糖尿病用藥安全及指導講座

1、糖尿病用藥安全及指導,張躍文河南中醫(yī)學院,糖尿病用藥安全及指導-------流行病調(diào)查,,糖尿病用藥安全及指導-------為什么現(xiàn)在的糖尿病病人越來越多？,中國人的遺傳易感性較強對糖尿病的警惕性及檢測手段提高經(jīng)濟狀況的迅速改善不健康的生活規(guī)律人口老年化傾向,糖尿病用藥安全及指導-------基礎知識,糖尿病用藥安全及指導-------基礎知識,糖尿病用藥安全及指導-------糖尿病的分型,I型糖尿?。号c胰島β細胞

2、發(fā)生自身免疫性損傷有關II型糖尿?。阂葝u素抵抗或胰島素分泌相對不足其他特殊類型妊娠糖尿病,糖尿病用藥安全及指導-------1型與2型糖尿病的比較,糖尿病用藥安全及指導-------實驗室檢查,空腹血糖：正常3.9-5.6mmol/L空腹血糖受損5.6 7.0mmol/L餐后2h血糖正常<7.8mmol/L糖耐量受損<7.8~<11.1mmol/L口服葡萄糖耐量實驗（OGTT）,糖尿病用藥安

3、全及指導-------實驗室檢查,糖化血紅蛋白正常值：4.0~5.7%非糖尿病人：3~6%控制較好的糖尿病人：6.1~7%控制不好的糖尿病人：13%微量白蛋白胰島素釋放試驗C肽釋放試驗,糖尿病用藥安全及指導-------糖尿病的自然病程,血糖調(diào)節(jié)代償糖耐量正常血糖調(diào)節(jié)受損糖尿病前期糖尿病糖尿病期并發(fā)癥糖尿病伴并發(fā)癥或伴發(fā)病,糖尿病用藥安全及指導-------糖尿病的急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非

4、酮癥昏迷感染 皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結核尿路感染腎乳頭壞死 （高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）,糖尿病用藥安全及指導-------糖尿病的慢性并發(fā)癥,大血管病變微血管病變 糖尿病腎病 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 糖尿病心肌病神經(jīng)病變眼的其他病變糖尿病足,糖尿病用藥安全及指導-------糖尿病的臨床表現(xiàn),慢性物質(zhì)代謝的紊亂急性物質(zhì)代謝的紊亂器官功能障礙感染無任何

5、癥狀,糖尿病用藥安全及指導-------胰島素的合理應用,胰島素的分類胰島素給藥時間與注射部位胰島素的藥理作用胰島素的臨床應用胰島素的不良反應,糖尿病用藥安全及指導-------胰島素的分類,按來源分類牛胰島素、豬胰島素、人胰島素按純度分類普通胰島素、單峰胰島素、單組份胰島素按作用時間分類短效類、中效類、長效類、預混胰島素,糖尿病用藥安全及指導-------胰島素的給藥,給藥時間短效胰島素三餐前30min短

6、效加中效胰島素餐前30min單獨使用中效胰島素餐前30-60min或睡前使用,糖尿病用藥安全及指導-------胰島素的給藥,給藥部位腹部上臂的后外側大腿的前外側臀部注射部位輪換法胰島素給藥的新途徑,糖尿病用藥安全及指導-------胰島素的藥理作用,降低血糖促進脂肪合成促進蛋白合成降低血鉀促進生長,糖尿病用藥安全及指導-------胰島素的臨床應用,糖尿病1型糖尿病2型糖尿病繼發(fā)性糖尿

7、病糖尿病伴有合并癥糖尿病急性或嚴重并發(fā)癥其他細胞內(nèi)缺鉀高鉀血癥其他：能量合劑,糖尿病用藥安全及指導-------胰島素的不良反應,低血糖癥輕癥：眩暈、饑餓感、出汗、心悸、震顫中度：意識模糊、行為異常重度：昏迷、癲癇發(fā)作過敏反應局部反應,糖尿病用藥安全及指導-------胰島素的耐受,急性耐受誘因：并發(fā)感染、手術、情緒激動酮癥酸中毒PH↓處理正確處理誘因加大胰島素的用量,慢性耐受原因：形成胰島

8、素抗體抗胰島素物質(zhì)增多受體水平變化防治：選擇抗原性小的胰島素制劑避免間斷使用胰島素減肥及時處理有關慢性病,糖尿病用藥安全及指導-------胰島素的使用方法,胰島素用量的估計按生理需求估算胰島素每日生理需求量為48 U一般從12 U/d開始應用按體重估算病情較輕者開始劑量0.4-0.5U/kg·d血糖較高者開始劑量0.5-0.8U/kg·d存在應激狀態(tài)時初劑量要增加,糖尿病用藥安全及指導

9、-------胰島素的使用方法,胰島素用量的調(diào)整根據(jù)血糖調(diào)整根據(jù)尿糖調(diào)整增加（+），應增加胰島素2U尿糖（±），劑量不變尿糖（-），劑量逐漸減少2~4U,糖尿病用藥安全及指導-------胰島素的使用方法,劑量調(diào)整的注意事項首先調(diào)整飲食及體力活動，血糖穩(wěn)定后再考慮調(diào)節(jié)胰島素劑量注意給藥方式調(diào)整，血糖的監(jiān)測隨著劑量加大，作用時間會延長早晨高血糖不一定為胰島素用量不足，也可能是反應性高血糖注意胰島素的慢性

10、耐受,糖尿病用藥安全及指導-------胰島素的強化治療,控制指標,糖尿病用藥安全及指導-------胰島素的強化治療,方案,糖尿病用藥安全及指導-------酮癥酸中毒,原則胰島素治療糾正水和電介質(zhì)紊亂糾正酸中毒,糖尿病用藥安全及指導-------酮癥酸中毒,治療方案糖尿病酮癥酸中毒治療第一階段：生理鹽水（前4h 1500~2000ml，前24h 3500-6000ml），內(nèi)加胰島素（2-12U/h），使血糖下降每小

11、時3.9-5.6mmol/L。第二階段：當血糖降至13.9mmol/L以下，采用5%葡萄糖（葡萄糖：胰島素=2~4 : 1），使血糖維持在11.1mmol/L。補液第一階段：補充細胞外液第二階段：補充細胞內(nèi)液,糖尿病用藥安全及指導-------酮癥酸中毒,治療方案補鉀血鉀降低者：立即補鉀血鉀正常者：靜滴胰島素1~2小時后補鉀高鉀血癥者：待血鉀正?；蚪档秃笱a鉀腎功能不全者：嚴密觀察下緩慢補鉀糾正酸中毒消除誘因治療合

12、并癥,糖尿病用藥安全及指導-------糖尿病高滲性昏迷,治療補液有低血容量休克或收縮壓150mmol/L，滲透壓>350mmol/L者，先補充0.45~0.6%的低滲氯化鈉，滲透壓下降到350mmol/L以下后，改用生理鹽水。當血糖降至13.9mmol/L以下，給予5%葡萄糖。補液量每日8~12L,糖尿病用藥安全及指導-------糖尿病高滲性昏迷,治療胰島素治療：與酮癥酸中毒相似劑量相對較少補鉀：與酮癥酸

13、中毒相似一般勿需補堿合并嚴重酸中毒時，可輸注1.4%碳酸氫鈉適量其他治療消除病因、控制感染,糖尿病用藥安全及指導-------口服降血糖藥物,磺酰脲類第一代：甲苯磺丁脲第二代：格列苯脲第三代：格列齊特雙胍類苯乙雙胍、二甲雙胍α葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖,胰島素增敏藥羅格列酮其他瑞格列奈其他新型降糖藥物胰高血糖素樣-1激動劑二肽基肽酶抑制劑胰淀粉樣多肽類似物,,糖尿病用藥安全及指導-------磺酰脲

14、類,第一代：甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲（P-607）第二代：格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達）、格列喹酮（糖適平）、格列齊特（達美康）第三代：格列美脲（壓莫利）,糖尿病用藥安全及指導-------磺酰脲類,糖尿病用藥安全及指導-------磺酰脲類,藥動學特點口服易吸收血漿蛋白結合率高作用機制刺激內(nèi)源性胰島素釋放提高靶細胞對胰島素敏感性,糖尿病用藥安全及指導-------磺酰脲類,藥理作用降低血糖抗利

15、尿（格列苯脲、氯磺丙脲）抗凝血（格列齊特）臨床應用糖尿病尿崩癥,非肥胖型糖尿病人首選老年或餐后血糖升高者選用短效類輕中度腎功能不全可選格列喹酮空腹血糖較高可選中長效藥物空腹血糖<13.9有較好胰島功能患者效果較好,糖尿病用藥安全及指導-------磺酰脲類,使用方法適用于2型糖尿病病人，非肥胖者使用小劑量起步餐前半小時服用劑量隨血糖變化調(diào)整可與雙胍類、噻唑烷二酮類、糖苷酶抑制劑合用,糖尿病用藥安全及指導

16、-------磺酰脲類,不良反應低血糖胃腸道不良反應中樞不良反應體重增加過敏反應（血小板、粒細胞減少，膽汁淤積性黃疸，肝功能異常）禁忌癥I型糖尿病患者妊娠糖尿病患者伴有嚴重的肝腎功能不良，過敏，急性并發(fā)癥的患者,糖尿病用藥安全及指導-------磺酰脲類,應用注意事項對失效或治療未達標者，應盡早合用雙胍類、胰島素增敏劑、胰島素等。長期應用可促進胰島功能進行性的減退?？崭寡禽^高者，宜選用格列苯脲、格列美脲；餐后

17、2h血糖較高者宜選用格列吡嗪、格列喹酮長期使用可使體重增加老年人要密切觀察血糖,糖尿病用藥安全及指導-------格列奈類藥物,結構不同于磺酰脲類，但作用機制相似突出特點是可模擬胰島素的生理性分泌，有效控制血糖，被稱為“餐時血糖調(diào)節(jié)劑”適應癥餐后血糖升高為主的患者不能使用二甲雙胍、胰島素增敏劑的肥胖患者不能固定進食時間的患者使用注意事項孕婦、12歲以下患者禁用本藥與胰島素增敏藥合用不能控制血糖時應改用胰島素治療不

18、良反應低血糖,糖尿病用藥安全及指導-------雙胍類,作用機制增加肌肉組織中無氧糖酵解促進組織對葡萄糖的攝取減少肝細胞糖異生減慢腸道對葡萄糖的吸收增加胰島素與其受體結合降低血中胰高血糖素,糖尿病用藥安全及指導-------雙胍類,臨床應用輕中度2型糖尿病尤其適用于肥胖伴有胰島素抵抗者，常與磺酰脲類藥物合用特點：對正常人幾乎無作用，降糖作用不依賴胰島細胞功能，還可改善血脂代謝適應癥2型糖尿病人的一線用藥，肥胖

19、者首選對糖耐量異常的病人非常有效，有預防作用非肥胖患者與磺酰脲類藥物合用增強療效I型糖尿病患者與胰島素合用可增強療效不穩(wěn)定糖尿病患者，有利于血糖控制,糖尿病用藥安全及指導-------雙胍類,應用注意事項通常需要2~3周才能達到療效服藥期間不宜飲酒西咪替丁可使二甲雙胍血藥濃度升高,糖尿病用藥安全及指導-------雙胍類,不良反應胃腸道反應低血糖反應維生素B12和葉酸缺乏乳酸血癥、酮血癥,糖尿病用藥安全及指導

20、------- α葡萄糖苷酶抑制劑,代表藥物：阿卡波糖、伏格列波糖作用機制：抑制二糖向葡萄糖的轉變用途：輕中度2型糖尿病，用于降低餐后血糖空腹血糖6.1-7.8，餐后血糖升高為主的患者空腹血糖和餐后血糖升高，可與其他口服降血糖藥合用治療糖耐量的異常，可延緩或減少2型糖尿病發(fā)生,糖尿病用藥安全及指導------- α葡萄糖苷酶抑制劑,注意事項：從小劑量開始，逐漸增加劑量可減少副作用餐前或用餐初始嚼服（與第一口飯同時服下）

21、與磺酰脲類藥物、胰島素合用，可增加發(fā)生低血糖的危險低血糖時須服葡萄糖而非普通食糖不宜與淀粉酶、胰酶合用,糖尿病用藥安全及指導------- α葡萄糖苷酶抑制劑,不良反應：腹脹少數(shù)患者出現(xiàn)可逆性肝功能異常禁忌癥潰瘍病和腸道炎患者慎用血肌酐大于177μmol/L18歲以下妊娠和哺乳期患者,糖尿病用藥安全及指導------- 胰島素增敏劑,代表藥物羅格列酮、吡格列酮藥理作用改善胰島素抵抗、降低血糖改善脂肪代謝紊亂

22、防治2型糖尿病并發(fā)癥改善胰島β細胞功能臨床應用胰島素抵抗和2型糖尿病,糖尿病用藥安全及指導------- 胰島素增敏劑,適應癥適用于肥胖超重的2型糖尿病患者單用作用弱于二甲雙胍和磺酰脲類藥物與胰島素合用可減少胰島素用量二甲雙胍主要作用于肝臟，本藥主要作用于肌肉組織不良反應水腫、水潴留、貧血體重增加（脂肪再分布）肝損傷增加上呼吸道感染,糖尿病用藥安全及指導------- 新型降血糖藥,胰高血糖素樣肽-1激動藥

23、和二肽基肽酶抑制劑依克那肽具有葡萄糖依賴性的促胰島素分泌作用西他列汀抑制DPP-4活性，減少GLP-1降解胰淀粉樣多肽類似物普蘭林肽第二個獲準用于1型糖尿病的藥物,糖尿病用藥安全及指導------- 合理用藥,保護和逆轉胰島細胞，盡早采用藥物治療、聯(lián)合治療、胰島素治療當血糖調(diào)節(jié)至接近正常時，需采用“精細降糖”措施糖尿病合并肝病時，可選用葡萄糖苷酶抑制劑；輕中度腎功能不良可選格列喹酮肥胖型病人首選二甲雙胍；非肥胖型患

24、者首選磺酰脲類藥物非磺酰脲類藥物與磺酰脲類藥物作用機制相同不可聯(lián)用,糖尿病用藥安全及指導------- 合理用藥,規(guī)避合用升高血糖的藥物腎上腺糖皮質(zhì)激素甲狀腺激素利尿藥氟喹諾酮類藥物（加替沙星）非甾體抗炎藥（吲哚美辛等）抗精神病藥（氯氮平等）抗腫瘤藥（曲妥珠單抗、利妥昔單抗）,糖尿病用藥安全及指導------- 綜合防治方案,糖耐量受損、空腹血糖受損糖尿病無并發(fā)癥（伴發(fā)?。┱咻p度血糖升高中度血糖升高重度血糖升高

25、胰島素與口服降糖藥的聯(lián)合用法,糖尿病用藥安全及指導------- 綜合防治方案,糖耐量受損、空腹血糖受損非藥物治療教育治療量化飲食治療量化運動治療心理療法藥物治療非藥物治療3個月不理想單用藥物（雙胍類、糖苷酶抑制藥、胰島素增敏劑）,糖尿病用藥安全及指導------- 綜合防治方案,血糖輕度升高非肥胖病人空腹血糖升高（7.0-10mmol/L）口服降血糖藥物磺酰脲類藥物或格列奈類血糖控制滿意，繼續(xù)方案出現(xiàn)

26、低血糖，可減量，或改用雙胍類、糖苷酶抑制藥血糖偏高體重增加，可加用雙胍類或糖苷酶抑制藥血糖偏高體重下降，可增加藥量,,糖尿病用藥安全及指導------- 綜合防治方案,血糖輕度升高非肥胖病人空腹血糖升高（7.0-10mmol/L）胰島素治療住院，胰島素強化治療，維持血糖3-4周，停藥。強化飲食、運動治療，連續(xù)觀察1-3年。（新方法）患者病程短，胰島功能尚可，可改用口服降血糖藥物體重增加，可加用雙胍類或糖苷酶抑制藥,糖尿

27、病用藥安全及指導------- 綜合防治方案,血糖輕度升高非肥胖病人餐后血糖升高（>11.1mmol/L）二甲雙胍或糖苷酶抑制劑或格列奈類胃腸反應過重可改用格列奈類藥物或胰島素增敏劑血糖偏高體重增加，可加用二甲雙胍或糖苷酶抑制劑或格列奈類藥物血糖偏高且體重下降，加用磺酰脲類藥物或胰島素增敏劑4周達不到治療目標，可采用胰島素治療,糖尿病用藥安全及指導------- 綜合防治方案,血糖輕度升高肥胖病人空腹血糖升高

28、（7-10mmol/L）二甲雙胍或糖苷酶抑制劑或格列奈類藥物胃腸反應過重可改用格列奈類藥物或胰島素增敏劑血糖偏高體重增加，可加用二甲雙胍或糖苷酶抑制劑或格列奈類藥物血糖偏高且體重下降，加用磺酰脲類藥物或胰島素增敏劑4周達不到治療目標，可采用胰島素治療餐后高血糖同肥胖病人,糖尿病用藥安全及指導------- 綜合防治方案,血糖中度升高非肥胖病人空腹血糖升高（10.0-15.6mmol/L）胰島素治療住院治療，使血糖

29、達到或接近正常病程10年以上者，繼續(xù)按方案進行病程短胰島功能尚可，可改用或聯(lián)合口服降血糖藥物體重增加可調(diào)整胰島素劑量加二甲雙胍或糖苷酶抑制劑口服降糖藥治療磺酰脲類藥物或格列奈類血糖偏高體重增加，可加用二甲雙胍或糖苷酶抑制劑或格列奈類藥物血糖偏高且體重下降，加用磺酰脲類藥物或胰島素增敏劑4周達不到治療目標，可采用胰島素治療,糖尿病用藥安全及指導------- 綜合防治方案,血糖中度升高非肥胖病人餐后血糖升高（16.6

30、-19.4mmol/L）胰島素治療住院治療，使血糖達到或接近正常病程10年以上者，繼續(xù)按方案進行病程短胰島功能尚可，可改用或聯(lián)合口服降血糖藥物口服降糖藥二甲雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑、格列奈類4周達不到治療目標，可采用胰島素治療,糖尿病用藥安全及指導------- 綜合防治方案,血糖中度升高肥胖病人聯(lián)合用藥二甲雙胍+磺酰脲類葡萄糖苷酶抑制劑+磺酰脲類二甲雙胍或葡萄糖苷酶抑制劑+胰島素,糖尿病用藥安全及指導---