焦慮障礙防治指南完整版

1、焦慮障礙防治指南簡介,蕪湖市第四人民醫(yī)院程萬良,指南簡述,指南共分四部分 ＊總論 ＊驚恐障礙 ＊廣泛性焦慮障礙 ＊社交焦慮障礙,總論部分,概念、流行病學、防治現(xiàn)狀、危險因素、臨床評估和診斷分類、治療、特殊人群的焦慮障礙、人群的防治等,各論部分,各論包括驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、社交焦慮障礙三部分每一部分包括以下內容：概述、臨床評估與診斷分類、治療、規(guī)范化治療程序、特殊人群的焦慮性障礙、

2、康復和預防。與總論部分篇章布局一致。,焦慮的概念,焦慮，就是我們常說的心情煩躁，表現(xiàn)為坐立不安，憂心忡忡地似要發(fā)生什么可怕的事情，常伴有頭疼、頭昏、心慌氣短、易出汗、口干、尿頻等軀體不適。對于不確定的、麻煩的或者感到措手不及的情境，焦慮是一種常見的令人不快的情緒反應。,焦慮是一種保護性反應,焦慮是生活中的一個正常部分，焦慮的體驗是非常正常的，適度的焦慮將有利于發(fā)揮才能，甚至當情形所需還應該有高度焦慮，身體利用這種方法告訴我們，某些事情不

3、大對頭。它以提醒我們快速行動，逃離或避開危險。人們在不同的場合會體驗不同程度的焦慮并會力圖預防引起焦慮的不利情況，積極去做減輕焦慮的活動，這就是一種保護性反應,焦慮障礙的概念,焦慮障礙，又稱焦慮癥或焦慮性疾病，是一組以焦慮癥狀為主要臨床相的精神障礙當焦慮的嚴重程度與客觀的事件或處境不相稱或持續(xù)時間過長時則為病理性焦慮，臨床上稱之為焦慮癥狀,焦慮癥狀,精神癥狀：是指一種提心吊膽、恐懼和憂慮的內心體驗伴有緊張不安軀體癥狀：是在精神癥狀基

4、礎上伴發(fā)自主神經功能亢進癥狀，如心悸、氣短、胸悶、口干、出汗、肌緊張性震顫、顫抖或顏面潮紅、蒼白等,焦慮障礙的分類情況,CCMD-3：驚恐障礙和廣泛性焦慮ICD-10：分兩大類： ＊ 恐怖性焦慮障礙：廣場恐怖、社交恐怖、特定的恐怖 ＊ 其他焦慮障礙：驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、混合性焦慮和抑郁障礙DSM-4：焦慮障礙所涵蓋的種類最多，包括ICD-10中除焦慮抑郁混合狀態(tài)外的全部病種，還包括強迫障礙、急性應激

5、障礙、創(chuàng)傷后應激障礙和軀體疾病或物質應用所致焦慮障礙等,焦慮障礙的發(fā)病情況,焦慮障礙屬于最常見的精神障礙之一，患病率高，疾病負擔重焦慮障礙常與其他精神障礙，如抑郁癥、酒精濫用或依賴等合并存在，各種焦慮障礙也可能共同存在，使診斷和治療更為困難,焦慮障礙的預后,與個體素質和臨床類型有關經恰當?shù)闹委煟鄶?shù)患者可在半年內好轉病程長短、癥狀輕重、病前社會適應能力是否完好、有無刺激因素、個性有無缺陷均可作為預后的參考因素對于廣泛性焦慮，需長

6、期治療以預防復發(fā),流行病學資料,WHO調查資料：人群中焦慮障礙終身患病率13.6%-28.8%；年患病率5.6%-19.3%。特殊恐懼障礙最多，其次社交恐懼障礙我國的發(fā)病情況(中國浙江省為4.3%，河北省為5.3%),焦慮障礙的發(fā)病年齡,80%-90%在35歲以前發(fā)病，其發(fā)病高峰年齡是10-25歲，不同焦慮障礙亞型的發(fā)病年齡有所不同特殊恐懼障礙與社交恐懼障礙通常發(fā)病于童年期或青春早期，一般不超過20歲廣泛性焦慮障礙、驚恐發(fā)作及場

7、所恐懼障礙多發(fā)病于青春期后期和成年早期，平均首發(fā)年齡在25-30歲,焦慮障礙的共病現(xiàn)狀,指南認為焦慮障礙的共病率高，可以同時共一種或一種以上的精神障礙。全美共病調查表明，3/4的焦慮患者在一生中至少會共病一種其他精神障礙任何一種焦慮障礙（74.1%）；驚恐障礙（92.2%）；場所恐懼（87.3%）；社交恐懼（81%）；特殊恐懼（83.4%）；廣泛性焦慮（91.3%）,焦慮障礙的危險因素,家族史兒童期或青春期焦慮障礙病史，嚴重的害羞、

8、早年的不良教育方式應激性生活事件或創(chuàng)傷事件女性、未婚、離異、喪偶、教育程度低、失業(yè)、低收入共病精神障礙，尤其是抑郁癥,焦慮障礙的臨床評估,評估作用：確認焦慮癥狀是否存在，焦慮的特征、內容和嚴重程度；掌握發(fā)作及波動情況、持續(xù)時間、病程特點；了解對患者社會功能的影響和精神痛苦感；了解患者的人格特征，探詢有無可能的誘發(fā)因素及其他可能引起此種情況的危險因素，從而為診斷和制定合理的治療方案提供依據(jù),如何評估,病史采集：特殊性，信息來源，患者

9、，知情者，觀察、敘述。焦慮的內容、癥狀特點和發(fā)生背景是病史采集的重點,病史采集,發(fā)病年齡相關軀體、心理和社會因素發(fā)作的臨床現(xiàn)象學特征病程特征既往病史和共病治療情況個人史家族史,體檢和實驗室檢查,合理地進行體檢與實驗室檢查十分必要,精神檢查與量表,系統(tǒng)地精神狀況檢查量表對診斷的輔助作用,,什么情況下焦慮會成為一個問題并足以診斷為“障礙”呢？,診斷問題,焦慮障礙是以過度焦慮、恐懼、擔心、回避和強迫性儀式動作等為主要特征的組

10、合，達到損害功能或引起患者明顯苦惱的程度。結合發(fā)生時的家庭、社會、文化、行為習慣和期待等各方面背景考慮，其嚴重程度和持續(xù)時間超出通常所理解或期待的范圍導致職業(yè)、社會或人際交往功能的損害甚至喪失為了減輕焦慮而采取的回避行為影響了日?；顒影?出現(xiàn)有臨床意義的、難以解釋的軀體癥狀和強迫癥狀等,,焦慮障礙的治療,治療目標,提高臨床治愈率、恢復患者社會功能治療持續(xù)12-24個月，加強長期隨防，減少復發(fā)率改善預后，減少社會功能缺損,藥

11、物治療原則,根據(jù)診斷的亞型，臨床表現(xiàn)特點選擇考慮到可能合并軀體疾病等情況因人而異地施以個體化用藥對于妊娠和哺乳期的用藥應特殊關注注意安定類藥物依賴記憶受損和停藥綜合征一般單一使用抗焦慮藥，足量、足療程。治療期間密切觀察病情變化和不良反應治療前告知藥物性質、作用、可能發(fā)生的不良反應及對策非典型抗精神病藥物的使用（二線），抗抑郁劑的使用（一線）,抗焦慮藥物治療策略,為預防焦慮復發(fā)，近年來主張12-24個月的長期治療，個別患者可

12、能需要終生治療。小劑量開始，1-2周后加量，在治療1周時評價患者的耐受性、對醫(yī)囑的依從性和治療的進展，4-6周采用推薦劑量，以后每1-2周評估一次,抗焦慮藥物的種類,苯二氮卓類5-HT1A受體部分激動劑抗抑郁劑,理想的抗焦慮藥物標準,能消除焦慮，但無過度的鎮(zhèn)靜作用能產生松馳作用，不引起錐體外系癥狀或共濟失調不抑制呼吸其他：安全系數(shù)高、治療指數(shù)高、無成癮危險、耐受性好、應用范圍廣泛、對老年人也適用、使用方便,苯二氮卓類藥物,優(yōu)

13、點：作用強、起效快、療效好、副作用小、安全可靠、價格低廉缺點：耐藥性、依賴性、共濟失調、鎮(zhèn)靜作用、記憶下降、肌肉松馳短期內優(yōu)先使用安定類： ＊短期應激所致GAD樣反應； ＊伴有嚴重的焦慮（驚恐）發(fā)作； ＊存在軀體疾病時，需要盡快控制焦慮,戒斷綜合征,焦慮、易激惹、失眠、疲倦、頭痛、肌肉抽搐或疼痛、震顫、搖擺、出汗、頭暈、注意力集中困難、惡心、食欲減退、明顯抑郁、人格解體、現(xiàn)實解體、感知覺增強等。,

14、5-HT1A部分激動劑,包括丁螺環(huán)酮和坦度螺酮藥物無耐受性和依賴性，停藥后無戒斷反應與其他類苯二氮卓類藥物無交叉耐受現(xiàn)象鎮(zhèn)靜作用輕，不易引起運動障礙，無呼吸抑郁作用，對認知功能影響小起效相對較慢，需2-4周，個別需6-7周方能見效，持續(xù)冶療可增加療效不良反應：頭暈、頭痛、惡心、不安等，孕婦及哺乳期不宜使用，心肝腎功能不全者慎用，禁止與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用,抗抑郁劑,TCAs：丙咪嗪、阿米替林、氯米帕明、多塞平，以及四環(huán)類馬普替

15、林SSIRs ：帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭SNRIs：文拉法辛、度洛西汀NaSSAs：米氮平SARIs：曲唑酮其它：噻奈普汀、圣約翰草、黛力新、普萘洛爾、抗精神病藥物（小劑量合并使用）,心理治療,是指臨床醫(yī)師通過言語或非言語交談與患者建立起良好的醫(yī)患關系，應用有關心理學和醫(yī)學的知識指導和幫助患者克服和糾正不良的生活方式、行為習慣、情緒障礙、認知偏見以及幫助患者解決其適應問題。,MECT,一般焦慮

16、障礙患者不使用某些反復發(fā)作，或在患者急性焦慮發(fā)作，尤其是運動性焦慮，有極度煩躁不安的自傷自殺傷人行為時，可短程進行，一種有效的對癥療法，迅速緩解焦慮癥狀，從而繼續(xù)藥物治療,特殊人群的焦慮障礙,兒童青少年焦慮障礙老年焦慮障礙妊娠期、圍生期、哺乳期婦女焦慮障礙,驚恐發(fā)作的起源與表現(xiàn),驚恐體驗的原型源于古希臘神話，傳說中有一位叫Pan的天神，他習慣睡在路邊的巖穴里，如果有人經過時驚醒了他，他就會發(fā)出一陣奪人心魄的尖叫，許多路人被他這種駭

17、人的叫聲嚇死。這種突如其來的恐怖與驚嚇就被稱為驚恐。我們都曾因為突然面對威脅和危險情景時有過極度恐慌的體驗。譬如乘飛機時突然被告知飛機出了故障，過馬路時突然有汽車向你沖過來，游泳時突然腿抽筋了、或者在擁擠的劇院里突然有人尖叫“著火了”。驚恐發(fā)作時會讓我們感到心驚肉跳：心慌、心悸、胸悶、氣短、頭昏、頭暈、出汗、無力、發(fā)抖、發(fā)熱，并且感覺非?？謶挚膳?。當危險消失以后，這些癥狀也會隨之消失，這種可怕的恐慌不再出現(xiàn)，我們會放松下來，恢復平靜，繼

18、續(xù)我們的生活,驚恐發(fā)作概念,在日常活動中，看書，進食，散步，開會，操持家務等，突然感到心慌、心悸，好像心臟要從口腔里跳出來；胸悶、胸痛、心前區(qū)壓迫感；呼吸困難，喉頭堵塞，透不過氣來、即將窒息。同時出現(xiàn)強烈的恐懼感，即將死去，或即將失去理智。這種緊張的心情使患者難以忍受，因而驚叫、呼救。這種感覺來得快，去的也快。一般經歷5-20分鐘，很少超過一小時。這種發(fā)作便稱之為驚恐發(fā)作。驚恐發(fā)作過后有精疲力竭感，并且無比地擔心：“發(fā)果再次發(fā)作怎么辦？

19、”,驚恐障礙概念,又稱急性焦慮障礙。驚恐障礙的主要癥狀特點是反復出現(xiàn)的、突然發(fā)作的、不可預測的、強烈的驚恐體驗，一般歷時5-20分鐘，伴瀕死感或失控感，患者常體會到瀕臨災難性結局的害怕和恐懼。發(fā)作時伴有很特異、很強烈的心臟和自主神經系統(tǒng)癥狀，讓他們非常擔憂。并且在持續(xù)1個月內患者對再次發(fā)作的持續(xù)性焦慮和關注，害怕發(fā)作產生不幸后果，并因此出現(xiàn)與發(fā)作出了相關的顯著的行為改變，如回避工作或學習場所等。,場所恐懼癥,場所恐懼起于驚恐發(fā)作，由于在

20、某些場合會誘發(fā)驚恐發(fā)作而產生回避行為。一些患者因擔心在這些場合發(fā)病時不易得到幫助，因而主動回避一些場合，如不愿單獨出門，不愿到人多熱鬧的場所，不愿乘車旅行，或出門時要他人陪伴，這些問題就稱之為場所恐懼癥，他們的生活空間會變得越來越狹小，因為總是不斷提防下一次驚恐發(fā)作。他們固定地生活地兩點一線，或者總是需要有一個可以依賴的“安全的人”陪伴在身邊。最極端的患者，不到萬不得已絕對不會離開家門半步,病因問題,未明。圍繞著個體的“焦慮和恐懼”環(huán)路

21、神經遞質系統(tǒng)異常：乳酸鹽代謝異常、腎上腺素和5-HT神經受體功能失調、苯二氮卓類受體敏感性降低、神經內分泌功能失調等神經解剖假說：杏仁核和邊緣結構參與驚恐障礙的發(fā)病機制遺傳易感性和環(huán)境因素共同作用導致發(fā)?。阂患売H屬15%，一般人群5%；童年的精神創(chuàng)傷在潛意識中的反應，通過特定的神經生理途徑為應激性生活事件所誘發(fā)。認知行為理論認為，驚恐障礙是從特殊環(huán)境下獲得的條件反射，是一種恐懼反應,臨床表現(xiàn)及疾病特點,驚恐發(fā)作預期焦慮求助和

22、回避：60%人存在回避行為常伴有抑郁癥狀 有的患者可在數(shù)周內完全緩解，病期超過6個月者易進入慢性波動病程。不伴廣場恐懼的患者治療效果較好，繼發(fā)廣場恐懼癥者復發(fā)率高且預后欠佳。約7%有自殺未遂，半數(shù)以上合并抑郁癥,診斷,CCMD-3、ICD-10都只對驚恐發(fā)作進行了定性描述，只有DSM-4標準中給出了量化的診斷條目標準。發(fā)作無明顯誘因、無相關的特定情境，發(fā)作不可預測；發(fā)作間歇期，除害怕再次發(fā)作外，無明顯癥狀；發(fā)作時表現(xiàn)出強烈的恐

23、懼、焦慮及明顯的自主神經癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼或失控感等痛苦體驗；發(fā)作突然，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清楚，事后能回憶,臨床評估,病史采集體檢精神狀況檢查實驗室檢查,治療目標,降低驚恐障礙發(fā)作的發(fā)生瀕率和發(fā)作嚴重度，緩解預期性焦慮、恐懼性回避，治療相關的抑郁癥狀，使患者達到臨床痊愈最大限度地降低共病率，減少病殘率和自殺率恢復患者的功能，提高其生存質量,治療原則,綜合治療長期治療個體化治療,治療策略,早期診

24、斷及早期治療選擇合適的治療場所制訂治療計劃：評估潛在的軀體疾病、心理社會應激、社會支持和日常生活環(huán)境，選擇適當?shù)闹委煷胧┋煶蹋杭毙云?2周，維持治療1年,藥物治療原則,一旦確診，早期治療評估后選擇合適藥物和治療場所處方有治療適應癥的藥物！FDA批準的治療驚恐障的藥物有：帕羅西汀、阿普唑侖、氯硝西泮、氟西汀、舍曲林、文拉法辛緩釋劑和艾司西酞普蘭；SFDA批準：帕羅西汀、艾司西酞普蘭、氯米帕明苯二氮卓類藥物長期治療的效果欠佳，不

25、建議驚恐障礙患者長期接受該類藥物治療，應避免處方鎮(zhèn)靜性抗組胺藥或抗精神病藥治療,藥物治療原則,所有準備接受抗抑郁藥治療的患者，開始治療前，要讓患者知情藥物的起效，療程、可能的不良反應、需要遵醫(yī)囑服藥、如果突然停藥可能出現(xiàn)停藥反應，必要時簽字為據(jù)抗抑郁藥治療初期，患者的焦慮性軀體癥狀可能會加重，不良反應大多發(fā)生在治療后的第1周。建議小劑量開始，逐漸加量。鞏固治療6個月到1年。,藥物治療原則,加強心理治療，保證服藥依從性逐漸停藥，至少持

26、續(xù)3個月，如出現(xiàn)停藥反應，建議到醫(yī)院就診急性期治療一般3個月，維持治療時間一般為6-12月,驚恐障礙治療的規(guī)范化程序,見圖表,特殊人群的驚恐障礙,兒童青少年驚恐障礙老年驚恐障礙妊娠期、圍生期和哺乳期婦女驚恐障礙,廣泛性焦慮障礙,是一種對日常生活事件或想法持續(xù)擔憂和焦慮的綜合征，患者往往能夠認識到這些擔憂過度和不恰當?shù)?，但不能控制，是一種慢性疾病，是最常見的一種焦慮障礙。年患病率1-5%，女性多見。老年人患病率達10.2%其擔憂的

27、程度、持續(xù)時間和發(fā)生頻率都超過了恐懼事件的影響。除了難以控制的、過度的、不切實際的擔心以及自主神經癥狀、肌肉緊張及運動性不安外，常伴有疲勞、易激惹和睡眠障礙患者常因自主神經癥狀就診于綜合性醫(yī)院，進行多過的檢查和治療,廣泛性焦慮障礙,合并其他情感障礙或焦慮障礙時，稱為共病。常見的共病有抑郁癥、驚恐障礙、強迫癥等，共病給廣泛性焦慮障礙的診治造成困難成人廣泛性焦慮所擔心的內容常常是日常生活環(huán)境中的事件；兒童則過度擔憂他們的競爭或他們表演

28、質量在整個疾病過程中，患者擔憂的焦點從一個節(jié)點轉移到另一節(jié)點,臨床表現(xiàn)及疾病特點,擔憂軀體癥狀運動性不安敏感性增高抑郁其他：物質依賴、共病,診斷及分類,三大分類系統(tǒng)中診斷標準的核心癥狀均強調焦慮、對未來的恐懼、擔憂，且為慢性病程。ICD-10中GAD的范圍相對較廣，除了焦慮性神經癥外，還包括有焦慮反應和焦慮狀態(tài)；CCMD-3和DSM-4均強調至少6個月病程，而ICD-10相對寬松，僅要求至少數(shù)周（通常數(shù)月），在嚴重程度上，I

29、CD-10亦無特殊要求與DSM-4相比，CCMD-3和ICD-10更突出運動性不安和自主神經功能亢進癥狀，而DSM-4的癥狀描述更為具體。,臨床評估,目的及意義：明確GAD的相關癥狀及其嚴重程度；掌握GAD的癥狀表現(xiàn)、持續(xù)時間和病程特點；了解癥狀對患者社會功能的影響，探詢可能的社會、心理或軀體危險因素，從而為診斷和制訂治療方案提供依據(jù)病史、體檢、精神檢查、實驗室檢查,治療目標與治療原則,與驚恐障礙一致,治療策略,慢性高復發(fā)疾病，首次

30、發(fā)病后至少有一半患者會有第2次發(fā)作，倡導全程治療：急性期、鞏固期、維持期治療,治療策略,急性期治療：1-2周開始起效，也有延遲至2-4周。焦慮癥狀改善50%的平均時間2-4周；如果6-8周無效，換藥治療，也可聯(lián)合兩種藥物治療鞏固期治療：至少2-6月，此期間病情不穩(wěn)，復發(fā)風險較大維持期治療：至少12個月。,告誡患者,每天按時服藥某些藥物可能幾周后才會起效癥狀改善后需要繼續(xù)服藥不要自行停藥指導如何處理不良反應和其他相關問題安排

31、日常活動或自己喜歡的運動,藥物治療原則,同驚恐障礙FDA批準：文拉法辛、度洛西汀、帕羅西汀、艾司西酞普蘭和丁螺環(huán)酮SFDA：文拉法辛緩膠囊，丁螺環(huán)酮，曲唑酮可用于治療伴有抑郁癥狀的焦慮障礙，TCAs中的多慮平可用,規(guī)范化治療程序,見圖表,社交焦慮障礙,又稱社交恐懼癥，是焦慮障礙的一個重要亞型，主要癥狀是害怕受到注視、怕在大庭廣眾之下講話、怕見上司、怕見陌生人、怕在別人注視下進餐、怕進公共衛(wèi)生間等。嚴重者甚至不敢出門，社會功能、生活質

32、量受到很大影響患病率8%左右，發(fā)病年齡20歲（13-24），平均病程20年，自發(fā)緩解可能性小,診斷,CCMD-3中將其歸類為恐怖癥稱之為社交恐懼癥ICD-10稱為社交恐怖癥，屬于恐怖性焦慮障礙DSM-4才真正屬于焦慮障礙類，稱社交焦慮障礙,正常人的恐懼,人們一般都會經歷短暫的社交羞怯和焦慮期，是正常發(fā)育階段的特征，比如遇到陌生人后，年幼兒童常會經歷一段時間的焦慮，青少年總是關注別人對自己的社交評價。而兒童社交焦慮障礙不是短暫的，常

33、持續(xù)整個青春期，病理性焦慮也不會隨時間的延長而逐漸緩解正常人對活動或場合也會有恐懼心理，關健要看這種恐懼的合理性、發(fā)生的頻率、恐懼的程度、是否伴自主神經癥狀、是否明顯影響社會功能、是否有回避行為等。同時，個體在社交活動中的恐懼在程度和持續(xù)時間上不應該超過其所屬群體在面對同樣情境時的恐懼反應，另外患者往往能夠意識到病理性恐懼的不合理性，但是沒有辦法控制,治療目標,減輕社交性警覺性增高和焦慮的癥狀，控制和緩解與社交有關的焦慮綜合征改善患

34、者對自身社交行為的錯誤認知減輕預期性焦慮減少恐懼性回避行為改善和提高患者的社會功能，提高生活質量維持癥狀的長期緩解和穩(wěn)定，減少殘留癥狀和復發(fā),治療原則,同另外二種焦慮障礙早期明確診斷采取藥物治療聯(lián)合心理治聯(lián)的原則采取全病程治療原則,治療策略,早期診斷及早期治療選擇適宜的治療場所和治療方案制訂治療計劃療程：有效的藥物治療至少要維持治療1年，合并心理治療,藥物治療原則,FDA批準：帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛緩釋膠囊和阿普

35、唑侖SFDA：帕羅西?。《鄳]平以及丁螺環(huán)酮適用于各型焦慮障礙；曲唑酮用于治療伴抑郁癥狀的焦慮障礙。實踐中，醫(yī)師可能會根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)選擇一些未被SFDA批準的抗抑郁劑等,藥物治療原則,依患者的個人因素、疾病因素、個體對藥物的敏感性、服用其他藥物等選擇合適的藥物遵循劑量個體化原則小劑量起始，可短程合并使用苯二氮卓藥物治療前的告知需要長期治療不宜立即停藥4-12周使用無效才考慮換藥一線治療無效時才考慮換用其他有效藥物，或者