地方病的預(yù)防與控制

1、地方病的預(yù)防與控制,地方病學(xué)定義,地方病的概念呈地方性發(fā)病特點(diǎn)的一類疾病。 地方病學(xué)的概念地方病學(xué)是研究呈地方性發(fā)病特點(diǎn)疾病的病因及影響因素，發(fā)病機(jī)制和流行規(guī)律以及探索有效防治措施的一門學(xué)科，它最終任務(wù)就是控制地方病。,,地方病的特點(diǎn)地方性多發(fā)性穩(wěn)定性危害性,地方病分類,地方病致病原因 地球化學(xué)性疾病自然疫源性疾病地方性寄生蟲病與特定生產(chǎn)生活方式有關(guān)原因未明,我國主要的地方病,納入重點(diǎn)防治的地方病：

2、 碘缺乏病 地方性氟中毒 地方性砷中毒 克山病 大骨節(jié)病 鼠疫 布魯氏桿菌病 血吸蟲病　　　31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市都不同程度地存在地方病的流行，受威脅人口超過5億，各類病人數(shù)千萬 。,第一節(jié) 概 述,地方病流行特征,地域分布 相對(duì)穩(wěn)定方性發(fā)生往往呈“灶狀”分布，也有連成“片狀”或“帶狀”的區(qū)域。,,地方病發(fā)生及流行與病區(qū)自然地理

3、環(huán)境關(guān)系極為密切自然疫源性地方病和寄生蟲地方病亦有類似的“灶狀”分布現(xiàn)象，還具有地域遷移特點(diǎn)。,人群分布 農(nóng)業(yè)人口多發(fā)性別差異多發(fā)生于貧困人口家庭聚集性欺侮外來戶,時(shí)間分布 季節(jié)多發(fā)與氣候關(guān)系明顯年度多發(fā),中國地方病防治策略,政府領(lǐng)導(dǎo)，部門配合，群眾參與預(yù)防為主，因時(shí)因地制宜重視健康教育西部為我國地方病防治重點(diǎn)全國飲水型地氟病防治任務(wù)重建立可持續(xù)性消除機(jī)制，保留機(jī)構(gòu)，穩(wěn)定隊(duì)伍，保證經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)合作，不斷創(chuàng)新,碘

4、 缺 乏 病 防 治,碘的化學(xué)性質(zhì)及其在自然界的分布,碘在自然界分布廣泛，巖石、土壤、水、動(dòng)植物和空氣中都含有微量碘。但除海水外，碘在自然界的分布極不平衡。碘的化合物大都溶于水而隨水的流動(dòng)而轉(zhuǎn)移。降水的沖刷和淋濾作用帶走土壤中的碘，流進(jìn)江、河、湖，最終匯入大海。海水含碘最為豐富和穩(wěn)定，碘濃度為50－60 μg／L，有“碘庫’’之稱。飲用水(河水或井水)在一定程度上反映了土壤的碘含量，因此常作為外環(huán)境碘含量的主要指標(biāo)。從流行病學(xué)上看，水

5、碘低于10μg／L則可能會(huì)有碘缺乏病的發(fā)生。,碘在自然界的循環(huán),碘在生物界的循環(huán)經(jīng)歷了三個(gè)過程： 植物從土壤和水?dāng)z取碘，故植物 >外環(huán)境； 動(dòng)物體>植物； 人再進(jìn)食動(dòng)物和植物。 食物碘含量的高低一般遵循以下原則：海產(chǎn)品>食物；動(dòng)物性食物>植物性食物；蛋、奶>動(dòng)物性食物。,碘的吸收 人體碘的來源：80－90％來自食物，10－20％來自飲水，不足5％來自空氣。消化道、皮膚、呼

6、吸道、粘膜均可吸收碘，進(jìn)入消化道的碘幾乎在2－3小時(shí)內(nèi)吸收完畢。食物碘有兩種：無機(jī)碘和有機(jī)碘。無機(jī)碘(碘化物)在胃和小腸幾乎100％被吸收。有機(jī)碘在消化道被消化、脫碘后，以無機(jī)碘形式被吸收；與氨基酸結(jié)合的碘可直接被吸收。胃腸道內(nèi)的鈣、氟、鎂阻礙碘的吸收，在碘缺乏時(shí)尤為顯著。人體蛋白質(zhì)與熱量不足時(shí)，會(huì)妨礙胃腸內(nèi)碘的吸收。,碘的利用 碘主要為甲狀腺所攝取，甲狀腺利用碘和酪氨酸合成甲狀腺激素，它包括T3(三碘甲腺原氨酸)和T4(四碘

7、甲腺原氨酸)。,碘的排泄 在碘供應(yīng)穩(wěn)定和充足的條件下，人體排出的碘幾乎等于攝入的碘。 腎臟 80％以上。 糞（有機(jī)碘） 10％左右。,環(huán)境碘水平與疾病的流行病學(xué)兒童尿碘低于100μg／L即提示碘攝入不足一個(gè)地區(qū)的水碘低于10μg／L，則可能會(huì)有甲狀腺腫發(fā)生，兒童尿碘低于50μg／L則肯定會(huì)出現(xiàn)地甲腫(地方性甲狀腺腫)。尿碘低于20μg／L，地克病(地方性克汀病)。當(dāng)水碘大于300μg／L，兒童尿碘水平大于80

8、0μg／L，則會(huì)造成高碘性甲狀腺腫流行。,碘缺乏病（Iodine deficiency disorders，IDD）是由于自然環(huán)境碘缺乏造成機(jī)體碘營養(yǎng)不良所表現(xiàn)的一組疾病的總稱。　包括 地方性甲狀腺腫（簡稱地甲腫） 地方性克汀病（地克?。?地方性亞臨床克汀病（亞克?。?由于碘缺乏引起的胎兒流產(chǎn)、早 產(chǎn)、 死產(chǎn)、先畸形等,,危害--胎兒期主要包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、先天性畸形、克

9、汀病及亞臨床克汀病。,,危害--新生兒先天性甲狀腺機(jī)能低下癥（簡稱先甲低）檢出率的升高。,,危害—嬰幼兒克汀病及亞臨床克汀病。,,危害—兒童可影響智力發(fā)育、身體發(fā)育，造成運(yùn)動(dòng)、視覺、聽覺障礙，突出的表現(xiàn)是甲狀腺腫大。,,危害—成人甲狀腺腫。,表1 碘缺乏病的疾病譜帶,IDD 流 行 與 分 布,,地區(qū)分布,IDD是世界上分布最廣、受威脅人口最多的一種疾病 流行較重 亞洲的喜馬拉雅山區(qū) 歐洲

10、的阿爾卑斯和比里牛斯山區(qū) 南美的安第斯山區(qū) 非洲的剛果河流域 大洋洲的巴布亞新幾內(nèi)亞 北美洲的五大湖盆地 全球共有22億人口（占全世界人口的38%）生活在缺碘地區(qū) 我國是世界上IDD分布廣泛、病情嚴(yán)重的國家之一,主要流行 特征是山區(qū)多于平原，內(nèi)陸多于沿海，鄉(xiāng)村多于城市,地區(qū)分布病區(qū)分布與地理位置和地形、地貌關(guān)系密切 山區(qū)、半山區(qū)、丘陵、河谷地帶嚴(yán)重,人群分布 碘缺乏病的高危人

11、群是0-2歲嬰幼兒、兒童和孕婦及哺乳期婦女。流行地區(qū)的人群任何年齡均可發(fā)病5歲以下兒童發(fā)病較少，一般在青春發(fā)育期開始發(fā)病，隨著年齡 患病率增高 ，40歲以后逐漸愈是病情嚴(yán)重的地區(qū)，甲狀腺腫發(fā)病的年齡愈早10歲以前男女患病率無顯著差異成人患病率女性>男性,但重病區(qū)患病率性別差異小,,,我國碘缺乏病防治現(xiàn)狀,防治歷史,我國自1954年起部分省開始手工加工碘鹽，1965年以后逐步開始擴(kuò)大機(jī)械化加碘，1994年開始實(shí)行全民食鹽

12、加碘，1995年全國基本普及了加碘鹽。2000年中國已基本實(shí)現(xiàn)消除碘缺乏病階段目標(biāo)。2007年9月經(jīng)國家評(píng)估組考核驗(yàn)收，西藏、青海、新疆、海南4省尚未達(dá)到基本消除碘缺乏病階段目標(biāo)。,2000年中國已基本實(shí)現(xiàn)消除碘缺乏病階段目標(biāo) 按照省份劃分：17個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了消除碘缺乏病階段目標(biāo)；7個(gè)省份基本實(shí)現(xiàn)了消除碘缺乏病階段目標(biāo)；7個(gè)省份尚未實(shí)現(xiàn)消除碘缺乏病階段目標(biāo)。,,,2007年中國按照省份劃分：23個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了消除碘缺乏病階段目

13、標(biāo)；4個(gè)省份基本實(shí)現(xiàn)了消除碘缺乏病階段目標(biāo)；4個(gè)省份尚未實(shí)現(xiàn)消除碘缺乏病階段目標(biāo)。,1、消除碘缺乏病階段目標(biāo)考評(píng)結(jié)果,浙江省有IDD病區(qū)1245個(gè)，分布在除嘉興、舟山地區(qū)以外的 9個(gè)地(市)的52個(gè)縣(市、區(qū))中;有地方性甲狀腺腫病人83萬，病區(qū)總?cè)丝跀?shù)為1214 萬人, 甲狀腺腫患病率為8.10％，7-14歲兒童甲狀腺腫大率為32.6％，地方性克汀病人 134人。,IDD在浙江,1984年IDD普查結(jié)果,,表2 浙江省1995

14、-2006年8-10歲兒童甲狀腺腫大率監(jiān)測(cè)結(jié)果,表 3 以學(xué)齡兒童尿碘中位數(shù)評(píng)價(jià)人體碘營養(yǎng)水平的流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn),表4 浙江省2008年IDD重點(diǎn)縣監(jiān)測(cè)結(jié)果,秦根林,朱文明,周金水,等.浙江省2008年碘缺乏病重點(diǎn)縣監(jiān)測(cè)結(jié)果分析. 浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,2l(7)19-21,,預(yù)防策略與措施,預(yù)防策略 “全民食鹽加碘”——最根本措施 預(yù)防措施 碘茶 碘油 碘化飲水 碘化食品和調(diào)味品,碘鹽的安全性和補(bǔ)碘原則,原

15、則：長期性 日常性 生活化,關(guān)于食鹽加碘,食鹽加碘（unversal salt Iodization,USI ）,1993年國務(wù)院主持召開 “消除碘缺乏病動(dòng)員大會(huì)”，通過了國家防治碘缺乏病綱要，決定推廣全民食鹽加碘消除碘缺乏的防治策略。 1994年國家正式頒布《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理?xiàng)l例》，食鹽加碘作為一項(xiàng)國策固定下來。到1995年除西藏外，在全國實(shí)施了食用碘鹽。,全民食鹽加碘(USI)：是指人和牲畜的食物級(jí)(食鹽

16、和食品加工用鹽)鹽都要加碘?！拔覈氖雏}加碘管理?xiàng)l例”----兩部分人群不食用碘鹽，高碘病區(qū)(高碘甲狀腺腫流行區(qū))或高碘地區(qū)；臨床醫(yī)生認(rèn)為某些不宜食用碘鹽的病人(如某些甲狀腺疾病患者)。 《 食用鹽（GB-5461-2000）》規(guī)定：碘含量（以Ⅰ計(jì)）20-50mg /kg。,我國2008年監(jiān)測(cè)表明，全國還有344個(gè)縣的居民合格碘鹽食用率低于90%，距國務(wù)院要求到2010年全國95％以上的縣（市）實(shí)現(xiàn)消除碘缺乏病目標(biāo)還有較大差距。,

17、我國碘鹽的合格率,美國 碘缺乏病與碘鹽,近二三十年,美國人鹽消耗量下降，加工食品中一般不使用加碘鹽；美國人群尿碘中間值從320下降到了200以下；美國人群的碘缺乏病發(fā)生率從3%上升到了12%；孕婦碘缺乏病發(fā)病率從 1%上升到了7%。,IDD消除了 食鹽還要加碘嗎？,“科學(xué)補(bǔ)碘”“因地制宜”“分類指導(dǎo)”,,浙江實(shí)行碘鹽新標(biāo)準(zhǔn) 碘含量降至每公斤25毫克，5月起上市,省疾控中心過去兩年對(duì)18956人進(jìn)行的B超檢查

18、，浙江省居民甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率已經(jīng)達(dá)到了21.78%。也就是說，每5個(gè)人至少就有一個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)。雖然無法將甲狀腺結(jié)節(jié)的原因歸結(jié)于碘攝入過量，但碘過?？隙ㄊ遣缓玫模隙〞?huì)對(duì)身體健康產(chǎn)生影響。為指導(dǎo)公眾合理補(bǔ)碘，根據(jù)衛(wèi)生部等8部委統(tǒng)一部署，浙江省出臺(tái)食鹽加碘新標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)低了食用鹽的含碘量。,據(jù)省疾控中心的調(diào)查，溫州尿碘水平最高，是202.86微克/升，高于世界衛(wèi)生組織推薦的適宜量。嘉興、臺(tái)州、麗水等地次之，杭州、湖州等地水平較低，舟山市最

19、低，只有112.63微克/升，處于缺碘的邊緣。因此，杭州、湖州尤其是舟山居民應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持服用碘鹽，溫州、嘉興、臺(tái)州、麗水等可以適當(dāng)減少碘的攝入量。,沿海居民海鮮比較多，不缺碘？？,2009年，衛(wèi)生部在福建、上海、浙江、遼寧等4?。ㄊ校╅_展的沿海地區(qū)居民膳食碘攝入量調(diào)查結(jié)果顯示，沿海地區(qū)膳食中的碘84.2%來自于加碘食鹽，來自于各類食物的碘僅占13.1%（其中海帶、紫菜和海魚共占2.1%），來自于飲用水的碘占2.7%。如果食用無碘鹽，97

20、%以上的居民碘攝入量低于推薦攝入量。因此，沿海地區(qū)的居民也需要普及加碘食鹽。,新標(biāo)準(zhǔn)碘鹽全面推行之后，鹽業(yè)部門已經(jīng)將無碘鹽的銷售網(wǎng)點(diǎn)增加到了1425家，基本做到每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有一個(gè)銷售網(wǎng)點(diǎn)，方便因病不宜食用碘鹽等特需人群購買。甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺疾病等甲狀腺疾病患者中的少數(shù)人，因治療需要遵醫(yī)囑可不食用或少食用碘鹽。生活在高碘地區(qū)的居民，他們每天從食物和飲用水中已經(jīng)得到了較高劑量的碘，這部分人群也不宜食用碘鹽。,新婚育

21、齡婦女、孕婦、哺乳期婦女、缺碘可能會(huì)引起胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、先天畸形、先天聾啞等，建議孕婦在孕期堅(jiān)持食用碘鹽（可使用孕婦專用碘鹽）外，還應(yīng)攝食一些含碘高的食品，如海帶、紫菜、鮮帶魚、蚶干、干貝、淡菜、海參、海蜇等海產(chǎn)品。同時(shí)，為避免引起癡呆等智力發(fā)育不良問題，嬰幼兒和兒童也要堅(jiān)持食用加碘鹽。,IDD 監(jiān)測(cè)掌握流行強(qiáng)度、流行趨勢(shì)評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果為制定新的防治策略與措施提供依據(jù) 現(xiàn)況調(diào)查碘鹽調(diào)查 病情調(diào)查,碘鹽調(diào)查 以縣

22、為單位進(jìn)行 合格碘鹽的碘含量標(biāo)準(zhǔn): 25 ± 18mg/kg,病情調(diào)查(1)調(diào)查人群 我國每隔2～3年對(duì)8～10歲學(xué)校兒童的甲狀腺腫大率進(jìn)行調(diào)查 (2)調(diào)查方法 省按病情程度分兩層， 每層按PPS方法抽取30個(gè)縣， 單純隨機(jī)抽樣法從每個(gè)縣（或市、區(qū)）中抽取 一所小學(xué) 隨機(jī)抽查40名8～10歲學(xué)生的甲狀腺大小(3)調(diào)查指標(biāo) 碘

23、鹽覆蓋率 合格碘鹽食用率 學(xué)齡兒童尿碘水平 8～10歲學(xué)齡兒童甲狀腺腫大率,判定標(biāo)準(zhǔn)如下B超法甲狀腺腫大判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)GB16398-1996標(biāo)準(zhǔn)，8歲兒童甲狀腺容積>4.5ml，9歲兒童甲狀腺容積>5.0ml，10歲兒童甲狀腺容積>6.0ml人群缺碘的判定標(biāo)準(zhǔn) 尿碘中位數(shù)20%外環(huán)境缺碘的判定標(biāo)準(zhǔn) 飲水中碘含量<10?g/L,,常用的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)為,地

24、方性氟中毒的防治,Endemic Fluorosis in Kweichow,China作 者：Lyth O來源：The Lancet年卷期：1946(01),1946年，英國一位傳教士在國際著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》上發(fā)表了一篇題為《中國貴州的地方性氟中毒》的文章，報(bào)告了貴州省威寧縣石門坎4例氟骨癥患者尸骨的病理資料和134名兒童氟斑牙的資料。近幾十年來，這個(gè)災(zāi)難仍就無聲無息地繼續(xù)著。,,氟中毒的時(shí)空分布特征 全球五大洲的50多

25、個(gè)國家都有發(fā)生，亞洲病情最嚴(yán)重。 除上海市外，我國各省區(qū)均有發(fā)生和流行。根據(jù)1992和2005年的統(tǒng)計(jì)資料，我國地氟病流行的范圍和病情沒有明顯變化。,中國地方性氟中毒分布示意圖,輕度氟斑牙,重度氟斑牙,中度氟斑牙,氟骨癥,根據(jù)人體攝氟來源的不同可分為以下三種類型：飲水型氟中毒、燃煤型氟中毒和磚茶型氟中毒。,飲水型氟中毒病區(qū)特點(diǎn)：分布廣、危害重，病區(qū)主要在北方1.淺層地下水病區(qū)，2.深層地下水病區(qū)，3.泉水和地?zé)崴^(qū)，4.

26、富氟巖礦高氟水病區(qū),,燃煤型氟中毒病區(qū) 特點(diǎn)：燃煤方式落后、高氟（1000mg/kg以上）劣質(zhì)煤、高寒山區(qū)、烤火期長、觀念落后。 病區(qū)多分布于長江兩岸及以南的邊遠(yuǎn)山區(qū)。重病區(qū)集中在云南、貴州、四川省交界的山區(qū)。,磚茶型氟中毒病區(qū) 1980年代后在西部少數(shù)民族地區(qū)發(fā)現(xiàn)的一種新的氟中毒類型。 病區(qū)主要在我國中西部少數(shù)民族聚居區(qū)，如四川西北部、內(nèi)蒙古等。,,地方性氟中毒的防治,預(yù)防和控制本病的主要有效措施就是控制氟源、減少

27、機(jī)體對(duì)氟的吸收、促進(jìn)氟的排泄。同時(shí)，在病區(qū)開展健康教育，提高病區(qū)居民的自我防病意識(shí)，主動(dòng)配合防治工作，將使防治成果得到鞏固。,飲水型氟中毒,改換低氟水源的形式有：建低氟深水井，引江、河、湖泊等低氟地表水，蓄水（窖水），利用高氟和低氟混合水源等。 飲水除氟是通過物理、化學(xué)作用將飲水中過量的氟除去，使其降低到飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的范圍。飲用水除氟方法主要采用混凝沉淀法（常用的混凝劑有硫酸鋁、氯化鋁等）、濾層吸附法、電滲析法、電凝集法等。,燃煤

28、型氟中毒,改良爐灶、使用降氟爐灶是預(yù)防燃煤污染型氟中毒的主要有效措施。防治實(shí)踐已經(jīng)證明，降氟爐灶可有效地將含氟煙塵排至室外，避免室內(nèi)空氣、糧食及其他食物的氟污染。加大對(duì)病區(qū)居民健康教育的力度，使廣大群眾充分認(rèn)識(shí)到地方性氟中毒對(duì)人體健康危害的嚴(yán)重性及防治方法，改變落后的燃煤方式和生活習(xí)慣，把防治氟中毒變?yōu)椴^(qū)人們的自覺行動(dòng)，提高自我防病意識(shí)。,磚茶型氟中毒,制定磚茶含氟量標(biāo)準(zhǔn)：目前我國茶葉衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)中尚無含氟量指標(biāo)，因此，急需制定出磚茶含