淋巴瘤查房與講課

1、淋巴瘤,,定義與流行病學(xué),再現(xiàn)案例,病理分型,分析與討論,4,1,2,3,目錄,治療,護(hù)理診斷與措施（查房）,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷,病因及發(fā)病機(jī)制,4,5,6,7,8,健康教育、預(yù)后,,定義與流行病學(xué),定義,淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，通常以實(shí)體瘤形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，其中以淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓等最易受累,患者常有發(fā)熱、消瘦、盜汗等全身

2、癥狀。,根據(jù)瘤細(xì)胞分為非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）兩類,定義與流行病學(xué),流行病學(xué),近20年來總的趨勢是HL的發(fā)病率略有下降，NHL的發(fā)病率明顯上升，尤其是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，我國以治療效果欠佳的中高度惡性NHL為主，而城市人群的發(fā)病率高于農(nóng)村，男性高于女性，兩性發(fā)病均明顯低于歐美各國及日本。發(fā)病年齡最小3個(gè)月，最大82歲，以20～40歲為多見，約占50％左右。我國淋巴瘤死亡率為1．5/10萬，排在惡性腫瘤死亡的第11～13位

3、。,,病毒感,目前尚不完全清楚，但病毒學(xué)說頗受重視。,病因及發(fā)病機(jī)制,,,,80%以上的病人血中EB病毒抗體滴度明顯增高,,EB病毒,,,反轉(zhuǎn)錄病毒,Kaposi肉瘤病毒,人類T細(xì)胞白血病病毒1型已被證明是成人T細(xì)胞白血病或淋巴瘤的病因,被認(rèn)為是原發(fā)于體腔的淋巴瘤病因,病毒感染,病因及發(fā)病機(jī)制,,,,艾滋病、器官移植、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等,,免疫缺陷,,其他原因,Kaposi肉瘤病毒,幽門螺桿菌胃粘膜淋巴瘤是一種B細(xì)胞粘膜相關(guān)的淋巴樣組織淋

4、巴瘤,病因及發(fā)病機(jī)制,,病理和分型,,,,,病理學(xué),2.霍奇金淋巴瘤（HL）,1.非霍奇金淋巴瘤（NHL）,淋巴瘤典型的淋巴結(jié)病理學(xué)特征為正常濾泡性結(jié)構(gòu)、被摸周圍組織、被摸及被摸下竇被大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞,霍奇金淋巴瘤（HL）,非霍奇金淋巴瘤（NHL）,,,臨床表現(xiàn),HL多見于青年，兒童少見。NHL可見于各年齡組，隨年齡的增長而發(fā)病率增多，男性多于女性。無痛性進(jìn)行性的淋巴結(jié)腫大或局部腫塊，是淋巴瘤共有的臨床表現(xiàn)。,,,,

5、1、多以無痛性、進(jìn)行性的頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，其次是腋下、腹股溝等，HL多見,2、深部淋巴結(jié)腫大可引起相應(yīng)部分的壓迫癥狀，NHL多見,3、HL還會(huì)出現(xiàn)“飲酒痛”，即飲酒后數(shù)分鐘及幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)病變局部淋巴結(jié)的疼痛，常見于女性，且多有縱膈侵犯，可早于其他癥狀和X線表現(xiàn)，具有診斷意義,,淋巴結(jié)腫大,,,,,30%-40%的HL病人以原因不明的持續(xù)發(fā)熱為首發(fā)癥狀，NHL一般在病變廣泛時(shí)發(fā)熱，且多為高熱，熱退時(shí)大汗淋漓,,發(fā)熱,,,皮

6、膚瘙癢,其他,為HL特異的表現(xiàn)，可為HL唯一的全身癥狀,乏力、盜汗與消瘦（半年內(nèi)體重減輕大于10%）,,全身癥狀,,淋巴結(jié)外受累淋巴瘤可侵犯各器官，引起如肺實(shí)質(zhì)浸潤、胸腔積液、骨痛、腰椎或胸椎破壞，脊髓壓迫癥、肝大和肝痛、黃疸、脾大等，以NHL更為多見,,組織器官受累,HL與NHL的區(qū)別,,實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷,,,骨髓象：骨髓涂片找到RS細(xì)胞是HL骨髓浸潤依據(jù)；NHL白細(xì)胞數(shù)多正常，伴有淋巴細(xì)胞絕對(duì)和相對(duì)增多,淋巴結(jié)活檢：是淋巴瘤確診和分

7、型的主要依據(jù),血象：HL血象變化較早，常有輕或中等貧血，少數(shù)白細(xì)胞輕度或明顯增加，伴中性粒細(xì)胞增多，約20%患者嗜酸性粒細(xì)胞升高。骨髓被廣泛浸潤或發(fā)生脾功能亢進(jìn)時(shí)，可有全血細(xì)胞減少,,Ⅰ期：病變僅限于一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)(Ⅰ)或單個(gè)結(jié)外器官局部受累,,,Ⅱ期：病變累及膈同側(cè)2個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū),Ⅲ期：受累淋巴結(jié)區(qū)域或結(jié)構(gòu)位于橫隔兩側(cè),慢性、進(jìn)行性、無痛性淋巴結(jié)腫大者，經(jīng)淋巴結(jié)活檢證實(shí)即可確診。按照下列AnnArbor會(huì)議(1966年)提出的臨

8、床分期和分組,診斷要點(diǎn),,Ⅳ期：一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯,,各期按全身癥狀有無分為A、B二組。無癥狀者為A，有癥狀為B。全身癥狀包括三個(gè)方面：①發(fā)熱38℃以上，連續(xù)三天以上，且無感染原因。②6個(gè)月內(nèi)體重減輕10％以上。③盜汗，即入睡后出汗。,,治療要點(diǎn)以化療為主的化放療結(jié)合的綜合治療是淋巴瘤治療的基本策略,,一、化學(xué)藥物治療：多采用聯(lián)合化療，爭取首次治療獲得 緩解，有利于病人長期存活。,二、.放射治療

9、：有擴(kuò)大和全身照射兩種,三、生物治療：單克隆抗體、干擾素,四、骨髓或造血干細(xì)胞移植：55歲以下，重要臟器功能正常，緩 解期短、難治易復(fù)發(fā)的侵襲性淋巴瘤，4個(gè)CHOP能使淋巴結(jié)縮小大于3/4者，可考慮全淋巴結(jié)放療及大劑量聯(lián)合化療后進(jìn)行異基因或自身骨髓移植，以期最大限度殺滅腫瘤細(xì)胞，取得較長期緩解和無病存活。,五、手術(shù)治療：合并脾功能亢進(jìn)者如有切脾指征，可行切脾術(shù)以提高血象，為以后化療創(chuàng)造有利條件。,,Kaposi肉瘤病毒,化學(xué)治療,

10、,護(hù)理小查房,查房時(shí)間：2016-9-2 查房主持人：參加人員：,病人資料,簡要病情,護(hù)理診斷及措施,1,2,3,目錄,病人資料,床號(hào)：8床 姓名：xxx 年齡：64歲 ID：xxxxxxx 診斷：非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤） 2型糖尿病 高血壓病 Ⅲ級(jí) 極高危,,簡要病情 之初入院,主訴：發(fā)現(xiàn)右頸部包塊伴咳嗽8月，確診淋巴瘤7月，入院化

11、療。 現(xiàn)病史：患者2015年12月1日受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，為白色泡沫痰，量少，無發(fā)熱，無胸悶心悸，無惡心嘔吐，自服阿莫西林等抗生素及止咳藥物治療，效果不佳。半月后因咳嗽時(shí)發(fā)現(xiàn)右頸部有一包塊，小拇指大小，質(zhì)硬，活動(dòng)度可，無壓痛，就診社區(qū)醫(yī)院，建議到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，遂于2016年1月4日就診我院，檢查甲狀腺超聲，門診以“右甲狀腺巨大腫瘤”收入我院乳腺外科，行右甲狀腺包塊穿刺活檢術(shù)+頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)，診斷為淋巴瘤。為進(jìn)一步明確診

12、斷行CT引導(dǎo)下穿刺活檢提示：（頸部）穿刺組織顯示退變壞死腫瘤樣組織，結(jié)合免疫組化染色傾向甲狀腺粘膜相關(guān)淋巴瘤可能。入院給予FMD方案化療，化療結(jié)束后出院。經(jīng)過幾個(gè)周期的化療后順利出院。后頸部包塊進(jìn)行性增大，并伴有吞咽困難，于8月16日要求入院化療。,,查體：輕度貧血貌，右頸部可見一長約2cm的疤痕，雙側(cè)頸部不對(duì)稱，雙側(cè)頸部可捫及數(shù)枚約1×1cm至2cm×3cm1大小腫大淋巴結(jié)，質(zhì)韌，活動(dòng)度差，無觸痛，右側(cè)甲狀腺可捫及

13、約4*5cm大小包塊。余淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；心律齊，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。全腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及;,簡要病情之院內(nèi)進(jìn)展,8月23日無明顯誘因突發(fā)頭痛，隨后出現(xiàn)雙下肢無力，以左下肢為重，因過度乏力無法下床，遵醫(yī)囑予導(dǎo)尿。夜間反復(fù)嘔吐，為胃內(nèi)容物，食欲差，遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及電解質(zhì)，維持電解質(zhì)穩(wěn)定；8月24日上述癥狀程度加重，四肢乏力，言語障礙；8月26號(hào)與神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。。仍訴乏力，喘累，活動(dòng)時(shí)明顯?；颊咦栽V高血

14、壓、高血糖3年余，自服降壓藥、降糖藥，具體不詳。,,知識(shí)鏈接,,知識(shí)鏈接,,主要護(hù)理診斷,密切 密切 密切,Contents,主要護(hù)理措施,感染 與粒細(xì)胞減少、化療藥物的使用、血糖升高微循環(huán)障礙及留置尿管有關(guān)1 、密切觀察病情變化，監(jiān)測體溫、脈搏。 2 、囑病人戴口罩，注意個(gè)人衛(wèi)生清潔，限制探視人數(shù)及次數(shù)。3、保持皮膚的清潔干燥，晨晚間給予會(huì)陰護(hù)理和口腔護(hù)理，預(yù)防感染。4、氣溫變化時(shí)注意增減衣被，防止感冒受涼。5、遵醫(yī)

15、囑合理使用抗生素。6、嚴(yán)格無菌操作，接觸病人前后洗手。,,,氣體交換受損 與肺部感染有關(guān)1、臥床休息，協(xié)助病人采取舒適體位。2、觀察咳嗽、咳痰及呼吸困難的程度。遵醫(yī)囑給予低流量氧氣吸入。3、定時(shí)給病人翻身、拍背，痰較多時(shí)給予霧化或吸痰，保持呼吸道通暢。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、祛痰藥等， 注意觀察療效及不良反應(yīng)。,,,有出血的危險(xiǎn) 與血小板減少、化療藥物的使用有關(guān) 1、嚴(yán)密觀察病情變化，密切觀察患者有無出血的征兆，注意觀

16、察注射部位、牙齦、口腔黏膜、眼底、顱內(nèi)等部位的出血，有出血時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生。 2、囑患者多臥床休息，各種操作輕柔，拔針后延長按壓時(shí)間。 3、避免不必要的損傷引起出血，如禁止用手挖鼻孔，用牙簽剔牙等、以及進(jìn)食過硬、粗糙的食物、用過熱的水沐浴等。 4、保持心情的平和，避免情緒激動(dòng)。 5、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止血藥及輸注血制品，并觀察效果。,,,活動(dòng)無耐力 與貧血所致的組織器官缺氧、糖尿病導(dǎo)致嚴(yán)重代謝紊亂蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)1、注意觀察

17、貧血的癥狀、體征，活動(dòng)耐力情況及主要的化驗(yàn)結(jié)果，如血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞等，以判斷病人的貧血程度及有無加重。嚴(yán)密監(jiān)測血糖值，防止低血糖和糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生。 2、進(jìn)食含鐵量高、蛋白質(zhì)豐富的食物，如木耳、海帶、雞蛋牛奶等，必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。 3、囑病人多臥床休息，避免下床活動(dòng)。將常用物品放置在方便病人取放的位置，加保護(hù)性床欄，掛防跌倒墜床標(biāo)志。 4、必要時(shí)遵醫(yī)囑吸氧，并觀察效果。,,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床及營

18、養(yǎng)不良有關(guān)1、積極治療原發(fā)病、補(bǔ)充營養(yǎng)和抗感染治療。2、嚴(yán)密觀察皮膚情況，督促及協(xié)助患者翻身。必要時(shí)在骨性隆突處交替墊水墊或用軟枕墊于身體空隙處。3、保持患者皮膚清潔，衣服和床單平整、無皺褶。4、加強(qiáng)巡視，做到“勤翻身、勤整理、勤擦洗、勤換洗、勤交替、勤交換、勤交代”。,,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食減少、腫瘤對(duì)機(jī)體的消耗、高血壓糖尿病等基礎(chǔ)疾病的影響有關(guān)1、飲食指導(dǎo)：根據(jù)糖尿病和高血壓的飲食原則指導(dǎo)患者合理飲食，應(yīng)進(jìn)

19、食高碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質(zhì)和高纖維的膳食，少食多餐，忌吃油炸、油煎食物，少吃動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。2、密切監(jiān)測血糖和血壓的變化，血糖和血壓波動(dòng)過大時(shí)均應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。,,,意識(shí)障礙 與淋巴瘤浸潤腦組織、高血壓、腦萎縮、腦梗塞造成大腦功能受損有關(guān) 1、患者臥床休息，病室內(nèi)安靜、光線柔和，防止聲音、強(qiáng)光刺激。 2、嚴(yán)密觀察并記錄生命體征及意識(shí)、瞳孔大小、對(duì)光反射、血壓、呼吸的變化。 3、躁動(dòng)時(shí)加

20、床欄，必要時(shí)適當(dāng)約束，防止墜床。 4、嚴(yán)密監(jiān)測血壓，維持血壓在較平時(shí)稍高的水平，以保證腦灌注。發(fā)熱時(shí)避免使用冰袋、冰帽降溫。,,,潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血1、保持病室安靜舒適，囑病人要保持良好睡眠和情緒穩(wěn)定。2、嚴(yán)密觀察病情變化，密切觀察患者有無顱內(nèi)出血的征兆：意識(shí)、瞳孔、對(duì)光反射、呼吸、視力等3、一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，遵醫(yī)囑采取保持呼吸道通暢、吸氧、降顱內(nèi)壓等措施。,,,潛在并發(fā)癥：化療不良反應(yīng)、高血糖高滲狀態(tài)、糖尿病酮癥酸中毒、高血

21、壓急癥、心衰1、合理補(bǔ)液，準(zhǔn)確記錄出入量2、遵醫(yī)囑使用合理的抗生素以控制感染，防止誘發(fā)呼吸衰竭。3、密切監(jiān)測血糖和血壓,使血糖和血壓穩(wěn)定在一定范圍內(nèi)，定時(shí)監(jiān)測 肝腎功,,,,,,耐心傾聽病人的心聲，解決對(duì)疾病的不解之處，鼓勵(lì)病人積極接受治療；家屬要充分理解病人的痛苦和心情，注意言行，多鼓勵(lì)、給予足夠的社會(huì)支持。,,心理指導(dǎo),,,用藥指導(dǎo),病情監(jiān)測,強(qiáng)調(diào)按時(shí)吃藥、定期回醫(yī)院接受鞏固強(qiáng)化治療的重要性，可延長淋巴瘤的緩解期和生存期。

22、,若身體出現(xiàn)不適，如乏力、盜汗、發(fā)熱、消瘦、咳嗽、氣促、皮膚瘙癢、口腔潰瘍等，或發(fā)現(xiàn)腫塊，及早就診。,,健康指導(dǎo),,疾病知識(shí)指導(dǎo),緩解期或全部療程結(jié)束后，保證充足休息、睡眠，適當(dāng)室外鍛煉；食譜以多樣化，避免油膩、生冷、產(chǎn)氣的食物；注意個(gè)人衛(wèi)生，皮膚瘙癢者避免抓搔；沐浴避免水溫過高；口腔潰瘍者可進(jìn)食牛奶、燕麥粥等。,預(yù)后,HL是化療可治愈的腫瘤之一，其預(yù)后與組織類型及臨床分期緊密相關(guān)。淋巴細(xì)胞為主型預(yù)后最好，5年生存率可達(dá)94．3％，而淋

23、巴細(xì)胞消減型最差，5年生存率僅為27．4％。HL臨床分期為Ⅰ期與Ⅱ期5年生存率在90％以上，Ⅳ期為31．9％；有全身癥狀較無全身癥狀為差；兒童及老年預(yù)后一般比中青年為差；女性預(yù)后較男性為好。,1993年Shipp等提出了NHL的國際預(yù)后指標(biāo)(internationalprognosticindex，IPI)，將預(yù)后分成低危、低中危、高中危及高危四類。年齡大于60歲、分期為Ⅲ期或Ⅳ期、結(jié)外病變一處以上、需要臥床或生活需要?jiǎng)e人照顧、血清LD