耳鼻喉科護(hù)理查房

1、五官科護(hù)理查房,,江中科院,一、喉癌的相關(guān)理論知識(shí),喉癌概述,喉癌是喉部最常見的惡性腫瘤。其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),占全身惡性腫瘤的5.7%~7.6%。發(fā)病率地區(qū)差別很大，城市高于農(nóng)村，空氣污染重的城市高于輕者。多見于50歲以上的男性患者。男：女 一般為10：1左右。病理上以鱗癌多見。,發(fā)病機(jī)制,喉癌的發(fā)病原因目前醫(yī)學(xué)上并不完全明確，可與幾個(gè)因素有關(guān)：,喉的應(yīng)用解剖,喉部位于頸前區(qū)正中，上接喉咽部下連氣管；由軟骨組成支架，

2、附以肌肉、韌帶、粘膜等構(gòu)成，形似錐形管腔，為呼吸和發(fā)音器官。（一）喉軟骨 喉軟骨是喉的支架，主要包括甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、會(huì)厭軟骨和勺狀軟骨等（二）喉肌 有固定、牽拉喉體位上升或下降的功能，與聲帶運(yùn)動(dòng)有關(guān)的肌肉（三）喉腔 喉腔上界為喉入口，下界相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣，被聲帶分隔成聲門上區(qū)、聲門區(qū)和聲門下區(qū)。,（四）喉的淋巴以聲門區(qū)為界。聲門區(qū)的淋巴較少（五）喉的神經(jīng) 有喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，兩者均為迷走神經(jīng)分支。喉上神經(jīng)有分內(nèi)外

3、支。 （1）喉上神經(jīng)外支損傷時(shí)，可出現(xiàn)聲調(diào)降低。 （2）喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷時(shí)，可出現(xiàn)飲水嗆咳。 （3）一側(cè)喉返神經(jīng)損傷可出現(xiàn)聲音嘶?。?（4）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可出現(xiàn)失聲或嚴(yán)重的呼吸困難多需立即做氣管切開,擴(kuò)散轉(zhuǎn)移,1.直接擴(kuò)散上下、前后、左右方向 2.淋巴轉(zhuǎn)移 頸部淋巴結(jié) 3.血行轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處器官（肺、肝、骨、腎等）,臨床表現(xiàn)：,1.聲音嘶啞2.疼痛3.吞咽困難4.咳嗽和咳血5.

4、喉阻塞6.頸部轉(zhuǎn)移性腫塊,治療方法,,,,,手術(shù)治療,生物治療,放射治療,輔助化療,治療方法,二、病例介紹,患者占躍進(jìn)，男性，54歲， 因聲音嘶啞1月余于2012年10月24日入院。初時(shí)癥狀不重視，未予治療，癥狀漸明顯，咽喉部異物感， 故來我院就診，門診以"聲門型喉癌"收入我院治療。起病以來，患者精神及飲食正常，睡眠好，無明顯呼吸困難，大小便正常，查體：T36.2°,P88次/分，R20次/分，BP110

5、/80mmHg。入院后遵醫(yī)囑給予耳鼻喉科Ⅲ級(jí)護(hù)理，普食，并做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備?；颊哂?012年11月1日在局麻下行氣管切開，全麻下行全喉切除術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑給予耳鼻喉科Ⅰ級(jí)護(hù)理，氣管切開術(shù)后護(hù)理，清醒6h后行鼻飼飲食，給予抗炎止血、氣道濕化、頸部負(fù)壓引流等治療。 患者病情穩(wěn)定，于11月14日出院。,三、護(hù)理評(píng)估,（一）一般情況,姓名：占躍進(jìn)　　　　　　出生地：江西省上饒市性別：男　　　　　　　　民族：漢年齡：54歲

6、 婚況：已婚文化程度：初中 職業(yè)：退休 工作單位：無入院日期：2012年10月24日08時(shí)20分住址：江西省上饒市鄱陽縣高家?guī)X鎮(zhèn)主訴：聲音嘶啞1月余,既往史：既往身體健康，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病接觸史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史。 過敏史：無藥物及食物過敏史。個(gè)人史：出生并長(zhǎng)于原籍，無疫水疫病接觸史，無工

7、業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷，生活規(guī)律，生活環(huán)境良好，抽煙20余年，1日1包，現(xiàn)已戒煙三年，否認(rèn)喝酒史婚育史：適齡結(jié)婚，育有2女1子，配偶及子女均身體健康。家族史：家族中無類似病史及遺傳病史。,（二）輔助檢查,血常規(guī)未見異常、生化檢查未見異常凝血檢查未見異常、TPHA+HIV未見異常尿RT、大便Rt均正常心電圖正常CT報(bào)告單：右側(cè)聲帶增粗符合喉癌改變.直接喉鏡檢查：鼻咽部未見異常。兩側(cè)聲帶前中部見菜花狀

8、新生物，以左側(cè)為甚，兩側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常。病理診斷報(bào)告：喉左側(cè)聲門型高分化鱗狀細(xì)胞癌。,（三）心理—社會(huì)狀況,喉癌的確診會(huì)給病人和家屬帶來極大的精神打擊，喉癌的手術(shù)治療又將會(huì)使病人喪失發(fā)音功能，以及頸部遺留永久性造口，給病人的心理和形象上造成雙重惡性刺激，病人和家庭成員都需要重新適應(yīng)。,四、術(shù)前護(hù)理診斷及措施,P1 恐懼 與確診為喉癌，缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)Ｉ（1）熱情接待患者，為患者提供一個(gè)整潔舒適的病房環(huán)境。

9、 （2）多與患者溝通，耐心聽取其傾訴，了解患者的心理狀況，并給予相對(duì)應(yīng)心理疏導(dǎo)。 （3）向患者介紹成功病例，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)預(yù)后的信心。 （4）與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬關(guān)心體貼患者，使其得到更好的家庭支持。 （5）根據(jù)醫(yī)囑完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。Ｏ　患者恐懼感減輕，適合手術(shù)。,P2 舒適度的改變 聲音嘶啞有關(guān)。Ｉ （1）囑患者注意休息，盡量少說話。 （2）指導(dǎo)患者進(jìn)清淡飲食，

10、忌辛辣刺激性食物。 （3）囑患者注意保暖，預(yù)防感冒。O 患者夜間睡眠良好，術(shù)前狀態(tài)好。,五、術(shù)后護(hù)理診斷及措施,護(hù)理診斷,1、有窒息的危險(xiǎn) 與氣管切開后痰液堵塞氣管或異物吸入有關(guān)。2、疼痛 與手術(shù)引起局部組織機(jī)械性損傷有關(guān)3、語言溝通障礙 與喉切除有關(guān)4、有感染的危險(xiǎn) 與皮膚完整性受損，切口經(jīng)常被痰液污染，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量，鼻飼飲食攝入不足有關(guān)6、潛在并發(fā)癥 出血，

11、與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。,,P1 有窒息的危險(xiǎn) 與氣管切開后痰液堵塞氣管或異物吸入有關(guān)。Ｉ （1）患者術(shù)后6小時(shí)給予平臥位， 遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測(cè)、氧氣吸入，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，并且觀察病人的呼吸情況。 　 （2）保持病房環(huán)境空氣新鮮，濕度溫度適宜。 （3）保持呼吸通暢，及時(shí)予以吸痰?！?（4）予以氣道濕化，防止痰液結(jié)痂堵塞?！?（5）氣管套管口用生理鹽水紗布覆蓋，防止異物墜入。 O 患者能掌握此呼吸方式，未發(fā)生

12、窒息情況。,,P2 疼痛 與手術(shù)引起局部組織機(jī)械性損傷有關(guān)。 Ｉ（1）按醫(yī)囑使用止痛藥或鎮(zhèn)痛泵； （2）床頭抬高30—45度，減輕頸部切口的張力 （3）防止劇烈咳嗽加劇氣管切口疼痛。 （4）教會(huì)病人起床時(shí)保護(hù)頭部的方法。 （ 5 ）轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解其疼痛。 O 已解決 切口愈合好，無出血和感染發(fā)生。,,P3 語言溝通障礙 與喉切除有關(guān)。 Ｉ（1） 鼓勵(lì)患者用術(shù)前學(xué)會(huì)的簡(jiǎn)

13、單手語 與醫(yī)護(hù)人員溝通，表達(dá)其個(gè)體需要。 （2） 給予病人足夠的交流時(shí)間，表示耐心和理解。 （3） 主動(dòng)關(guān)心病人，滿足其需要。 （4）告知病人切口愈合后，可以學(xué)習(xí)其他的 發(fā)音方式如：食管發(fā)音、電子喉發(fā)音、氣管 食管音。 O 患者會(huì)用手語和寫字板進(jìn)行溝通，效果良好。,,P4 有感染的危險(xiǎn) 與皮膚完整性受損，切口經(jīng)常被痰液污染，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。 Ｉ （1）注意體溫變化，注意無菌操作，做

14、好口腔護(hù)理。 （2）遵醫(yī)囑全身使用抗生素和氣道濕化。 ?。?）一周內(nèi)不做吞咽動(dòng)作，囑病人有唾液時(shí)及時(shí)吐出。 　（4）每日消毒氣管套管，氣管紗布?jí)|潮濕或受污染后及時(shí)更換。 （5）增加營(yíng)養(yǎng)攝入，提高自身免疫力，保持鼻飼量，鼓勵(lì)少量多餐。 O 體溫正常，未發(fā)生感染。,,P5 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)— 低于機(jī)體需要量 與鼻飼飲食攝入不足有關(guān)。Ｉ（1）遵醫(yī)囑使用靜脈營(yíng)養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等。

15、 （2）保證鼻飼量，鼓勵(lì)少量多餐。 （3）注意鼻飼飲食中各種營(yíng)養(yǎng)的供給，包括熱量、蛋白質(zhì)、維生素、纖維素等。 （4）病人鼻飼飲食發(fā)生不適時(shí)，如腹脹、腹瀉、嗝逆時(shí)，及時(shí)處理。 （5）作好鼻飼管的護(hù)理。 O 已解決，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。,,P6 潛在并發(fā)癥 —出血 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)Ｉ （1）遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的血壓、心率變化。 （2）按醫(yī)囑使用止血藥。 （3）吸痰動(dòng)作要輕，觀察

16、痰液性狀。 （4）觀察頸部負(fù)壓引流量及顏色。 （5）切口加壓包扎，觀察敷料滲透情況。 （6）如有大量出血，應(yīng)立即讓病人平臥，快速監(jiān)測(cè)生命體征，用吸引器吸出血液，防止誤吸，同時(shí)建立靜脈通道，按醫(yī)囑使用止血藥或重新止血，必要時(shí)準(zhǔn)備輸血。 O 情況良好，未見出血。,,六、病情轉(zhuǎn)歸,患者于2012年10月24日入院，于2012年11月1日在局麻下行氣管切開，全麻下行全喉切除術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑給予耳鼻喉科Ⅰ級(jí)護(hù)理，氣

17、管切開術(shù)后護(hù)理，鼻飼飲食，給予抗炎止血、氣道濕化、頸部負(fù)壓引流等治療。術(shù)后患者恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，于11月4日停心電監(jiān)護(hù)及吸氧；11月5日拔除頸部負(fù)壓引流；11月12日停鼻飼飲食，拔除胃管；11月13日停氣道濕化；于11月14日康復(fù)出院，患者及家屬均表示滿意。,七、健康指導(dǎo),出院前教會(huì)病人及家屬注意以下事項(xiàng)：1、囑患者堅(jiān)持每日佩戴套管，以防造瘺口狹窄。并用系帶妥善固定。2、掌握清洗、消毒套管的方法，每日先清洗后用75%的酒精浸泡

18、半小時(shí)。3、外出時(shí)用紗布遮住套管口，防異物墜入，沐浴時(shí) 保護(hù)造瘺口，防止水流進(jìn)入套管。4 濕化氣道，預(yù)防痂皮。多飲水，根據(jù)病人情況定時(shí)向氣道內(nèi)滴入抗生素濕化液，以稀釋痰液防止痰液干燥結(jié)痂。,5、不去人群密集的地方；注意鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力，做到勞逸結(jié)合。6、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力。多進(jìn)高蛋白，高熱量，富含維生素和纖維素的食物，忌煙酒和刺激性食品，保持大便通暢。7、加強(qiáng)恢復(fù)頭頸部功能的鍛煉。8、定期隨訪檢查，還要注意頸部及局部有無

19、腫塊，腫脹，出血等，如有異常及時(shí)就診。9、向病人提供有關(guān)發(fā)音功能康復(fù)鍛煉，語音康復(fù)的信息。,謝謝大家,,,,喉內(nèi)有聲帶，因此，常被人們稱為嗓子它位于頸的前方，有四個(gè)重要功能：（1）呼吸功能，喉腔是呼吸的通道（上通喉咽腔，下連氣管）；（2）發(fā)聲功能，使人能夠說話，喉是發(fā)音器官，人發(fā)音的主要部位是聲帶。（3）保護(hù)功能引導(dǎo)食物進(jìn)入正確的通道以防止氣哽。（4）屏氣功能。甲狀軟骨為喉最大最突出的軟骨，吞咽時(shí)我們可以感覺到它。在甲狀軟骨上緣正中

20、處有一“V”形凹陷為甲狀軟骨切跡，臨床上常以此作辨認(rèn)頸正中線的標(biāo)志。環(huán)狀軟骨 使甲狀軟骨與氣管牢固連接是喉及氣管唯一完整的環(huán)形軟骨。因病變或外傷而缺失時(shí)，?？稍斐珊愍M窄。 軟骨環(huán)防止氣管在呼吸時(shí)塌陷。,,鼻飼法注意事項(xiàng)：,1、插管動(dòng)作應(yīng)輕穩(wěn)，以免損傷食道粘膜，固定好胃管。2、選擇高熱量、高維生素易消化的食物，每次鼻飼量不超過200ml，防止胃潴留和腹脹，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)，溫度38℃-40℃。3、防止誤吸 鼻飼前要確定胃管

21、在胃中，鼻飼時(shí)要抬高床頭使之成30°—60°，頭偏向健側(cè)，防止反流和誤吸。鼻飼后30min避免翻身或搬動(dòng)病人。4、防止便秘 適時(shí)進(jìn)行腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。5、拔管動(dòng)作一定要快,,1、向患者解釋手術(shù)后將失去語言能力，教會(huì)其掌握表達(dá)各種需要的手勢(shì)，準(zhǔn)備好紙和筆，或?qū)懽职逡员阄淖纸涣鳌?2、囑患者注意休息，增加營(yíng)養(yǎng)，避免感冒，以免影響手術(shù)。3、皮膚準(zhǔn)備：上自下頜骨的下緣，下至鎖骨下2cm的頸前皮膚。4、手術(shù)前