2018.6《精神衛(wèi)生法》頒布后嚴(yán)重精神障礙住院患者的管理與策略探討

1、,麗水市第二人民醫(yī)院 曹江,《精神衛(wèi)生法》實(shí)施后嚴(yán)重精神障礙住院患者的管理和策略探討,,,管理問(wèn)題,,嚴(yán)重精神障礙患者數(shù)量增加，床/衛(wèi)技人員比例失衡加重,據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，精神疾病在我國(guó)總負(fù)擔(dān)中排名居首位，約占疾病總負(fù)擔(dān)的20%，有嚴(yán)重精神障礙患者約1600萬(wàn)人。 截止2010年底，全國(guó)共有精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)1，468家，精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師2萬(wàn)名，護(hù)士3.5萬(wàn)人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿足患者及時(shí)就醫(yī)的需要。 截至2015年底[1

2、] ，全國(guó)共有精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2，936家，開設(shè)床位數(shù)43.3萬(wàn)張，分別比2010年增長(zhǎng)77.9%、89.9%；共有精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2.77萬(wàn)人，比2012年底的2.31萬(wàn)人增加20.2%。,[1]國(guó)務(wù)院新聞辦公室.中國(guó)健康事業(yè)的發(fā)展與人權(quán)進(jìn)步. http://www.nhfpc.gov.cn[2017/9/30],三級(jí)綜合醫(yī)院：住院床位總數(shù)500張以上，每床至少配備1.03名衛(wèi)生技術(shù)人員，每床至少配備0.4名護(hù)士，每床建筑面積不

3、少于60平方米，病房每床凈使用面積不少于6平方米。 三級(jí)精神?？漆t(yī)院：住院床位總數(shù)300張以上，每床至少配備0.55名衛(wèi)生技術(shù)人員，每床至少配備0.35名護(hù)士，每床建筑面積不少于45平方米，病房每床凈使用面積不少于5平方米。,Blumenthal D等人[2]指出，中國(guó)的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施有限，設(shè)備不足，很難為所有精神障礙患者提供最佳的治療。,[2]Statistical Information Center of th

4、e Ministry of Health.Health statistics almanac of China in 2005.Beijing:China Union Medical College Press,2006:62-68,嚴(yán)重精神障礙患者數(shù)量增加，床/衛(wèi)技人員比例失衡加重,,嚴(yán)重精神障礙患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，回歸社會(huì)之路漫長(zhǎng),近年來(lái)，在新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施下，再加上當(dāng)?shù)卣?、民政局或殘疾人?lián)合會(huì)的補(bǔ)助，監(jiān)護(hù)人在遇到諸如患者多次

5、發(fā)病、無(wú)人照管、無(wú)力供養(yǎng)以及不服從家屬管理等[3]情況時(shí)一般不接患者出院，從而延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，造成患者在達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)無(wú)法出院，以致于長(zhǎng)期滯留于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,由于難于對(duì)流浪精神障礙患者進(jìn)行管理，救助站往往把這部分患者送入醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療。雖然救助站、公安部門以及社會(huì)大眾媒體等通過(guò)多種方式進(jìn)行宣傳和聯(lián)絡(luò)，但每年因無(wú)法核實(shí)流浪精神障礙患者的身份信息而無(wú)法送返家庭或村（居）委會(huì)的不在少數(shù)，以致于醫(yī)療機(jī)構(gòu)病患積壓嚴(yán)重。,[4]Xie B.W

6、here is the path to recovery when psychiatric hospitalization becomes too difficult.Shanghai Archives of Psychiatry,2012,24(1):38-40.,,監(jiān)護(hù)人的選任不規(guī)范，其責(zé)任權(quán)限過(guò)大,一個(gè)自然人是否受監(jiān)護(hù)，是涉及其人權(quán)的重大問(wèn)題，因此必須對(duì)監(jiān)護(hù)的設(shè)置以及監(jiān)護(hù)人的選任采取非常審慎的態(tài)度，即只有經(jīng)過(guò)人民法院的宣告以及指定

7、監(jiān)護(hù)人后，監(jiān)護(hù)才正式開始。,現(xiàn)實(shí)中的做法往往是：只要某成年人患嚴(yán)重精神障礙被確診后，就推定其為無(wú)民事行為能力人，因此就依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》中第十七條之規(guī)定由配偶、父母或成年子女即被視為其監(jiān)護(hù)人。這種做法既不規(guī)范，又不嚴(yán)肅，對(duì)維護(hù)被監(jiān)護(hù)人的權(quán)益非常不利。,當(dāng)監(jiān)護(hù)人之間就嚴(yán)重精神障礙患者住院?jiǎn)栴}意見不一致時(shí)，此時(shí)的有關(guān)知情同意書由監(jiān)護(hù)人簽字就更為困難；在某些情況下，需要《民法通則》中所有監(jiān)護(hù)人（配偶、父母和成年子女等近親屬）進(jìn)行知

8、情同意書簽字，以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)或糾紛。,,監(jiān)護(hù)人的選任不規(guī)范，其責(zé)任權(quán)限過(guò)大（續(xù)）,針對(duì)監(jiān)護(hù)人阻礙實(shí)施住院治療或者擅自脫離住院治療的，甚至與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生沖突時(shí)，《精神衛(wèi)生法》、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》僅規(guī)定監(jiān)護(hù)人依法承擔(dān)民事責(zé)任，對(duì)法律責(zé)任規(guī)定甚少。,針對(duì)監(jiān)護(hù)人拒不辦理出院手續(xù)的，或者有不履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，雖有相關(guān)法律責(zé)任規(guī)定，但現(xiàn)實(shí)執(zhí)行力度與法律的規(guī)定總有一定的差距。當(dāng)符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者要求出院而監(jiān)護(hù)人不同意時(shí)，患者往往就出不了院。針對(duì)如此

9、狀況，《精神衛(wèi)生法》中沒(méi)有做出明確的規(guī)定[4]，需要等待細(xì)則的出臺(tái)。,[4]Yang S,Xie B.Operationalizing the involuntary treatment regulations of China’s new mental health law.Shanghai Archives of Psychiatry,2013,25(6):384-386.,對(duì)于《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》中決定是否對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行強(qiáng)制

10、醫(yī)療的決定權(quán)在法院，且必須組成合議庭并作出決定。顯然，由司法機(jī)關(guān)決定當(dāng)事人是否具有危害社會(huì)的可能是對(duì)相關(guān)案件的審慎，且作出的決定更具有說(shuō)服力。,目前嚴(yán)重精神障礙患者大多采用非自愿住院治療，很少或極少使用由法院判決的強(qiáng)制醫(yī)療。,非自愿住院治療與強(qiáng)制醫(yī)療之間存在沖突,《精神衛(wèi)生法》第三十五條第二款規(guī)定，“再次診斷結(jié)論或鑒定報(bào)告表明，精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項(xiàng)[5-6]情形時(shí)，其監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)同意對(duì)患者實(shí)施住院治療。監(jiān)護(hù)人阻礙實(shí)施住院

11、治療或者擅自脫離住院治療的，可以由公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施對(duì)患者實(shí)施住院治療?！?[5]Chen HH，Phillips MR，Chen QQ，et al.Mental health of the People’s Republic of China(English translation with annotations).Shanghai Archives of Psychiatry,2012,24(6):309-318.[6

12、]Ding CY.Involuntary detention and treatment of the mentally ill:China’s 2012 Mental Heat Health Law .Int J Law Psychiatry,2014,37:581-588.,,,非自愿住院治療與強(qiáng)制醫(yī)療之間存在沖突（續(xù)）,,,嚴(yán)重精神障礙患者的健康問(wèn)題不容樂(lè)觀,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)金或新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)報(bào)銷后，現(xiàn)階段對(duì)貧困性嚴(yán)重精神障

13、礙患者的住院費(fèi)用大多是由當(dāng)?shù)孛裾只蛉嗣裾戎Ц叮瑯O少一部分由當(dāng)?shù)鼐C合治理委員會(huì)支付，采取承包形式住院。,,,嚴(yán)重精神障礙患者的健康問(wèn)題不容樂(lè)觀（續(xù)）,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)嚴(yán)重精神障礙的管理大多是采用封閉式管理，住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，相當(dāng)一部分患者因肇事肇禍行為或有潛在的肇事肇禍風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)人監(jiān)管、強(qiáng)制醫(yī)療而長(zhǎng)期住院。,嚴(yán)重精神障礙患者的健康問(wèn)題不容樂(lè)觀（續(xù)）,由于活動(dòng)場(chǎng)所的限制、運(yùn)動(dòng)量不足、與社會(huì)的隔離及抗精神障礙藥物的使用等，患者容易出現(xiàn)肥胖、高脂

14、血癥、糖尿病、肝功能異常、肺炎等軀體疾病，同時(shí)不少患者病情遷延不愈，逐漸發(fā)展為慢性病，出現(xiàn)認(rèn)知功能和情感癥狀的障礙，社會(huì)功能下降，變得孤僻懶散。有研究表明75%的慢性患者以陰性癥狀為主病情總體呈衰弱趨勢(shì)，合并有多種軀體疾病，以糖尿病、心臟病、高血壓、脂肪肝最多見[7]。,[7]Coumos F，Mckinnon K，Sullivan G.Schizophrenia and comorbid human immunned efficien

15、cy virus of hepatitis C virus.J Clin Psychiatry,2005,66（suppl6）：27-33.,,確定嚴(yán)重精神障礙患者出院的自主決定權(quán),進(jìn)一步健全完善社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)康復(fù)服務(wù)能力建設(shè),進(jìn)一步完善由多部門組成的聯(lián)合工作機(jī)制,加強(qiáng)對(duì)監(jiān)護(hù)人的權(quán)利限定和監(jiān)督,整合資源，建立司法醫(yī)學(xué)治療體系,策略探討,醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)部門加強(qiáng)推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)、?？坡?lián)盟建設(shè)或臨床醫(yī)學(xué)研究中心建設(shè)，由省級(jí)單位向基

16、層單位逐步輻射，更好的發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)及帶頭作用，構(gòu)建分級(jí)醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式。,多部門如衛(wèi)生健康委員會(huì)、人力資源和社會(huì)保障局、民政局、財(cái)政局、殘疾人聯(lián)合會(huì)等組成。,進(jìn)一步完善由多部門組成的聯(lián)合工作機(jī)制,目前在精神衛(wèi)生資源的分布上，大多市（區(qū)）縣都開展了由公立醫(yī)院、社會(huì)組織或個(gè)人等建立的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（所），從而改善了住房環(huán)境，增加了患者室外活動(dòng)的場(chǎng)地，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，但是精神衛(wèi)生資源仍舊存在投入差距

17、、城鄉(xiāng)差別及地域差別。,近年來(lái)，隨著各市（區(qū)）縣貧困精神殘疾人服用基本抗精神障礙藥物費(fèi)用全額保障工作的逐步開展，再加上各社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)如日間照料站、陽(yáng)光家園、殘疾人康復(fù)指導(dǎo)中心及托養(yǎng)中心等的開展，在一定程度上降低了精神障礙的復(fù)發(fā)率和社會(huì)肇事率。,進(jìn)一步健全完善社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)康復(fù)服務(wù)能力建[8-9],[8]Bertolote J.M.Rehabilitation in the mental health law of the Peopl

18、e’s Republic of China.Shanghai Archives of Psychiatry,2013,25(1):63-64.[9]Kallert TW,Leisse M.Schizophrenic patients' normative needs for community-based psychiatric care: an evaluative study throughout the year fol

19、lowing hospital release in the Dresden region.Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol，2015,10（5）：1-12.,根據(jù)《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》《全國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015-2020年）》的相關(guān)要求，2018年5月28日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018版）》，充分發(fā)揮各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門、精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理機(jī)構(gòu)、精神衛(wèi)

20、生醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含精神?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院精神/心理科）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在嚴(yán)重精神障礙患者管理治療工作中的作用，明確各自職責(zé)、任務(wù)和工作流程，提高防治效果。,所謂鑒定人名冊(cè)制度，全稱應(yīng)該是人民法院司法鑒定人名冊(cè)制度，是指由中級(jí)以上人民法院的鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制名冊(cè)并對(duì)其實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，經(jīng)過(guò)事前審查、公示、批準(zhǔn)程序，按照公開、擇優(yōu)選錄的原則，將自愿接受法院委托鑒定的社會(huì)鑒定人（含法人、自然人）列入本級(jí)法院的名冊(cè)。審判工作中需要鑒定時(shí)，統(tǒng)一由該機(jī)構(gòu)負(fù)

21、責(zé)對(duì)外委托，按照公開、公平的原則，以尊重當(dāng)事人主張和從名冊(cè)中隨機(jī)選定相結(jié)合的辦法確定鑒定人，并負(fù)責(zé)對(duì)該鑒定的全過(guò)程（包括鑒定人出庭）進(jìn)行協(xié)調(diào)、監(jiān)督。 [10]何恬．重構(gòu)司法精神病學(xué)－法律能力與精神損傷的鑒定．北京：法律出版社，2008：25.,借助醫(yī)療損害鑒定中的獨(dú)立鑒定人名冊(cè)制度[10]對(duì)患者康復(fù)時(shí)民事行為能力進(jìn)行鑒定后，鑒定結(jié)果為患者的精神狀況符合出院標(biāo)準(zhǔn)且具有一定的民事行為能力，在患者要求出院的情況下，監(jiān)護(hù)人必

22、須為患者辦理出院手續(xù)；若患者監(jiān)護(hù)人仍不同意，患者可自行辦理出院手續(xù)，醫(yī)院對(duì)患者出院后行為不負(fù)法律責(zé)任。,確定嚴(yán)重精神障礙患者出院的自主決定權(quán),在法定監(jiān)護(hù)人及患者自身都不能保障患者權(quán)益，且未確定新的監(jiān)護(hù)人時(shí)，可由社區(qū)管理機(jī)構(gòu)暫時(shí)履行監(jiān)護(hù)人職責(zé)。社區(qū)管理機(jī)構(gòu)可向法院申請(qǐng)撤銷不履行職責(zé)的監(jiān)護(hù)人，并向法院推薦新的監(jiān)護(hù)人人選，以此保護(hù)被監(jiān)護(hù)人的合法權(quán)益[11]。,加強(qiáng)對(duì)監(jiān)護(hù)人的權(quán)利限定和監(jiān)督,監(jiān)護(hù)人的指定由法院進(jìn)行判決，通過(guò)法律手段對(duì)監(jiān)護(hù)人進(jìn)行設(shè)

23、置責(zé)任，擴(kuò)大除民事責(zé)任以外的其它法律責(zé)任，并在后續(xù)的立法過(guò)程中予以補(bǔ)充和完善。由社區(qū)管理機(jī)構(gòu)對(duì)監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)權(quán)的行使情況進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，將法律中關(guān)于監(jiān)護(hù)人不當(dāng)行使監(jiān)護(hù)權(quán)的規(guī)定細(xì)化。,[11]Barnes A.The virtues of corporate and professional guardians.Stetson L Rev,2002,31(3):943-950.,《刑事訴訟法》第二百八十九條規(guī)定，人民檢察院對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療的決定和執(zhí)行

24、實(shí)行監(jiān)督。2016年5月正式實(shí)施的《人民檢察院強(qiáng)制醫(yī)療檢察辦法（試行）》明確了2012底以前公安機(jī)關(guān)依據(jù)刑法第十八條的規(guī)定決定強(qiáng)制醫(yī)療且2013年以后仍在強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行強(qiáng)制醫(yī)療的精神病人，檢察機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)對(duì)其被執(zhí)行強(qiáng)制醫(yī)療的活動(dòng)實(shí)行監(jiān)督。,在《精神衛(wèi)生法》頒布之前，有關(guān)住院的程序就已經(jīng)成為熱議的話題。在《精神衛(wèi)生法》頒布后，非自愿住院治療的醫(yī)療程序與強(qiáng)制醫(yī)療的司法程序在一段時(shí)間內(nèi)將同時(shí)存在。,整合資源，建立司法醫(yī)學(xué)治療體系,嚴(yán)重精神障礙患

25、者作為特殊的救治對(duì)象，屬于社會(huì)上的弱勢(shì)群體，需要組建一個(gè)適合這類患者的司法醫(yī)學(xué)治療體系來(lái)維護(hù)他們的合法權(quán)益[12-13]。 根據(jù)《精神衛(wèi)生法》出臺(tái)相關(guān)行政性補(bǔ)充說(shuō)明，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鑒定機(jī)構(gòu)、人民法院、公安部門及人民檢察院等部門之間進(jìn)行資源的有效整合，使用簡(jiǎn)易程序，既保障了精神障礙的合法權(quán)益，又節(jié)約了諸多的醫(yī)療資源和社會(huì)資源。,整合資源，建立司法醫(yī)學(xué)治療體系（續(xù)）,[12]Ikehara Y.Involuntary plac

26、ement and treatment of persons with mental health problems.Seishin Shinkeigaku Zasshi.2013,115:759-766.[13]Zhang SM,Mellsop G，Brink J,et al.Involuntary admission and treatment of patients with mental disorder.Neurosci B