周圍型肺癌的ct診斷2015

1、周圍型肺癌的CT診斷,山東省腫瘤醫(yī)院影像科 黃勇2015-11,背景,肺癌半數(shù)以上為周圍型肺癌周圍型肺癌一直是肺癌診斷中的難點(diǎn)CT技術(shù)的飛速發(fā)展使早期肺癌、原位癌和癌前病變的診斷成為現(xiàn)實(shí)95%以上的肺占位可以確診,掃描技術(shù)的重要性,好的圖像質(zhì)量是胸部影像學(xué)診斷的基礎(chǔ)CT參數(shù)應(yīng)調(diào)整到最佳：合適的窗寬和窗位，肺窗必須是肺算法（肺窗：W1600，C-600；縱隔窗：W400，C40）增強(qiáng)掃描：平掃+增強(qiáng)小于2mm病灶：小視野掃

2、描或重建（薄層1-2mm）多平面重組（MPR）,5mm,2mm,男性，52歲查體發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié),女性，42歲查體發(fā)現(xiàn)右肺占位,5mm,2mm,區(qū)分病灶與血管結(jié)構(gòu),男，63歲,5mm軟組織算法,1mm肺算法,申請(qǐng)單：查體發(fā)現(xiàn)左肺占位,詢問(wèn)病史：40天前曾發(fā)熱4-5天，體溫達(dá)40.5度，當(dāng)時(shí)咳黃痰，白細(xì)胞1.26萬(wàn),三維后處理：顯示病變的形態(tài),周圍型肺癌的CT征象,病灶的大小病灶的邊緣病灶的周圍征象病灶的密度病灶的增強(qiáng),病灶

3、的大小,病灶的直徑越大，惡性可能性越大（322例直徑2cm以上的病灶，85%為惡性）良性病灶多小于3cm，很少大于4cm 小于3cm的結(jié)節(jié)在30歲以前幾乎都是良性：20-29歲81個(gè)病灶，只有2例肺癌，大多數(shù)為結(jié)核球大于40歲，大于4cm的病灶，診斷肺癌極少錯(cuò)誤（排除炎性腫物）,,小于30歲，周圍型病灶，直徑小于3cm，基本可排除肺癌診斷（三三原則）。若無(wú)轉(zhuǎn)移性病灶，特異性接近100%,女性，28歲查體發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)腫物,結(jié)核球,男，

4、60歲右肺鱗癌,邊緣清晰的肺內(nèi)大腫塊，要首先考慮肺癌,病灶的邊緣征象,分葉征毛刺征,分葉征,是周圍型肺癌最常見的基本征象，呈花瓣?duì)睿Ｒ?guī)CT檢出率 30-50%，薄層CT96%病理基礎(chǔ)：肺癌向各方向生長(zhǎng)速度不同所致分葉征，尤其深分葉的診斷價(jià)值較大邊緣光整一般是良性病變的特點(diǎn)少數(shù)良性病變可出現(xiàn)分葉：錯(cuò)構(gòu)瘤最常見,,分葉征,,分葉狀結(jié)節(jié)，84%為惡性病變（301醫(yī)院）,,深分葉,伴有分葉的錯(cuò)構(gòu)瘤,女性，41歲查體發(fā)

5、現(xiàn),錯(cuò)構(gòu)瘤是最常見的可出現(xiàn)分葉的良性病變,,男性，45歲發(fā)熱2周，38度,炎性腫塊,毛刺,病理基礎(chǔ)：腫瘤侵襲性生長(zhǎng)所致CT：基底較粗、向外逐漸變細(xì)典型的肺癌毛刺為短細(xì)毛刺，呈日光放射狀；細(xì)長(zhǎng)毛刺亦較常見，胡須狀。腺癌常見,,毛刺是周圍型肺癌最重要的征象，其對(duì)肺癌的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%,毛刺,,,病灶的周圍征象,胸膜凹陷征支氣管截?cái)嗾餮芗?胸膜凹陷征,病理基礎(chǔ)：病灶內(nèi)纖維瘢痕收縮，并牽拉臟層胸膜內(nèi)陷所致肺癌發(fā)生率較高，尤

6、其小肺癌：93%（張志勇）主要見于腺癌其出現(xiàn)高度提示胸膜受侵（特異性40-85%）臟層胸膜：T2縱隔胸膜、膈?。篢3結(jié)核與胸膜之間的粘連帶可似胸膜凹陷征,胸膜凹陷征,,,,胸膜凹陷征,女性，60歲查體發(fā)現(xiàn)右肺占位手術(shù)病理為中低分化腺癌,支氣管截?cái)嗾?血管集束征,周圍的血管向病灶聚集，血管在病灶邊緣中斷或穿過(guò)病灶對(duì)肺癌診斷是否有特異性目前尚有爭(zhēng)議筆者的經(jīng)驗(yàn)：如果病灶將血管牽拉呈直線狀或弧形，則特異性極高,高分化腺癌大部

7、分呈原位腺癌,肺硬化性血管瘤,病灶的密度征象,空泡征支氣管充氣征磨玻璃密度鈣化壞死空洞,空泡征,病灶內(nèi)小泡狀含氣區(qū)，直徑小于5mm病理基礎(chǔ)：病灶內(nèi)未被腫瘤侵犯的含氣肺泡主要見于腺癌（20%-30%）部分炎性結(jié)節(jié)和結(jié)核球，內(nèi)部出現(xiàn)小的壞死灶，影像上可類似空泡征,蜂窩征只見于肺腺癌,,結(jié)核球,支氣管充氣征,呈細(xì)條狀，直徑約1mm左右的空氣密度影；或呈小泡狀的空氣密度影，見于連續(xù)層面病理上為正?；驍U(kuò)張的支氣管該征象肺癌常見

8、，主要見于腺癌（小于3cm：腺癌29%，鱗癌3%，小細(xì)胞癌0%）。,粘液性原位腺癌,肺炎性腫塊,支氣管充氣征是肺癌溫和生物學(xué)行為的體現(xiàn),左肺下葉浸潤(rùn)性腺癌,5mm,3mm,小于2cm肺結(jié)節(jié)支氣管充氣征高度提示病變?yōu)閻盒韵侔?5%，良性5%（各20例）,壞死,肺鱗癌,肺膿腫,上腹部不適，鋇餐透視發(fā)現(xiàn)肺占位，不發(fā)熱,白細(xì)胞1萬(wàn)3，中性粒增高,女，52歲聲嘶2月,1.5mm,1.5mm,5mm,咳嗽、痰中帶血10天，不發(fā)熱1周前白

9、細(xì)胞1萬(wàn)3,,男性，61歲中低分化鱗癌,女，69歲腺癌,肺結(jié)核,,痰中查到結(jié)核桿菌,,,,男性，70歲右肺癌放療后3年咳嗽痰血，不發(fā)熱,,中分化鱗癌，侵及臟層胸膜,男，48歲 發(fā)熱，39.2度,肺膿腫,空洞小結(jié),小病灶（小于2-3cm）出現(xiàn)空洞診斷肺癌應(yīng)慎重未經(jīng)治療的癌性空洞不與支氣管相通（0/135)空洞性病變?nèi)缗c引流支氣管相通，常為結(jié)核空洞性病變伴液平，如外緣清晰，高度提示肺癌診斷腺癌的空洞常伴線樣分隔,,空洞性病

10、灶，如發(fā)現(xiàn)引流支氣管與之相通，可排除肺癌診斷,鈣化,良性鈣化層狀、中心性鈣化、爆米花樣鈣化、彌漫性鈣化鈣化的體積占腫瘤體積的10%以上惡性鈣化（15.8%）泥沙樣鈣化（不定形鈣化）偏心性鈣化,良惡性鈣化的形態(tài),女性，56歲，右側(cè)乳腺癌,,結(jié)核球,骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移,軟骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移,局限性磨玻璃密度影（GGO）,指CT上肺局部密度略增高，病變內(nèi)可見血管及支氣管影，邊緣清晰者稱為GGN分為純GGO和混合性GGO邊緣清晰的GGO和混

11、合性GGO，高度提示病變?yōu)榉伟┖桶┣安∽冄葑儯杭僄GO 混合性GGO 完全實(shí)性結(jié)節(jié)掃描技術(shù)需采用1mm薄層CT,,,磨玻璃密度肺癌與炎癥的鑒別,,男，57歲咳嗽半月，不發(fā)熱,呈片狀而非球狀的磨玻璃密度影常為炎癥,GGN內(nèi)出現(xiàn)小葉間隔增厚，提示為炎癥,男性，30歲發(fā)熱1天，血相不高,肺癌,炎癥,邊緣清晰的純GGN出現(xiàn)空泡高度提示肺癌,女性，62歲查體發(fā)現(xiàn)肺占位,浸潤(rùn)性腺癌，浸潤(rùn)至胸膜下，未見侵犯臟層胸膜

12、,GGN或混合性GGN，胸膜凹陷征提示肺癌,男，65歲 ，查體發(fā)現(xiàn)5mm層厚,2013-11-22,2mm層厚,2014-2-7,2014-3-3,前段：浸潤(rùn)性腺癌，侵及臟層胸膜后段：原位腺癌,原位腺癌（粘液性BAC),5mm,2mm,2011/2015腺癌分類,2011年分類不再使用細(xì)支氣管肺泡癌和混合性腺癌的概念，改稱原位腺癌和微浸潤(rùn)腺癌原位腺癌：周圍型，腫瘤細(xì)胞沿肺泡間隔生長(zhǎng)，肺泡間隔完好，未侵犯基底膜，未累及淋巴管、血管、

13、胸膜（即無(wú)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)）將非典型腺瘤樣增生和原位腺癌歸類為浸潤(rùn)前病變目前各醫(yī)院對(duì)原位腺癌、微浸潤(rùn)及浸潤(rùn)性腺癌的標(biāo)準(zhǔn)有差異,非典型腺瘤樣增生（AAH）,腺癌的癌前病變病理上的典型表現(xiàn)小于5mm，但由于標(biāo)本固定和肺組織萎縮，影像上一般表現(xiàn)為＜6-7mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)典型為小于8mm的邊緣清晰的圓形GGO（9例0.3-1.0cm）可多發(fā)與原位腺癌的鑒別部分AAH密度較原位癌密度低不伴有小泡征小于8mm內(nèi)不見血管,男性，3

14、1歲查體發(fā)現(xiàn),非典型腺瘤樣增生,5mm,2mm,,,2008年,2011年,持續(xù)多年不變的AAH,1mm層厚,,,AAH,BAC,原位腺癌（AIS）,表現(xiàn)為邊緣清晰的純GGN，邊清，密度均勻，其內(nèi)偶見小泡征，長(zhǎng)徑小于3cm一般GGN內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性成分提示為微浸潤(rùn)腺癌或浸潤(rùn)性腺癌，病理為浸潤(rùn)性腺癌引起的纖維化10年生存率100%（浸潤(rùn)前病變）,5mm的AISCT上為7mm,5mm層厚,2mm層厚,男，70歲原位腺癌（BAC）,微

15、浸潤(rùn)腺癌（MIA）,長(zhǎng)徑≤3cm，腫瘤細(xì)胞以貼壁生長(zhǎng)為主，間質(zhì)浸潤(rùn)最大直徑≤5mm腫瘤不侵犯血管、淋巴管或胸膜，不出現(xiàn)腫瘤性壞死需手術(shù)切除，完整切除5年生存率100%典型的CT表現(xiàn)為≤3cm的混合性磨玻璃密度影，其內(nèi)實(shí)性成分≤5mm,微浸潤(rùn)腺癌,男性，53歲微浸潤(rùn)腺癌,浸潤(rùn)前病變與浸潤(rùn)性肺癌的鑒別,浸潤(rùn)前病變（AAH、AIS）可不手術(shù)，觀察即可，MIA和浸潤(rùn)性腺癌需手術(shù)切除混合性GGN實(shí)性成分＞5mm純GGN，長(zhǎng)徑＞ 1-1

16、.5cm純GGN，病變內(nèi)血管增粗、迂曲，出現(xiàn)支氣管充氣征（尤其支氣管擴(kuò)張）純GGN，病變出現(xiàn)邊緣毛刺、小泡征、胸膜凹陷征密度較高或不均勻的純GGN隨診過(guò)程中長(zhǎng)大的GGN（1年生長(zhǎng)＞2mm）,女性，74歲,5mm,,,,1.5mm實(shí)性成分6mm,女性，65歲,男性，74歲,男性，49歲,女性，55歲,以貼壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性腺癌胸膜凹陷征,浸潤(rùn)性腺癌和原位腺癌,,男，60歲,2014-9（6mm）,2015-6（9mm）,男性，

17、59歲左肺微浸潤(rùn)腺癌，7mm,2004年,2011年,伴肺泡癌成分的混合性腺癌,,磨玻璃密度癌與治療、預(yù)后的關(guān)系,純磨玻璃密度肺癌楔形切除即可，且無(wú)需化療純GGO，5年生存率為100%混合性GGO，實(shí)性成分直徑小于5mm者，5年生存率為100%實(shí)性成分5-15mm5年生存率為72%，大于15mm者為57%也有學(xué)者的資料顯示：磨玻璃密度影大于病灶的50%，5年生存率為100%小于15mm的純磨玻璃密度影隨診觀察是安全的，推薦隨

18、診時(shí)間首次3月，之后1年，一旦出現(xiàn)實(shí)性成分、毛刺或胸膜凹陷征，應(yīng)立即手術(shù),磨玻璃密度肺癌的處理和隨診,＜5mm的純GGN無(wú)需隨診或每3.5年隨診1次＞5mm， ＜1-1.5mm純GGN，3月后隨診。持續(xù)存在，每年隨診1次＞1-1.5mm純GGN，3月后隨診。持續(xù)存在，手術(shù)切除伴實(shí)性成分者，3月后隨診。持續(xù)存在，手術(shù)切除多發(fā)純GGN，應(yīng)采取較保守的方案多發(fā)純GGN,伴發(fā)主要病灶，應(yīng)首先處理主要病灶隨診過(guò)程中，病灶增大或出現(xiàn)實(shí)性

19、成分，應(yīng)手術(shù),磨玻璃密度肺癌的隨診,目前最權(quán)威的是2013年Fleischer學(xué)會(huì)非實(shí)性肺結(jié)節(jié)隨診指南小于5mm的純GGN不需隨診?439例純GGN，10%隨診過(guò)程中生長(zhǎng)，1%發(fā)展為微浸潤(rùn)或浸潤(rùn)性癌結(jié)論：＜5mm的純GGO，隨診時(shí)間應(yīng)為3.5年,腺癌伴雙肺多發(fā)不典型腺瘤樣增生,2mm,5mm,2mm,女性，43歲，查體左肺左肺占位,,肺癌還是結(jié)核？,肺結(jié)核,增強(qiáng)掃描,肺癌或多或少都有血供以CT值的凈增加值15-20HU為閾值，

20、鑒別良惡性的敏感性為98%，特異性為73%（Swensen）其最大價(jià)值在于鑒別肺癌和結(jié)核球,肺中分化腺癌,男，78歲查體發(fā)現(xiàn)右肺占位3天，不發(fā)熱,,,,,,,,,,,CEA大于100纖支鏡查到腺癌,肺癌葉間胸膜轉(zhuǎn)移CT診斷,,,葉間胸膜轉(zhuǎn)移屬M(fèi)1a期，提示病變?yōu)橥砥冢中g(shù)不能治愈葉間胸膜轉(zhuǎn)移（干性胸膜轉(zhuǎn)移）的生存期平均為38月，顯著長(zhǎng)于伴有胸腔積液的胸膜轉(zhuǎn)移（13月）。病理上均為腺癌（54/54）影像診斷極易漏診，一旦漏診可能