地方病管理程序及隨訪技巧

1、地方病管理程序及隨訪技巧,一、概 述,地方病是指在一定地區(qū)內(nèi)發(fā)生的生物地球化學(xué)性疾病、自然疫源性疾病和與不利于人們健康的生產(chǎn)生活方式密切相關(guān)疾病的總稱。全國(guó)大部分省、自治區(qū)、直轄市都不同程度地存在有鼠疫、碘缺乏病、地方性氟中毒、地方性砷中毒、大骨節(jié)病、克山病、布氏桿菌病等。重病區(qū)大多集中在西部偏遠(yuǎn)、貧困地區(qū)。地方病嚴(yán)重危害人體健康、制約病區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步。,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢病管理以預(yù)防為主的特點(diǎn)可以有效預(yù)防和控制地方病的流行。

2、根據(jù)地方病的流行特點(diǎn)與防治現(xiàn)狀，我省把地方病的防治任務(wù)逐步下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。地方病防治原則：政府領(lǐng)導(dǎo)、齊抓共管，預(yù)防為主、科學(xué)防治，突出重點(diǎn)、因地制宜，統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實(shí)施。,二、社區(qū)機(jī)構(gòu)在地方病防治中 承擔(dān)的任務(wù),1、配合疾病控制部門，做流行病調(diào)查。2、查找和發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，提出相關(guān)意見(jiàn)和建議，會(huì)同上級(jí)有關(guān)部門，協(xié)同解決引起地方病的危險(xiǎn)因素。3、社區(qū)醫(yī)生篩檢和管理地方病病人。4、對(duì)居民進(jìn)行科學(xué)健教，預(yù)防地方病

3、發(fā)生。5、參加地方病防治的培訓(xùn)活動(dòng)，為居民提供適宜的預(yù)防指導(dǎo)。,三、什么是隨訪？,隨訪是為促進(jìn)和維護(hù)個(gè)體與家庭的健康，對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行有目的的交往活動(dòng)。目的：居民的健康。它是社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要的服務(wù)形式之一 。是全科醫(yī)師主動(dòng)實(shí)現(xiàn)對(duì)居民健康管理的重要方法，也是實(shí)現(xiàn) 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中防治地方病的重要手段。,四、隨訪產(chǎn)生的理論基礎(chǔ)：,1、新的醫(yī)學(xué)模式（生理—心理—社會(huì)）2、中醫(yī)治未病理論。 通過(guò)采用祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的

4、理論、技術(shù)、方法和手段，對(duì)人的健康狀況及影響健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測(cè)、評(píng)估、有效干預(yù)與連續(xù)跟蹤服務(wù)的醫(yī)學(xué)行為及過(guò)程。,五、隨訪在地方病防治中的意義,1、了解真實(shí)客觀的背景資料 通過(guò)建立社區(qū)健康檔案，在完整的背景下評(píng)價(jià)本社區(qū)的地理位置、土壤性質(zhì)、氣候特點(diǎn)、環(huán)境衛(wèi)生、飲水安全、飲食習(xí)慣等，分析產(chǎn)生地方病的各種危險(xiǎn)因素和發(fā)生的原因，同時(shí)配合疾控部門，做出正確的診斷或判斷，最終有效的解決問(wèn)題，整體提高居民健康水平。,五、隨訪

5、在地方病防治中的意義,2、對(duì)個(gè)人的現(xiàn)患健康問(wèn)題進(jìn)行觀察，評(píng)估個(gè)人健康情況，制定有針對(duì)性的健康管理計(jì)劃。同時(shí)動(dòng)員家庭內(nèi)外資源，幫助患病成員康復(fù)。3、針對(duì)地方病病區(qū)人群，制定相應(yīng)的健康教育計(jì)劃，全方位開(kāi)展健康教育活動(dòng)。,五、隨訪在地方病防治中的意義,4、滿足重癥患者及其家庭的醫(yī)療需求。5、深刻了解家庭，與家庭建立和諧醫(yī)患關(guān)系，盡量在家庭中解決健康問(wèn)題。6、發(fā)現(xiàn)突發(fā)事件并及時(shí)上報(bào)。,六、隨訪的目的1,1、對(duì)早期地方病病人進(jìn)行繼續(xù)治療，觀

6、察病情變化，并且對(duì)前期管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。2、為居民及患者提供健康教育知識(shí)。3、評(píng)價(jià)個(gè)人健康狀況、健康觀及就醫(yī)觀。4、協(xié)助疾控部門、個(gè)人及家庭發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，解決有礙健康的問(wèn)題。5、告知治療及各種檢驗(yàn)結(jié)果。,六、隨訪的目的2,6、加強(qiáng)家庭功能的發(fā)揮，促進(jìn)家庭成員之間的人際關(guān)系。促進(jìn)有效的支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)家庭充分利用資源維護(hù)家庭成員的健康。7、促使家庭及成員正常生長(zhǎng)和發(fā)展，督促居民在各生命周期內(nèi)進(jìn)行適宜的預(yù)防保健活動(dòng)。8、促進(jìn)人居環(huán)

7、境的健康、預(yù)防地方病發(fā)生。,六、隨訪的目的3,9、對(duì)急性、重型病人及傳染病人進(jìn)行評(píng)價(jià)與處理：如突發(fā)中毒、突發(fā)傳染病、原有病情突然加重、需要院前急救或轉(zhuǎn)診、隔離等。及時(shí)上報(bào)突發(fā)公共衛(wèi)生事件。10、繼續(xù)完善健康檔案、查找地方病患者。,七、隨訪的分類,根據(jù)隨訪目的；1、預(yù)防性隨訪：地方病發(fā)病區(qū)2、評(píng)估性隨訪： 地方病人及其家庭3、連續(xù)照顧性隨訪：地方病人及慢病患者4、急診性隨訪：急性突發(fā)公共衛(wèi)生事件,八、隨訪的方法,●門診隨訪 電

8、話隨訪● 入戶隨訪 集體隨訪● 其他：如鄰居、居（村）委會(huì)干部、鄉(xiāng)村醫(yī)生、親戚朋友等（對(duì)特殊病人、特殊家庭的飲食、生活、家庭問(wèn)題、社區(qū)環(huán)境問(wèn)題等）。,九、隨訪的內(nèi)容1,1、個(gè)人健康問(wèn)題生理問(wèn)題？心理問(wèn)題？社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)？2、個(gè)人、家庭的環(huán)境問(wèn)題： 家庭內(nèi)部 周圍環(huán)境的變化 人群 地域 文化背景和生活方式 地理環(huán)境 制度和管理機(jī)構(gòu),九、隨訪的內(nèi)容2,2、 詢問(wèn)、補(bǔ)充有關(guān)情況，繼續(xù)完善健

9、康檔案3、 篩檢慢性病人及地方病患者，發(fā)現(xiàn)居民個(gè)人或家庭、生活環(huán)境的問(wèn)題并且進(jìn)行評(píng)估、指導(dǎo)。找出危害健康的根源，并進(jìn)行連續(xù)性管理。,九、隨訪的內(nèi)容3,4、將收集的地方病、慢性病發(fā)生的危險(xiǎn)因素匯總上報(bào)衛(wèi)生行政部門，并提出積極合理的防治建議。5、通過(guò)隨訪，接觸早期的健康問(wèn)題，全面評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素，針對(duì)原因，開(kāi)展三級(jí)預(yù)防，降低醫(yī)療費(fèi)用。,九、隨訪的內(nèi)容4,6、評(píng)估個(gè)人健康情況，制定有針對(duì)性的健康管理計(jì)劃。同時(shí)動(dòng)員家庭內(nèi)外資源，幫助患病成員康復(fù)

10、。7、繼續(xù)治療地方病病人，觀察病情變化，并且對(duì)前期管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。提高和評(píng)價(jià)管理醫(yī)師的水平。8、滿足特殊人群及其家庭的醫(yī)療需求,九、隨訪的內(nèi)容5,9、為居民及患者提供地方病的健康教育知識(shí)10、 居民地方病問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、效果評(píng)價(jià)等。11、家庭對(duì)地方病患者的影響：,十、隨訪的技巧1,1、非語(yǔ)言性溝通（1）儀表和態(tài)度（2）精力集中 （3）話題的引導(dǎo)（4）及時(shí)澄清問(wèn)題（5）與特殊人群的溝通,十、隨訪的技巧2,

11、2、語(yǔ)言的溝通： 傾聽(tīng)、真誠(chéng) 主動(dòng)引導(dǎo)話題,十一、隨訪記錄方式,SOAP的方式1、主觀資料（S）2、客觀資料（O) 3、健康問(wèn)題的評(píng)價(jià)（A） 4、處理計(jì)劃（P）,十二、地方病隨訪要求1,1、隨訪日期、時(shí)間、隨訪方式2、癥狀3、體征4、生活方式指導(dǎo)5、輔助檢查6、依從性,十二、地方病隨訪要求2,7、預(yù)防措施的執(zhí)行程度：9、此次隨訪分類：10、用藥情況11、轉(zhuǎn)診情況12、下次隨訪

12、日期及隨訪醫(yī)生簽名,十三、入戶隨訪前的準(zhǔn)備：,1、工作量計(jì)劃:2、穿著合適、得體，按單位規(guī)定穿制服，穿舒適的鞋子。攜帶隨身物品。3、了解隨訪對(duì)象情況,十四、 到隨訪地后：,1、告知此次隨訪目的2、按程序進(jìn)行訪視,其他隨訪要求,集體隨訪：門診隨訪：電話隨訪：其他方式隨訪：,十五、入戶隨訪注意事項(xiàng)1,1、計(jì)劃周全、目的明確、次數(shù)適宜、合理安排。2、具有建立良好的人際關(guān)系，判斷、分析、處理和解決問(wèn)題的能力。3、要選擇合適的時(shí)

13、間,十五、入戶隨訪注意事項(xiàng)2,5、進(jìn)入家庭要開(kāi)門見(jiàn)山，說(shuō)明來(lái)意和所需時(shí)間，請(qǐng)求給予配合6、嚴(yán)格控制隨訪的時(shí)間，內(nèi)容預(yù)設(shè)7、隨訪時(shí)要注意觀察每個(gè)家庭成員的反應(yīng)，了解潛在的信息，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,十五、入戶隨訪注意事項(xiàng)3,8、簡(jiǎn)單總結(jié)此次隨訪，預(yù)約下次 離開(kāi) 9、流行病、地方病的調(diào)查研究，宣傳、教育和醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合。10、隨訪時(shí)不要接受家庭饋贈(zèng)的物品，不要隨意問(wèn)東問(wèn)西、翻動(dòng)?xùn)|西等。11、不能對(duì)某一家庭成員

14、特別親熱，以免誤會(huì)，盡量不要單獨(dú)相處。,十六、安全注意事項(xiàng)1,1、保護(hù)自己：2、保護(hù)家庭成員：3、 感覺(jué)有不安全因素可以電話訪視或要求陪同人員4、如看到一些不安全因素如打架、酗酒、有武器、吸毒等，可立即離開(kāi)。,十六、安全注意事項(xiàng)2,5、隨訪包應(yīng)放在醫(yī)護(hù)人員的視野內(nèi)，不用時(shí)管好6、在計(jì)劃時(shí)間隨訪7、遵守交通8、農(nóng)村注意農(nóng)忙農(nóng)閑時(shí)間、不要單獨(dú)去農(nóng)田等,十七、隨訪后工作,1、收集信息調(diào)整醫(yī)療及健康管理計(jì)劃。2、討論特殊情況3、

15、評(píng)估現(xiàn)況，必要時(shí)聯(lián)系會(huì)診、轉(zhuǎn)診。4、總體評(píng)價(jià)：健康問(wèn)題是否解決？ 地方病是否有效控制？確定下次訪視計(jì)劃要點(diǎn)。5、完善記錄。歸檔 錄入,地方病隨訪的流程1,1、入戶隨訪： 確定對(duì)象 查看目標(biāo)資料 確定隨訪內(nèi)容 準(zhǔn)備隨訪用品 出發(fā)到目的地 進(jìn)行隨訪及健康教育 記錄 預(yù)約下次隨訪時(shí)間 返回 錄入 討論2

16、、門診隨訪：調(diào)取資料 詢問(wèn)健康情況 提供服務(wù) 記錄錄入 討論,地方病隨訪的流程2,3、集體隨訪：對(duì)同類患者或居民提供共性的服務(wù)4、電話隨訪：確定對(duì)象 查看目標(biāo)資料 確定隨訪內(nèi)容 進(jìn)行隨訪及健康教育 記錄預(yù)約下次隨訪時(shí)間 記錄 錄入 討論,鼠疫的社區(qū)防治,1、加強(qiáng)對(duì)社區(qū)居民的鼠疫防治宣傳2、 禁止販運(yùn)、加工、貯存、銷售未經(jīng)消毒、滅蚤、檢疫的旱獺和其他易染鼠疫的動(dòng)物皮張及其制品。3、 鼠

17、疫易發(fā)季節(jié)和鼠疫流行時(shí)期，積極配合檢疫工作。4、 鼠疫暴發(fā)流行時(shí)，封鎖疫區(qū)，對(duì)鼠疫患者及鼠疫疑似患者，立即隔離并救治；隔離密切接觸者。5、積極開(kāi)展滅獺（鼠）、滅蚤工作。,地方性氟中毒的社區(qū)預(yù)防,飲水型病區(qū)的預(yù)防主要是改水降氟。燃煤污染型病區(qū)的預(yù)防，以改爐改灶為主。同時(shí)配合其它預(yù)防措施，如改變玉米和辣椒的干燥方式，自然晾曬或烤煙房烘干，避免氟污染；改變主食成份，以大米代替玉米；推廣玉米地膜育秧，提早成熟，避免在爐子上熏烤干燥。在我

18、省，主要是飲茶型地方性氟中毒。其防治首先是制定磚茶氟含量標(biāo)準(zhǔn)，限制生產(chǎn)和銷售高氟茶葉，改變生活習(xí)慣，少飲含氟量高的磚茶 。,地方性砷中毒的社區(qū)預(yù)防,在飲水型病區(qū)，對(duì)于有條件的地區(qū)應(yīng)打建低砷水源，統(tǒng)一供居民低砷水；無(wú)低砷水源地區(qū)可用家庭除砷罐除砷；如果水砷含量很高，又無(wú)低砷水源，可動(dòng)員居民搬遷，脫離高砷環(huán)境。在燃煤污染型病區(qū)，應(yīng)讓群眾改燒低砷煤，并封閉高砷煤窯；改爐、改灶，封閉燃煤等。,碘缺乏病的社區(qū)預(yù)防1,1 、加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)工作，由于森

19、林植物被破壞，水土流失嚴(yán)重，或者山區(qū)坡度大，雨水沖刷，碘從土壤中流失嚴(yán)重所致。2 、積極宣傳加碘鹽的好處，建議居民購(gòu)買合格碘鹽 3、根據(jù)我國(guó)加碘食鹽儲(chǔ)存、運(yùn)輸方式與烹調(diào)習(xí)慣。適量食用加碘鹽。,碘缺乏病的社區(qū)預(yù)防2,4、教育居民在烹調(diào)時(shí)，鹽在菜熟出鍋時(shí)加。5、加碘鹽要遠(yuǎn)離熱源和酸性環(huán)境，也不要長(zhǎng)期存放。 6、適當(dāng)食用補(bǔ)碘食品。,包蟲(chóng)病的社區(qū)預(yù)防1,1、配合相關(guān)部門開(kāi)展包蟲(chóng)病的疫情調(diào)查、監(jiān)測(cè)和預(yù)防控制工作，建立包蟲(chóng)病預(yù)防、監(jiān)測(cè)和控

20、制體系，開(kāi)展科學(xué)研究，提高防治水平。2、 加強(qiáng)對(duì)屠宰行業(yè)的監(jiān)督管理和畜產(chǎn)品檢疫?；加邪x(chóng)病的家畜臟器應(yīng)當(dāng)進(jìn)行深埋、焚燒等無(wú)害化處理，不得食用、丟棄或者作為飼料使用。,包蟲(chóng)病的社區(qū)預(yù)防2,3、定期向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政管理部門報(bào)告確診的包蟲(chóng)病病例。4、加強(qiáng)包蟲(chóng)病的防治宣傳。5、在牧區(qū)盡量不食用生肉或半生半熟牛羊肉。,布魯氏菌病社區(qū)預(yù)防,1、發(fā)現(xiàn)布魯氏菌病疑似病例，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)予以確診和鑒定，并由疾病預(yù)防控