老年人健康服務(wù)管理規(guī)范

1、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范,甘肅省疾病預(yù)防控制中心任曉嵐,老年人健康管理服務(wù)規(guī)范,內(nèi)容一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)六、考核存在的主要問(wèn)題,一 、服務(wù)對(duì)象,服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民老年人國(guó)際老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)60歲及以上10%65歲及以上7%,老年保健重點(diǎn)人群,高齡老年人獨(dú)居老年人喪偶老年人近期出院的老年人老年精神障礙者,二、服務(wù)內(nèi)容,（一）每年進(jìn)行一次老年人健康管

2、理包括：1.生活方式和健康狀況評(píng)估2.體格檢查3.輔助檢查4.健康指導(dǎo),（二）生活方式和健康狀況評(píng)估,方式：通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)。 內(nèi)容：了解基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。,（三）體格檢查,包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。健康

3、體檢表.docx,老年人運(yùn)動(dòng)功能,請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。” 判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。,老年人運(yùn)動(dòng)功能,活動(dòng)對(duì)老年人健康有益，但是活動(dòng)不當(dāng)，會(huì)對(duì)身體造成危害，有時(shí)危及生命。 老年人活動(dòng)的種類、活動(dòng)量 老年人的活動(dòng)種類：可分為四種，即日常生活活動(dòng)、家務(wù)活動(dòng)、職業(yè)活動(dòng)、娛樂活動(dòng)。其中日常生活活動(dòng)和家務(wù)活動(dòng)是最基本的活動(dòng)，不僅可增進(jìn)老年人身體各系統(tǒng)

4、的良好功能，同時(shí)還可提高老年人的自信心和自我認(rèn)同感；職業(yè)活動(dòng)是屬于發(fā)展自我潛能的有益活動(dòng)；娛樂活動(dòng)則可促進(jìn)老年人的身心健康。,,根據(jù)老年人生理特點(diǎn)，適合老年人運(yùn)動(dòng)的項(xiàng)目應(yīng)是動(dòng)作緩慢柔和，能使全身得到活動(dòng)，活動(dòng)量易于調(diào)節(jié)又簡(jiǎn)便易學(xué)，以低、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)為主。具體項(xiàng)目包括步行、慢跑、游泳、太極拳等。大量科學(xué)研究表明，只要采取有規(guī)律，且適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，無(wú)論從何時(shí)開始運(yùn)動(dòng)都對(duì)身體有益。因此，老年人只要科學(xué)鍛煉，就能達(dá)到健身祛病、益壽延年

5、的目的。,老年人活動(dòng)應(yīng)遵循的原則,選擇適宜循序漸進(jìn)持之以恒運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所和氣候自我監(jiān)護(hù)運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)體力勞動(dòng)不能完全取代運(yùn)動(dòng)鍛煉注意防止跌倒,（四）輔助檢查,包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)以及認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。,（五）健康指導(dǎo)：告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo),對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納

6、入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。 進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。,,（六）對(duì)所有老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防以及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。,健康指導(dǎo),健康飲食指導(dǎo)戒酒指導(dǎo)戒煙指導(dǎo)肥胖指導(dǎo)心理健康指導(dǎo)心血管疾?。ü谛牟。└呶Ｈ巳褐笇?dǎo)骨質(zhì)疏松指導(dǎo)自救指導(dǎo)跌倒預(yù)

7、防指導(dǎo),,15,三、服務(wù)流程,,,流程圖及說(shuō)明,流程評(píng)估分類處理,評(píng)估,生理狀況評(píng)估,發(fā)現(xiàn)慢性疾病高血壓、糖尿病、COPD、 冠心病、骨關(guān)節(jié)炎、貧血等慢性乙型肝炎、肺結(jié)核等早期發(fā)現(xiàn)腫瘤乳腺癌、宮頸癌、大腸癌發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素吸煙、飲酒、肥胖等,認(rèn)知心理評(píng)估生活質(zhì)量評(píng)估,,評(píng)估,建立健康檔案一般資料婦女健康生活習(xí)慣既往疾病,健康檢查一般狀況基本查體輔助檢查重要臟器功能認(rèn)知心理評(píng)估生活質(zhì)量評(píng)估,可疑慢性

8、疾病患者處理流程,20,評(píng)估、分類及處理方法,21,22,60公斤，162cmBMI=22.9,,,腋測(cè)法正常值36～37℃，口測(cè)法正常值36.3～37.2℃,,23,認(rèn)知特點(diǎn),認(rèn)知能力是指認(rèn)識(shí)事物和反映客觀物體的各種心理功能。老年人感知能力退化，這與他們感覺器官老化，功能降低有關(guān)。視力、聽力、味覺等的不同程度的下降，使他們對(duì)外界事物的反應(yīng)遲鈍、模糊，交流發(fā)生障礙，容易使他們情緒沮喪，產(chǎn)生孤獨(dú)、抑郁和自卑的心理。,調(diào)查者首先說(shuō)出三件物

9、品名稱（如鉛筆、卡車、書），然后囑被調(diào)查者立即重復(fù)，1分鐘以后再囑被調(diào)查者重復(fù)該三件物品。如被檢查居民無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘以后無(wú)法完整回憶三件物品的名稱為粗篩陽(yáng)性。需計(jì)時(shí)工具。,“我現(xiàn)在想檢查一下您的記憶力。首先我會(huì)說(shuō)三件物品的名稱，說(shuō)完后會(huì)要求你立即重復(fù)我說(shuō)過(guò)的物品名稱，看你能記住哪些。（）。好，現(xiàn)在我們開始，我要說(shuō)的三件物品是：鉛筆、卡車、書。請(qǐng)問(wèn)我剛才說(shuō)過(guò)的三件物品是什么？（一分鐘以后），請(qǐng)問(wèn)剛才我提到過(guò)的三件物品是什么？”,確

10、認(rèn)被調(diào)查者明白你的意思要向被檢查者本人直接詢問(wèn)，不要讓其他人（如家屬）干擾檢查；老年人容易灰心放棄，應(yīng)注意適當(dāng)鼓勵(lì)。,25,簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表,調(diào)查前要做好解釋工作要注意收集被調(diào)查者的受教育程度可疑癡呆的判斷標(biāo)準(zhǔn)：文盲（未受教育）≤17分；小學(xué)程度（受教育年限≤6年）≤20分；中學(xué)（包括中專）程度≤22分；大學(xué)（包括大專）程度≤23分。,26,服務(wù)對(duì)象的分類及處理,確診慢性疾病可疑疾病可疑慢性疾病可疑慢性傳染性疾病

11、可疑抑郁狀態(tài)存在慢性疾病危險(xiǎn)因素?zé)o異常發(fā)現(xiàn),告訴居民參加健康管理的好處建議居民每年年檢一次，預(yù)約下次年檢時(shí)間如有異常隨時(shí)就診根據(jù)患者的生活方式進(jìn)行健康教育，提出改進(jìn)意見和改進(jìn)目標(biāo)鼓勵(lì)居民保持良好的心理狀態(tài)，促進(jìn)心理健康。,,27,情感特點(diǎn),是指人對(duì)外界事物所表現(xiàn)出的態(tài)度和反應(yīng)。分為積極與消極。積極的態(tài)度表現(xiàn)為愉快、自主和自尊的感覺；消極的態(tài)度表現(xiàn)為恐懼、緊張、抑郁、缺乏安全感等。老年人經(jīng)常容易因?yàn)檐|體疾病的原因，或隨年紀(jì)的

12、增加，身體各項(xiàng)功能的減退，經(jīng)常感覺到力不從心，而產(chǎn)生消極情緒，情緒容易波動(dòng)，容易表現(xiàn)出悲觀和焦慮。,老年人情感狀態(tài)粗篩方法,詢問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”?；卮穑骸笆恰被颉拔蚁氩皇鞘趾谩?粗篩陽(yáng)性 “老年抑郁量表”檢查。,,,可疑抑郁狀態(tài)患者處理流程,30,老年人生活自理能力評(píng)估表,老年人生活自理能力評(píng)估表為自評(píng)表，根據(jù)表中5個(gè)方面進(jìn)

13、行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后判斷：0～3分者為可自理； 4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴； ?19分者為不能自理。,老年人生活自理能力評(píng)估表,33,調(diào)查者囑被調(diào)查者按如下指令完成動(dòng)作兩手觸后腦部；撿起這支筆；從椅子上站起來(lái)，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下記錄居民完成動(dòng)作情況。,神經(jīng)科,34,35,36,,,37,38,39,40,足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失,內(nèi)分泌科或糖尿病專科,41,需急診轉(zhuǎn)診的情況,心率>160次/分

14、或<40次/分；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；空腹血糖≥16.7或＜2.8mmol/L；癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征；其他無(wú)法處理的急癥,42,,雙向轉(zhuǎn)診單----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存

15、 根患者姓名 性別 年齡 檔案編號(hào) 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室

16、 接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單

17、 （機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過(guò)： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話：

18、 （機(jī)構(gòu)名稱）年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說(shuō)明 1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3．主

19、要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。,四、服務(wù)要求,（一）開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件（體重秤、血壓計(jì)、血糖儀、生化儀、業(yè)務(wù)人員、工作環(huán)境等）。（二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。,四

20、、服務(wù)要求,（三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo),五、均等化服務(wù)考核指標(biāo),（一）老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。（二）健康體檢表完整率＝抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康