醫(yī)學肺癌的ct診斷

1、肺癌的CT診斷,復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科周正榮,肺癌的影像學評價,X-RAY（CHEST RADIOGRAPHY）斷層CTMRIDSAECT（SPECT&PET）US,,常規(guī)CT掃描技術,掃描范圍層厚與間隔增強掃描體位呼吸相窗寬與窗位,,CT檢查進展,動態(tài)增強薄層高分辨掃描模擬內(nèi)窺鏡三維重建容積掃描CTA &CTP,,正常CT解剖,肺窗位縱隔窗骨窗位,,肺葉劃分,肺葉劃分,

2、肺葉劃分,肺部基本病變,肺滲出肺實變肺纖維化鈣化肺不張肺氣腫空洞及空腔支氣管擴張結節(jié)和腫塊,,肺癌的影像學分類,大體病理可分為管內(nèi)型、管壁型、球型、巨塊型和彌漫型組織學可分為鱗狀細胞癌、腺癌、細支氣管肺泡癌和未分化癌（包括大細胞癌和小細胞癌）依腫瘤發(fā)生部位可分為中央型、周圍型及彌漫型影像學診斷常采用按部位分類法支氣管肺癌俗稱肺癌，按發(fā)病部位原發(fā)性肺癌可分為2型：中央型和周圍型中央型肺癌發(fā)生在主支氣管或葉支氣管，

3、即段支氣管以上周圍型肺癌它是指發(fā)生于肺段或肺段以下支氣管的癌,,臨床表現(xiàn),局部癥狀（咳嗽、咯血、胸痛、胸悶、氣急等）全身癥狀如發(fā)熱、消瘦、惡液質肺外表現(xiàn)如副癌綜合征等肺外侵犯和轉移的表現(xiàn),,CT在肺癌診斷中的價值,顯示隱匿性病灶術前分期、術后隨訪直接冠狀面掃描觀察氣管、支氣管等導向經(jīng)皮穿刺肺活檢制定放療計劃、篩選行縱隔鏡檢查的病例等,,中央型肺癌,指發(fā)生于段支氣管以上的肺癌其病理類型按發(fā)病率高低依次為鱗癌、小細胞未分化

4、癌、腺癌及大細胞癌,,中央型肺癌的Ｘ線平片表現(xiàn),① 早期可無任何異常征象② 癌腫逐步增長使支氣管形成狹窄，可出現(xiàn)肺局限性肺氣腫、阻塞性肺炎和肺不張。此為間接征象③ 肺門腫塊：為肺癌的直接征象。癌腫本身或轉移淋巴結都可形成肺門腫塊。肺門腫塊較小時，不張肺葉可掩蓋腫瘤本身。當肺門腫塊較大時，盡管不張肺葉體積縮小，緊貼肺門，但腫塊處不張肺緣仍凸出，此時不張肺葉胸膜呈曲線狀或“Ｓ”狀，是中央型肺癌的典型表現(xiàn)④ 肺癌晚期可出

5、現(xiàn)肺門和縱隔淋巴結腫大、胸水、肺內(nèi)轉移等,,中央型肺癌的支氣管體層攝影表現(xiàn),① 能有效地顯示支氣管腔狹窄和腔內(nèi)腫塊、支氣管壁外腫塊及腫大淋巴結② 管內(nèi)型腫瘤表現(xiàn)為向支氣管腔內(nèi)凸入的腫塊影，多為邊緣不規(guī)則的菜花狀③ 管壁型腫瘤表現(xiàn)為管壁局限性不規(guī)則增厚及管腔偏心或環(huán)形狹窄（表明管腔未完全閉塞）、支氣管腔閉塞呈漏斗狀，中心常偏于一側，或管腔突然截斷，斷端平直或呈杯口狀，并可見軟組織腫塊（管腔已完全閉塞）,,中央型肺癌的CT表

6、現(xiàn),直接征象 肺門腫塊 支氣管的改變間接征象——支氣管阻塞征象其他表現(xiàn)——肺門或縱隔淋巴結腫大、肺血管改變、胸腔積液、肺內(nèi)轉移等,,右上葉中央型肺鱗癌伴阻塞性肺炎,中間段支氣管鱗癌伴肺不張,中間段支氣管鱗癌伴阻塞性肺炎,中央型肺癌伴分葉,中央型肺癌伴黏液嵌塞征,中央型肺癌侵犯肺動脈,中央型肺鱗癌伴肺不張,中央型肺腺癌伴阻塞性肺炎,中央型小細胞肺癌伴肺不張及代償性肺氣腫,左上葉中央型肺鱗癌伴肺氣腫,左上葉中央型

7、肺腺癌,鑒別診斷,導致成人支氣管阻塞的最常見原因為中央型肺癌其他尚有支氣管內(nèi)膜結核、支氣管腺瘤等少見原因,,支氣管內(nèi)膜結核,支氣管內(nèi)膜結核病變范圍較廣，常受累多個支氣管，侵犯程度也較長支氣管狹窄和阻塞的的局部無腫塊，往往可見支氣管播散灶肺門和縱隔常無淋巴結腫大,,支氣管腺瘤,支氣管腺瘤主要發(fā)生于主支氣管和葉支氣管腺瘤主要向腔內(nèi)生長，表現(xiàn)為從一側向腔內(nèi)凸出的息肉狀影，且表面光滑而中央型肺癌表面多凹凸不平、支氣管壁增厚及管腔狹窄,

8、,周圍型肺癌的Ｘ線平片表現(xiàn),腫瘤形態(tài)：大多為圓形或橢圓形;分葉狀，主要是癌組織向周圍生長速度不均勻等所致，具診斷意義;多為1cm以上的大分葉，少數(shù)為0.5cm以下的小分葉腫瘤邊緣腫瘤邊界比較清楚，邊緣多不光整，可呈毛刷狀、臍凹征、毛糙狀或有放射冠；少數(shù)病灶邊緣可較光整腫塊的內(nèi)部結構：可見空泡征（多見于3cm以下的腫塊）、結節(jié)征和伴有壁結節(jié)之偏心空洞腫瘤密度：病灶較小時（直徑≦2cm ），密度淡而不均勻；直徑>3mm時，密度較

9、濃而均勻腫瘤鄰近的胸膜改變：可見胸膜凹陷征。如癌腫靠近肺葉間胸膜，貼于胸膜面的一側較扁平。當周圍型肺癌阻塞小支氣管，癌腫的胸膜方向肺組織可出現(xiàn)小節(jié)段性肺炎、肺不張等,,周圍型肺癌的CT表現(xiàn),瘤體內(nèi)部的CT表現(xiàn)（空泡征、充氣支氣管征、鈣化、強化、空洞）腫瘤-肺交界面的CT表現(xiàn)（毛刺征、分葉征）腫瘤鄰近結構的CT表現(xiàn)（胸膜改變、鄰近血管及支氣管改變）,,分葉征(lobulation),指腫塊的輪廓并非純粹的圓形或橢圓形，表面常呈凹凸不

10、平的多個弧形，形似多個結節(jié)融合而成通?？煞譃樯罘秩~和淺分葉，以分葉部分的弧度為標準：弦距與距長之比>2/5為深分葉病理基礎與腫瘤邊緣各部位腫瘤細胞分化程度不一、生長速度不同有關是肺的結締組織間隔，進入腫瘤的血管、支氣管分支、從腫瘤內(nèi)向外生長的血管和結締組織等可引起腫瘤生長受限，產(chǎn)生凹陷、分葉與次級肺小葉的限制作用有關深分葉征對周圍型肺癌有重要意義,,胸膜凹陷征(pleural indentation),基本條件是瘤體方

11、向上的纖維化收縮而胸膜沒有增厚粘連，瘤體內(nèi)纖維化是該征的根本動力，這其中主要是膠原纖維，不同組織類型的肺癌，因其纖維化程度不同而有不同程度的胸膜凹陷表現(xiàn)影響的外部因素主要是瘤體與胸壁胸膜的距離，距離太大難以形成該征表現(xiàn)為規(guī)則線條影自結節(jié)牽拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口狀，胸膜凹入處為液體，但連接于葉間裂時僅見葉間裂凹入而無液體積聚(胸膜反應的病理基礎包括炎性纖維化性反應或腫瘤性侵犯，導致胸膜增厚、粘連，盡管也有條狀連接影，但沒有胸膜

12、凹入),,毛刺征(spicula),瘤-肺界面清楚(即結節(jié)輪廓與含氣的肺實質對比分明，輪廓清晰可辨)，但不光滑，表現(xiàn)為自結節(jié)邊緣向周圍伸展的、放射狀的、無分支的、直而有力的細短線條影，近結節(jié)端略粗，典型者也稱放射冠部分結節(jié)可見周圍環(huán)繞的氣腫帶，暈輪狀，襯托出明顯的毛刺樣改變需要與充血征鑒別，后者表現(xiàn)為結節(jié)周邊向周圍伸展的、模糊的、軟而無力的略彎曲線條影，可有分支,,肺癌伴毛刺,肺癌伴毛刺及空泡征,肺癌伴毛刺,肺癌伴毛刺及空泡征,密度

13、(density),密度是用以評價肺結節(jié)內(nèi)部組織特性的重要參數(shù)之一。密度評價包括平掃密度和增強后密度變化TDC：增強前、增強后早期(30～40s)、延遲(約4～5min)密度測定的技術要求：①圖象重建采用標準算法；②使用區(qū)域值(ROI)，區(qū)域象素不少于最小值(一般為14個pixel)，或者盡可能包括整個結節(jié)但避免邊緣有部分容積效應的部分；③分區(qū)測定，對于不均勻的結節(jié)，應對不同密度區(qū)域分別測定和評價，避免互相影響，并應避開鈣化、壞死及

14、空洞等,,肺癌強化,CT動態(tài)增強,惡性腫瘤組強化值(平均40HU)明顯高于良性組(平均11HU)，以20HU為閾值可有效鑒別良惡性結節(jié)Swensen等：對356個結節(jié)(171個惡性)的研究結果是惡性強化值38.1HU，良性強化值10.0HU，以15HU為閾值，敏感性98％，特異性58％，準確性77％，≤15HU診斷良性可靠性高結節(jié)分為三類，提出強化值≤20HU高度提示良性，20～60HU提示惡性，>60HU以炎性結節(jié)可能性增加

15、增強的方式上，早期瘤灶強化多不均勻，晚期多趨均勻Yamashita等將強化形式分為4型，認為趨中央的強化包括均勻強化提示肺癌診斷，而趨周邊的強化或包膜樣強化則提示良性病變,,結節(jié)征(nodule sign)與空泡征(vocule sign),前者指病灶內(nèi)呈多個圓形結節(jié)樣，即由多個結節(jié)組成，見于早期肺癌，其病理基礎是肺癌的多灶性起源，尚未融合后者指病灶內(nèi)1-2mm(或<5mm)的點狀透亮影，單個或多個，也主要見于早期肺癌，其病

16、理基礎主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結構支架如肺泡、擴展扭曲的未閉細支氣管等，部分是腫瘤壞死腔、含粘液的腺腔結構兩個征像常共存，提示早期肺癌的診斷,,左上肺鱗癌,空洞征(cavitation),指病灶內(nèi)較大而無管狀形態(tài)的透亮影，病理上指結節(jié)內(nèi)有壞死液化并排出所致影像上定義為大于相應支氣管徑2倍、且與上下層面支氣管不連續(xù)的灶內(nèi)透亮影，或大于5mm的圓形或類圓形空氣樣低密度影，有多種形態(tài)，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或

17、不規(guī)則、有無壁結節(jié)等腫瘤空洞多為中央性厚壁空洞，壁不規(guī)則，可有壁結節(jié)壁厚度≤4mm傾向于良性，≥15mm傾向于惡性,,肺癌伴偏心空洞,支氣管征(bronchus sign),上下層連續(xù)、長條或分支狀、與支氣管相關或血管伴行的小透亮影，定義為支氣管充氣征(air bronchogram, AB征) 良性病變中的支氣管結構完整、沒有破壞，其內(nèi)壁光滑，因而管腔多為正常形態(tài)惡性病變中的支氣管一方面受到侵犯，導致管腔狹窄、截斷、內(nèi)壁不光、

18、管壁增厚僵硬等；另一方面，腫瘤常有粘稠分泌物，可導致支氣管擴張，遠端粗于近端，這種支氣管擴張雖也可見于良性病變，但少見支氣管的外壓性改變則無定性意義,,肺泡細胞癌伴充氣支氣管征,肺泡細胞癌,鈣化,發(fā)生率低，表現(xiàn)為細沙礫狀、小結節(jié)狀，偶有大塊。分布彌漫或偏于一側。鈣化的分布、形態(tài)、及含量也很重要Mahoney等分析395例發(fā)現(xiàn)：稠密、中心、層狀、爆米花樣及散在的鈣化多為良性，而點狀、網(wǎng)狀、不定形的鈣化多為惡性病理基礎是營養(yǎng)不良性鈣化

19、，因腫瘤血液供應障礙，瘤細胞變性、壞死、局部酸堿度改變、鈣質沉積；腫瘤包裹以前就有的鈣化，如發(fā)生于先前存在的肉芽腫鈣化；原發(fā)性腫瘤鈣化，主要見于粘液腺癌,,多中心肺癌伴鈣化,血管集中征,指腫瘤結節(jié)與肺內(nèi)血管之間的密切關系，CT上將一支或幾支血管達到瘤體內(nèi)或穿過瘤體、肺血管被牽拉向腫瘤移位、血管達到瘤體邊緣截止等歸于血管集中征從影像認識上尚未明確該血管是何種血管，也有作者稱為支氣管血管集中征，按此含義應指肺動脈分支黃佐良等認為該征形成

20、主要是“支氣管動脈和其它動脈”，病理對照可發(fā)現(xiàn)出入腫瘤的動脈和靜脈，但也未區(qū)分何種動、靜脈一般認為該征的出現(xiàn)有助于周圍型肺癌的診斷,,肺癌近肺門側肺血管伸入切跡內(nèi),不同組織類型肺癌的CT表現(xiàn),鱗癌（中央型、空洞、較大、胸膜侵犯）腺癌（周圍型）大細胞癌小細胞癌肺上溝癌,,肺上溝癌,多中心肺癌,肺癌肺門淋巴結腫大,肺癌淋巴管播散,右上肺腺癌伴局限性氣腫及毛刺,左下肺鱗癌伴毛刺,肺癌的TNM分期,T：原發(fā)腫瘤大小及其對周圍結構的侵犯

21、情況 TX、T0、TIS&T1 ~ T4N：有無區(qū)域性淋巴結轉移 N0 ~ N3M：遠處轉移 M0：無M M1：肝、腎上腺、骨骼、腦、胸膜及對 側肺等部位的轉移,,肺癌腎上腺轉移,肺其他原發(fā)性惡性腫瘤,肉瘤支氣管腺瘤肺淋巴瘤,,肉瘤,極少見，主要為纖維肉瘤、平滑肌肉瘤病灶特點是體積大

22、、邊緣光，可有分葉、壞死、鈣化等，增強掃描見病灶輕中度不均勻強化肉瘤影像特異性差，多經(jīng)排除法診斷,,支氣管腺瘤,支氣管腺瘤發(fā)生于支氣管粘膜腺體的上皮細胞，是肺部最常見的良性腫瘤腺瘤在病理上可以分為兩種類型：類癌型、唾液腺型，以前者多見唾液腺型又可以分為圓柱瘤、黏液表皮樣腺瘤和多形性腺瘤約3/4的支氣管腺瘤發(fā)生于大支氣管（中央型），支氣管鏡檢查可以看到腫瘤。中央型腺瘤常向支氣管腔內(nèi)生長呈息肉樣，引起支氣管腔的狹窄、阻塞，產(chǎn)生阻塞性

23、肺炎、肺不張、肺氣腫等表現(xiàn)腺瘤生長緩慢，病程長，可發(fā)生惡變,,肺淋巴瘤,影像表現(xiàn)多樣，繼發(fā)性肺淋巴瘤首先表現(xiàn)為肺門部及縱隔內(nèi)淋巴結腫大，而后病變向肺內(nèi)浸潤，病灶多為兩側多發(fā)，腫大的淋巴結可互相融合呈巨大腫塊，兩側肺門淋巴結腫大改變常不對稱，氣管或支氣管常受壓、彎曲或變形，但多不狹窄，較小的支氣管因無軟骨環(huán)結構易受壓并發(fā)肺不張肺紋理多表現(xiàn)為增強，隨著病變侵犯肺實質，多表現(xiàn)為單個或多發(fā)片裝浸潤病灶或結節(jié)狀腫塊影，形態(tài)多樣，部分可侵犯胸膜

24、引起胸腔積液原發(fā)肺淋巴瘤早期表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀浸潤性實變病灶或小結節(jié)型塊狀病灶，一般無肺門、縱隔淋巴結腫大，后期病灶擴大，可表現(xiàn)為大片或呈段、葉分布的肺實變或肺內(nèi)占位病灶。病灶內(nèi)支氣管多通暢,,肺平滑肌瘤,原發(fā)性肺平滑肌肉瘤,原發(fā)性肺平滑肌肉瘤,肺周圍型類癌,肺繼發(fā)性淋巴瘤,肺原發(fā)性淋巴瘤,肺繼發(fā)性淋巴瘤,肺轉移性腫瘤,,血行轉移淋巴轉移氣管或支氣管內(nèi)轉移直接浸潤或蔓延,肝癌肺轉移,胃癌肺轉移,肺癌的轉移,淋巴轉移血行轉移直接侵