淺談無(wú)效輸血

1、淺談無(wú)效輸血,武威市中心血站 邢志勇,內(nèi)容提要,紅細(xì)胞無(wú)效輸血：臨床醫(yī)生與無(wú)效輸血：輸血前三項(xiàng)試驗(yàn)與無(wú)效輸血填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單的注意事項(xiàng)臨床醫(yī)生在紅細(xì)胞輸血中的幾個(gè)誤區(qū)：不科學(xué)計(jì)算用血量Rh(-)患者的科學(xué)輸血,紅細(xì)胞無(wú)效輸血,臨床輸血實(shí)踐中，不少醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，某些患者輸注紅細(xì)胞后，H b升高不理想,個(gè)別患者甚至不升高或降低,但又未發(fā)現(xiàn)繼續(xù)失血、溶血性輸血反應(yīng)等體征，臨床上無(wú)法解釋輸入的紅細(xì)胞到哪里去了？于是就提出了紅細(xì)胞無(wú)效輸注

2、（無(wú)效輸血）的概念。,定義,廣義的無(wú)效輸血：輸紅細(xì)胞后，Hb升高不到理論值。包括兩種情況： 原因明確：繼續(xù)失血、急性溶血、大量輸液稀釋血液等。未發(fā)現(xiàn)明確的原因：狹義的無(wú)效輸血：輸血24小時(shí)后Hb升高低于理論值,排除繼續(xù)失血、血液稀釋?zhuān)窗l(fā)現(xiàn)臨床溶血體征，視為無(wú)效輸血。,無(wú)效失血的判斷標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)：每次輸紅細(xì)胞≥3袋,無(wú)輸血反應(yīng)記錄,無(wú)繼續(xù)失血,無(wú)輸液稀釋,輸血后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查,Hb升高不到預(yù)期值。 Hb升高預(yù)期值：

3、 供者Hbg/L×輸血量ml Hb↑（g/L)= ×90％ 患者血容量ml,輸入紅細(xì)胞的去向,正常代謝：Hb↑溶血：免疫破壞繼續(xù)丟失：滲出血管外：臟器扣押：肝、脾機(jī)械破壞：水腫稀釋?zhuān)貉a(bǔ)液太多,武威地區(qū)無(wú)效輸血回顧性調(diào)查,對(duì)象選擇：武威地區(qū)5所醫(yī)院2010年7月---2011年7月

4、住院輸血病歷，其中三甲2所，二甲1所，二甲以下2所。輸注效果的判定:所有患者均輸注ABO、Rh(D)同型、凝聚胺交叉配血相合的紅細(xì)胞懸液，輸注24小時(shí)后復(fù)查Hb,并與輸血前比較，若Hb未達(dá)到預(yù)期值，視為紅細(xì)胞無(wú)效輸注。,武威地區(qū)無(wú)效輸血回顧性調(diào)查,各級(jí)醫(yī)院無(wú)效輸血的發(fā)生率,武威地區(qū)無(wú)效輸血回顧性調(diào)查,從上面的表中可以看出，無(wú)效輸血在各級(jí)醫(yī)院都存在，且各級(jí)醫(yī)院的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與大醫(yī)院的危重病人多且輸血量大有關(guān)系。從上面

5、的表中還可以看出，無(wú)效輸血不管從輸血例數(shù)和輸血量上都達(dá)到了14%---15%，這與全國(guó)無(wú)效輸血研究協(xié)作組在《中國(guó)輸血雜志》上報(bào)道的無(wú)效率14%是一致的，說(shuō)明結(jié)果可信。,武威地區(qū)無(wú)效輸血回顧性調(diào)查,輸血后，Hb升高達(dá)不到預(yù)期值,要問(wèn):輸入的血到哪里去了?有多少醫(yī)生這么問(wèn)過(guò)?不追查原因,繼續(xù)申請(qǐng)輸血----欠妥!,重視無(wú)效輸血,浪費(fèi)血液14%左右，驚人！！延誤治療增加病人負(fù)擔(dān),無(wú)效輸血的原因,免疫因素：稀有血型誤定/漏檢：如AB

6、O、Rh亞型漏檢。實(shí)驗(yàn)技術(shù)的限制,不規(guī)則抗體篩選/交叉配血漏檢。自身抗體。非免疫因素：感染發(fā)熱非溶血性輸血反應(yīng),如過(guò)敏 肝脾腫大 未知因素（待研究）,輸血前三項(xiàng)試驗(yàn)與無(wú)效輸血,輸血前三項(xiàng)試驗(yàn)：ABO、Rh（D)血型鑒定;抗體篩選;交叉配血。ABO、Rh(D)血型鑒定與無(wú)效輸血：正常ABO一般不會(huì)誤定,凡誤定多為責(zé)任事故。ABO亞型誤定:A2 A3AmAx …..B5Bx …..Oh….A2:醫(yī)科院輸血所(陳稚勇)

7、,上海血站(趙桐茂).我國(guó)十六個(gè)民族的血型調(diào)查報(bào)告.中華血液學(xué)雜志1980.1(5):261漢族0.69%(11/1606),蒙族0.99%(11/1112),維族2.71%(41/1513)總之,ABO亞型應(yīng)不少于1%,我們每年做出的有幾例?有無(wú)漏檢?,ABO亞型誤定的表現(xiàn),“少定”或“有定無(wú)”：如Ax誤定O;“多定”或“無(wú)定有”：如Ax誤定A;ABO亞型:即抗原弱，高效價(jià)試劑血清都漏檢，配血幾乎全漏檢。,ABO亞型誤定對(duì)

8、輸血的影響,患者少定：ABO亞型誤定O型,因其抗原弱,接受大量O型血漿或全血(含ABO抗體),不一定發(fā)生明顯的輸血反應(yīng),但可能發(fā)生無(wú)效輸血?；颊叨喽ǎ篈BO亞型誤定正常ABO型(操作不規(guī)范,如凝血塊上打下紅細(xì)胞作正定型;血漿作反定型,試劑不標(biāo)準(zhǔn),離心力不標(biāo)準(zhǔn)→MF壓集為+），接受正常ABO型紅細(xì)胞,不一定發(fā)生明顯的輸血反應(yīng),但可能發(fā)生無(wú)效輸血,ABO亞型誤定對(duì)輸血的影響,供者“少定”：ABO亞型(如A2)誤定O型,因其A抗原弱,配血漏

9、檢,輸血給O型患者(含ABO抗體),可能因亞型抗原弱,反應(yīng)不明顯,但可能發(fā)生無(wú)效輸血.供者“多定”:ABO亞型,誤定“正常”ABO型,一般不發(fā)生反應(yīng)或無(wú)效輸血,如供者A2,誤定A,輸給A型人(無(wú)抗- A2).,RH(D)定型對(duì)輸血的影響,RH(D)抗原分5種:增強(qiáng)D;正常D;弱D(DU);極弱D(Del);部份D. 初篩Rh血型→（IgM/IgM+IgG)抗D,鹽水法→只能查出增強(qiáng)D,正常D,其它都可能漏檢→誤定Rh(-).必須排除

10、弱D和極弱D,因?yàn)樗鼈兊募t細(xì)胞上有少許D抗原(質(zhì)?/量?),它們的紅細(xì)胞輸給真正的Rh(-)病人，病人有被免疫的風(fēng)險(xiǎn)；它們接受Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞，自己又有被免疫的風(fēng)險(xiǎn)。,RH(D)定型對(duì)輸血的影響,常規(guī)定型RH(D)陰性者，還需要進(jìn)一步檢查/排除：弱D→IgG抗D;極弱D→氯仿/三氯乙烯吸收放散.弱D、極弱D在漢族中約占1/3,(中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液雜志,2005:13(1):130/2005:13(3):509)獻(xiàn)血者視為D(+),受血者視為

11、D(-).,RH(D)定型對(duì)輸血的影響,供者如為弱D/極弱D,只作D初篩→誤定RH(-),輸血給D(-)患者(如果含抗D) →可能發(fā)生無(wú)效輸血?；颊呷鐬槿鮀/極弱D(可能含針對(duì)某D表位抗體),樣本/試劑/操作不規(guī)范→誤定RH(+),接受Rh(+) →可能發(fā)生無(wú)效輸血。,討論,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定輸血前試驗(yàn)只作ABO、Rh(D)定型，因此常規(guī)輸血不涉及其它血型的誤定?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》沒(méi)有規(guī)定要檢測(cè)ABO亞型、Rh(D)亞型/變

12、異體，ABO亞型、Rh(D)亞型/變異體誤定/漏檢的責(zé)任/性質(zhì)很難界定：①?gòu)摹兑?guī)范》角度說(shuō)，沒(méi)有責(zé)任②從學(xué)術(shù)、科學(xué)角度來(lái)說(shuō)，誤定血型，不管是否造成不良后果，都是差錯(cuò)事故。,討論,ABO亞型、Rh(D)亞型/變異體誤定/漏檢→輸血→導(dǎo)致三種表現(xiàn)/后果：產(chǎn)生抗體；輸血反應(yīng)；無(wú)效輸血。醫(yī)生與ABO亞型、Rh(D)亞型/無(wú)效輸血:ABO、Rh(D)亞型/變異體不是常規(guī)檢查項(xiàng)目；可能導(dǎo)致無(wú)效輸血；輸血有無(wú)效果，醫(yī)生知道，輸血科不知道發(fā)生

13、無(wú)效輸血，醫(yī)生必須與輸血科溝通，在輸血申請(qǐng)單上特別注明檢查亞型/變異體。,抗體篩選與無(wú)效輸血,什么是抗體篩選：檢查病人（樣本血清）有無(wú)不規(guī)則抗體。交叉配血與抗體篩選是不同的概念。 血型抗體分： （1）規(guī)則抗體：ABO抗體,有規(guī)律出現(xiàn). (2)不規(guī)則抗體:ABO亞型抗體,其它非ABO血型系統(tǒng)抗體,如Rh抗體.,抗體篩選與無(wú)效輸血,不規(guī)則抗體是引起無(wú)效輸血和臨床輸血反應(yīng)的主要原因之一!!為什么要作抗體篩選?《規(guī)范

14、》17條規(guī)定:輸血反應(yīng)史;妊娠史;配血不合史;短期內(nèi)(幾天)需要多次(2次)輸血者,必須做抗體篩選.安全輸血:不規(guī)則抗體引起溶血性輸血反應(yīng).有效輸血:不規(guī)則抗體導(dǎo)致紅細(xì)胞無(wú)效輸血.,抗體篩選與無(wú)效輸血,醫(yī)生與抗體篩選/無(wú)效輸血:《規(guī)范》并未規(guī)定每例患者都作抗篩,抗篩不是法定常規(guī).只有醫(yī)生才知道患者有無(wú)《規(guī)范》規(guī)定必須作(注意:必須做)抗體篩選的四種情況,輸血科不知道. 《規(guī)范》明確規(guī)定屬“四種情況” “必須”作抗體篩選。因此未作

15、抗體篩選，不規(guī)范。交叉配血不合者未作抗體篩選，責(zé)任在血庫(kù)；有輸血反應(yīng)史、妊娠史或短期內(nèi)需要多次輸血者，醫(yī)生在配血申請(qǐng)單上未注明抗體篩選，責(zé)任在醫(yī)生。,交叉配血與無(wú)效輸血,輸血前“三保險(xiǎn)”試驗(yàn)中，交叉配血是關(guān)鍵。,交叉配血與無(wú)效輸血,任何實(shí)驗(yàn)/配血方法都不可能是100%準(zhǔn)確,都有假陰、假陽(yáng)性；如不規(guī)則抗體效價(jià)≤2，積分＜5，配血可能漏檢，雖不至于發(fā)生輸血反應(yīng)，但可引起無(wú)效輸血。常用配血方法的弊端：凝聚胺：由于凝聚胺仍是介質(zhì)配血法，并

16、不能檢出所有IgG類(lèi)血型抗體，另外在檢測(cè)部分IgM抗體時(shí)偶有漏檢現(xiàn)象。通過(guò)散在/回顧性報(bào)告，漏檢Kell抗體，漏檢Rh-E抗體,漏檢唯酶Rh抗體；未見(jiàn)系統(tǒng)研究假陰/陽(yáng)%？,交叉配血與無(wú)效輸血,影響凝聚胺試驗(yàn)的因素：①抗凝劑和藥物：如肝素和止血敏。②血清蛋白：③加樣比例：④溫度、凝集素：出現(xiàn)假凝集。⑤細(xì)菌污染：出現(xiàn)假陰性。⑥主觀因素：,交叉配血與無(wú)效輸血,酶：常用的是木瓜酶。因?yàn)樗墙鈨龊笠淮问褂茫鈨龅臏囟群头椒ǘ伎梢杂绊懡Y(jié)

17、果，使之出現(xiàn)假陰/陽(yáng)性，且比較費(fèi)時(shí)。抗球蛋白法：最適稀釋度，前帶現(xiàn)象？充分洗滌和末次洗滌控干水份？操作復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)。配備卡：原理同“抗球蛋白法”，優(yōu)點(diǎn)：保存證據(jù)。價(jià)格昂貴。所以，任何一種方法配血相合，仍可能發(fā)生無(wú)效輸血或輸血反應(yīng)！！,輸血申請(qǐng)單的有關(guān)問(wèn)題,如發(fā)生無(wú)效輸血，醫(yī)生要在輸血申請(qǐng)單上注明查ABO、R h(D)亞型或變異體.抗體篩選：不是法定輸血常規(guī)檢查項(xiàng)目，但發(fā)生無(wú)效輸血或有不規(guī)則抗體時(shí)要查。醫(yī)生未開(kāi)抗體篩選，責(zé)任在醫(yī)

18、生；醫(yī)生未開(kāi)抗體篩選，但配血時(shí)發(fā)現(xiàn)不合，血庫(kù)未報(bào)告醫(yī)生或未補(bǔ)充作抗篩，責(zé)任在血庫(kù)；醫(yī)生開(kāi)列抗體篩選，血庫(kù)未作，責(zé)任在血庫(kù)。交叉配血：發(fā)現(xiàn)疑難血型、無(wú)效輸血、輸血反應(yīng)史、抗篩（+）…,醫(yī)生要在配血單上注明兩種配血方法（凝聚胺+ 抗球蛋白、凝聚胺+ 酶)。,臨床醫(yī)生在輸血中的誤區(qū),不科學(xué)計(jì)算用血量輸注紅細(xì)胞提升Hb的理論值:輸注1U的紅細(xì)胞,可提升Hb5g/L,輸注2U的紅細(xì)胞,可提升Hb10g/L。臨床醫(yī)生應(yīng)該：(1)患者現(xiàn)在H

19、b?(2) 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)需要把Hb提高到？(3)計(jì)算出需要輸注多少袋紅細(xì)胞？(4)一次“足量”輸夠。問(wèn)題：(1)心中無(wú)數(shù)，“隨手”開(kāi)幾袋；(2)零敲碎打，一次不足量；(3)人休約5000ml血，紅細(xì)胞壽命120天，機(jī)體造血代償能力6-8倍，（理論上）機(jī)體每天可造血約300ml,如果一次只輸1袋紅細(xì)胞，達(dá)不到治療目的還冒傳染病風(fēng)險(xiǎn)，得不償失，不如讓機(jī)體自己造血。,臨床醫(yī)生在輸血中的誤區(qū),Rh(-)患者的科學(xué)輸血： (1)醫(yī)生的誤區(qū)

20、：誤認(rèn)為Rh(-)患者，無(wú)論在什么情況下（如無(wú)抗-D、急診搶救），都必須輸Rh(-)血。 Rh(-)患者的輸血政策： ①《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第10條：對(duì)于Rh(-)和其它稀有血型患者，應(yīng)當(dāng)采用自身輸血、同型輸血和配合型輸血。注意：三種方式輸血都符合政策，沒(méi)有規(guī)定Rh(-)患者必須輸Rh(-)血。,臨床醫(yī)生在輸血中的誤區(qū),(2)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第15條：…急診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh(D)血型檢查可除外…注意：急診搶救病例

21、可不查Rh(D)血型，根本就不知道Rh(D)血型，就無(wú)從談起Rh陰性病人無(wú)論什么情況都必須輸Rh(-)血了！,臨床醫(yī)生在輸血中的誤區(qū),媒體的誤導(dǎo)：各地廣播、電視，甚至中央臺(tái)多次反復(fù)報(bào)導(dǎo)，某地有Rh(-)危重病人，急需輸血搶救（注意：凡此類(lèi)數(shù)例從來(lái)不提是否有抗-D)，向各地尋求Rh(-)血液（熊貓血)。誤導(dǎo)社會(huì)，認(rèn)為無(wú)論什么情況下Rh(-)患者都必須輸Rh(-)血，否則就要死人。注意： Rh(-)患者如果危重，且沒(méi)有抗-D時(shí),可以輸Rh

22、(+)血!!,臨床醫(yī)生在輸血中的誤區(qū),Rh(-)患者輸Rh(+)產(chǎn)生的后果： (1)可能產(chǎn)生抗-D（概率約1/3）; (2)下次必須輸Rh(-)血； (3)生育婦女可能HDN。,臨床醫(yī)生在輸血中的誤區(qū),Rh(-)患者的科學(xué)輸血原則： (1)有抗-D(約1/3），必須輸Rh(-)血； (2)無(wú)抗-D,盡量/最好輸Rh(-)血（非急診，可以等待尋找到Rh(-)血后再輸血，避免患者產(chǎn)生抗-D ); (3)無(wú)抗-D

23、,緊急情況搶救生命時(shí),如果沒(méi)有Rh(-)血，應(yīng)該采用兩種方法的ABO同型的配合性輸血（不管Rh(D)血型,只要求配血相合)。同時(shí)應(yīng)：①報(bào)告醫(yī)務(wù)科；②告知患者病情，并在輸血同意書(shū)上注明，患者家屬要簽字。③輸血申請(qǐng)單注明至少兩種配血方法。,臨床醫(yī)生在輸血中的誤區(qū),(4)Rh(-)紅細(xì)胞，可用于Rh(+)患者；非常安全！絕對(duì)安全！(5)Rh(+)血漿，無(wú)殘留紅細(xì)胞，可用于Rh(-)患者。(6)Rh(-)血漿，抗篩陰性，才能用于Rh(+)患

24、者。,臨床醫(yī)生在輸血中的誤區(qū),Rh(-)患者輸注血小板（除ABO同型外)的原則: (1):患者如有抗-D,非急診,盡量輸注Rh(-) 血小板； (2):患者如有抗-D,急診搶救,沒(méi)有Rh(-)血小板，輸機(jī)采洗滌或冰凍的Rh(+)血小板（紅細(xì)胞＜0.3ml); (3):患者如無(wú)抗-D,非急診,盡量輸注Rh(-)血小板; (4):患者如無(wú)抗-D,急診搶救,沒(méi)有Rh(-)血小板;可輸注Rh(+)血小板。,,,請(qǐng)各位老師