iabp主動脈球囊反博

1、IABP基礎(chǔ),,北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院高干一科 白晉鋒,IABP（主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)） 原理： 主動脈球囊反搏(IABP)是由固定在導(dǎo)管的圓柱形氣囊構(gòu)成，將其安放在胸主動脈部位。導(dǎo)管近端位于左鎖骨下動脈末梢，遠(yuǎn)端位于腎動脈。當(dāng)心臟舒張時氣囊充氣，心臟收縮時氣囊放氣。由此產(chǎn)生雙重血液動力學(xué)效應(yīng)：心臟舒張氣囊充氣使血流向前，

2、提高舒張壓和冠脈的灌注。氣囊在心臟收縮之前放氣降低收縮壓（心臟后負(fù)荷）從而改善了冠脈灌注。,IABP （主動脈內(nèi)球囊反搏 ）,裝置1．氣囊導(dǎo)管   氣囊導(dǎo)管為一次性應(yīng)用，氣囊性狀有單囊、雙囊兩種，導(dǎo)管有單腔、雙腔。根據(jù)氣囊充氣量多少，有不同容積供不同體重的兒童和成人選用。２．反博機器　為氣囊的驅(qū)動部分，由監(jiān)測部分、調(diào)控部分、真空泵和氣體壓縮機組成。采用計算機技術(shù)，在人給定的參數(shù)下，自動識別心電或壓力信號，并自動調(diào)

3、控充排氣時相，自動調(diào)整反博參數(shù)，達(dá)到最佳反博效果。在出現(xiàn)故障或誤博時自動停止，氣囊為卷繞式，要經(jīng)皮穿刺無鞘管氣囊，這適用于股動脈細(xì)的患者，可避免穿刺部位遠(yuǎn)端缺血，使氣囊植入更加簡單。,IABP（主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)）,,,適應(yīng)證　 １）高危病人手術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用，如瓣膜病人術(shù)前心功能Ⅳ級，冠狀動脈血流重建術(shù)前ＥF<0.3的病人。  2）心臟手術(shù)后脫離心肺機困難者。  3）心臟手術(shù)后心衰，低心

4、排綜合征。  4）缺血性心臟病急性心梗并發(fā)心源性休克。、室間隔穿孔；二尖瓣反流；頑固性心絞痛；頑固性嚴(yán)重心率失常、冠狀動脈造影。ＰＴＣＡ冠脈溶栓的輔助。　 5）心臟移植前后的輔助。,IABP（主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)）,應(yīng)用指征 1）多巴胺用量>20ūg／kg／min，或并用兩種升壓藥，且血壓有下降趨勢。 2)心排血指數(shù)＜２。０L/min/m. 3)平均動脈壓＜５０mm

5、Hg. 4)左房壓＞２０mmHg. 5)CVP＞１５cmH2o. 6)尿量＜0.5ml/kg/h或<20ml/h 。 7）末梢循環(huán)差，手足涼。 8）精神萎靡，組織供氧不足動脈或靜脈血氧飽和度低。  有如上指征者，應(yīng)盡早應(yīng)用，如果猶豫不決，待病情惡化后再用，就會影響搶救效果。,IABP（主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)）,禁忌證

6、1）絕對禁忌證：較重的主動脈瓣關(guān)閉不全，主動脈竇瘤破裂，主動脈夾層動脈瘤，腦出血。 2）相對禁忌證：不可逆的腦損傷，慢性心臟病晚期，畸形矯正不滿意，有轉(zhuǎn)移的腫瘤。,IABP（主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)）,植入方法  1 經(jīng)股動脈切開植入法 ：選擇股動脈博動較強的一側(cè)，局部消毒鋪巾，0.5%普魯卡因或0.5%利多卡因局部麻醉,自腹股溝韌帶下緣開始在股動脈表面做縱切口,游離股動脈及其分支,縱行切開

7、股動脈約1-1.5cm，取一段人工血管，近端剪成45度的斜面，用血液預(yù)凝。用縫線連續(xù)吻合于股動脈，開放股動脈遠(yuǎn)端阻斷鉗，檢查吻合口有無漏血。測量切口至胸骨角距離為氣囊導(dǎo)管插入長度，用絲線在導(dǎo)管上結(jié)扎做標(biāo)記，用止血鉗提起人工血管邊緣，插入氣囊，用手捏緊人工血管控制出血，雙重結(jié)扎人工血管防止漏血。 2 經(jīng)皮股動脈穿刺植入法 ：腹股溝區(qū)皮膚消毒鋪巾，局部麻醉，穿刺針刺入股動脈，通過穿刺針芯把“J” 形引導(dǎo)鋼絲送入股動

8、脈，退出穿刺針，把帶有擴張器的套管，沿引導(dǎo)鋼絲送入股動脈，退出擴張器及引導(dǎo)鋼絲，套管留2-3cm在體外，導(dǎo)管接頭部接上三通，用注射器抽凈氣囊內(nèi)氣體，通過套管腔送入氣囊，外撤套管，固定套管及導(dǎo)管，連接到反博機，開始反博。    3 經(jīng)胸升主動脈植入法  ：于升主動脈前側(cè)用主動脈鉗夾住部分主動脈側(cè)壁，將人工血管與主動脈切口做端側(cè)吻合，插入氣囊導(dǎo)管，結(jié)扎人工血管遠(yuǎn)端，并使之固定于胸壁皮下。,IABP（

9、主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)）,反博機器的操作  反博機器種類不同，操作規(guī)程也不同，其共同點如下：  1 監(jiān)測血壓及波形，可通過橈動脈穿刺，應(yīng)用雙腔氣囊導(dǎo)管者可通過導(dǎo)管測壓，觀察動脈壓力波形變化，根據(jù)波形，調(diào)整反博時相。  2 連接心電圖導(dǎo)聯(lián)，選擇R波高尖。T波低平的導(dǎo)聯(lián)，觸發(fā)反博。  3 調(diào)整反博時相，使氣囊在心臟舒張期相當(dāng)于動脈重波切跡處充氣，在心臟

10、收縮前排氣。調(diào)整好反博時相非常重要，是獲得最佳輔助效果的關(guān)鍵。充氣過早，主動脈瓣尚未關(guān)閉，阻礙心室排空，加重心臟負(fù)擔(dān)；充氣過遲，減少舒張壓升高時間；排氣過早，同充氣過遲；排氣過遲，增加心臟射血阻力。  4 根據(jù)氣囊大小，安全囊內(nèi)預(yù)充適量的氣體，充氣過多和過少都影響輔助效果?，F(xiàn)新生產(chǎn)的驅(qū)動裝置，具有自動充氣功能，可自動充入適量氣體。  5 操作者應(yīng)熟悉機器性能及操作程序，密切注意血液動力學(xué)

11、變化及輔助效果，分析血壓曲線中波形是否達(dá)到最佳輔助效果，根據(jù)病情變化。心率快慢隨時調(diào)整有關(guān)參數(shù)。,IABP（主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)）,輔助有效的指標(biāo) 1）升壓藥用量逐漸減少。 2）心排血量增加。 3）血壓逐漸回升。 4）心率、心律恢復(fù)正常。 5）尿量增加。 6）末梢循環(huán)改善，手腳變暖。 如應(yīng)用IABP后病情無改善，甚至惡化，應(yīng)進(jìn)一步查找原因。,IABP（主動脈內(nèi)氣囊

12、反搏技術(shù)）,提高輔助效果的其他措施：  盡管IABP療效優(yōu)于目前應(yīng)用的任何藥物，但I(xiàn)ABP不能替代常規(guī)療法，下列措施對于提高輔助效果是必要的。  1）保持血容量平衡，既要補足血容量，又要防止循環(huán)血量過多。  2）糾正酸中毒。  3）糾正心律紊亂，心率過快和心律不齊都影響輔助效果，要針對不同原因，給予糾正。  4）應(yīng)用正性肌力藥

13、物，維持一定的動脈壓和血管張力。升壓藥只能根據(jù)血壓回升情況逐漸減量，不能減得過快。,IABP（主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)）,停用指征 1）多巴胺用量＜５ūg/kg/min，且依賴性小，減藥后對血流動力學(xué)影響小。 2）心排血指數(shù)＞>2.0L/(min.m2) ． ３）平均動脈壓＞90mmHg. 4）尿量＞１ml/kg/h或尿量>30ml/h. 5）手足暖，末梢循環(huán)好，意識清醒，問

14、答正確。 6）已撤除呼吸機且血氣正常。 7)減少反博頻率或反博幅度時，上述指標(biāo)穩(wěn)定。,IABP（主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)）,停止: 減少氣囊反搏輔助力量水平，即從每一心搏激發(fā)一次氣囊搏動，改變?yōu)?次，3次，4次心搏激發(fā)一次氣囊搏動，逐漸減少氣囊充氣的容量。氣囊在主動脈內(nèi)應(yīng)該保持搏動，至少也應(yīng)保持微小的搏動，氣囊停止反搏后，在主動脈內(nèi)留置最長不能超過30分鐘，否則在氣囊膜表面可能形成血凝塊。一般來講球囊導(dǎo)管保

15、留于體內(nèi)一到兩周無風(fēng)險。,IABP（主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)）,應(yīng)用失敗常見的原因：  1 )應(yīng)用太晚，醫(yī)生試圖用藥物糾正心衰，對應(yīng)用IABP猶豫不決，低血壓時間長，組織缺氧，造成多臟器功能不可逆性衰竭。  2 )撤除過早，病情有所恢復(fù)，但尚未穩(wěn)定，撤出IABP后又重新惡化。  3)病情過重，IABP在心臟具有一定的收縮功能和維持一定血壓的情況下才有效，更嚴(yán)重的心衰需左心輔助裝

16、置或心臟移植。  4)有影響心臟的機械性因素，如先天性心臟病畸形矯正不滿意，冠狀動脈搭橋后橋阻塞，這些患者應(yīng)用IABP無效，應(yīng)盡早再次手術(shù)。,IABP（主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)）,拔管: 必須糾正患者的凝血情況，如果可能應(yīng)備好魚精蛋白、新鮮干凍血漿、血小板等。嚴(yán)密觀察足背動脈和脛后動脈搏動情況，做好股動脈部位的準(zhǔn)備。當(dāng)阻力滿足導(dǎo)管退入鞘管條件時，關(guān)閉氣囊泵，拔導(dǎo)管。按壓股動脈插管的遠(yuǎn)端部位，迅速拔出導(dǎo)管。

17、遠(yuǎn)端壓力可以防止血栓栓子向四肢血管脫落。插管部位的很快出血可以沖擊血栓，這就要求在上部按壓插管部位。由于血管穿刺點和皮膚穿刺點很近，也要求按壓皮膚近端穿刺點防止血腫形成。近段短暫充血后，撤離遠(yuǎn)端壓力，遠(yuǎn)端相似的短暫充血可沖擊遠(yuǎn)端的血栓。應(yīng)該再次觀察足背和脛后動脈搏動，壓力足以使插管部位閉塞但同時不要影響遠(yuǎn)端動脈的搏動。為了制止出血一般按壓45-60分鐘，同時，要無菌紗布覆蓋傷口，每小時觀察遠(yuǎn)端動脈搏動。,IABP（主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)）

18、,并發(fā)癥的防治  1)下肢缺血 (發(fā)生率為5-20% ) 原因：股動脈粥樣硬化斑塊狹窄；血栓脫落，下肢動脈栓塞；氣囊導(dǎo)管或鞘管粗，股動脈細(xì)，阻塞股動脈；氣囊導(dǎo)管或鞘管周圍血栓形成。  表現(xiàn)：缺血肢體疼痛，顏色蒼白，變涼，足背動脈搏動消失。  預(yù)防：適當(dāng)抗凝，選擇合適的氣囊導(dǎo)管，應(yīng)用無鞘管穿刺氣囊導(dǎo)管，以防阻塞股動脈次行血流；持續(xù)反博，不能停。博交替

19、，以防停博時，在氣囊表面形成血栓，在搏動時脫落。注意下肢脈搏。溫度。顏色變化，發(fā)現(xiàn)情況，及時處理，否則有造成下肢缺血壞死的危險。  處理：用Forgaty導(dǎo)管拉出脫落的栓子；如心功能穩(wěn)定，則拔出氣囊；如病情不穩(wěn)，采用人工血管搭橋術(shù)，即用人工血管將對側(cè)股動脈的血液引流到阻塞部位的遠(yuǎn)端。,IABP（主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)）,并發(fā)癥的防治 2) 感染  切開植入法多見，經(jīng)皮穿刺法很少發(fā)生。 

20、; 原因：緊急情況下操作，消毒不徹底。  預(yù)防：注意無菌操作，全身及切口局部用抗生素。  處理：局部換藥，如感染經(jīng)久不愈，取出殘留的人工血管，以滑線縫合血管壁。  3)出血  多見于切開法。  原因：人工血管吻合口縫合不嚴(yán)，血管分支損傷。體外循環(huán)機制紊亂，胸腔或心包引流液多。  預(yù)防及處理：人工血管

21、吻合嚴(yán)密；體外循環(huán)后，暫不用抗凝藥；腹股溝局部沙袋壓迫止血。,IABP（主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)）,并發(fā)癥的防治 4) 導(dǎo)管插入夾層  表現(xiàn)：反博效果與氣囊在主動脈腔內(nèi)時相同，只在尸解和動脈造影時發(fā)現(xiàn)，有引起主動脈穿孔破裂的危險。  預(yù)防：切開法插入導(dǎo)管時認(rèn)清解剖層次，先吻合人工血管后插入導(dǎo)管；經(jīng)皮穿刺法植入時，穿刺針回抽血液通暢，以保證穿刺針在血管腔內(nèi)。  5

22、) 動脈撕裂穿孔  表現(xiàn)為不可解釋的低血容量。  預(yù)防及處理：操作準(zhǔn)確輕柔，遇阻力時可旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管方向，不可暴力強行插入，如發(fā)生，要立即手術(shù)。,IABP（主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)）,并發(fā)癥的防治 6) 氣囊破裂  原因：在插入氣囊導(dǎo)管時，尖銳物擦劃氣囊，動脈粥樣硬化斑塊刺傷氣囊。  表現(xiàn)：反博波形消失，安全囊內(nèi)有血液吸入。 

23、 預(yù)防及處理：應(yīng)用前常規(guī)檢查氣囊有無破裂，氣囊不要接觸尖銳、粗糙物品，一旦發(fā)生要立即更換氣囊導(dǎo)管，否則進(jìn)入氣囊的血液凝固，氣囊將無法拔出，只能通過動脈切開取出。,IABP（主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)）,監(jiān)護(hù)要求： 1）監(jiān)測生命體征及循環(huán)輔助的效果 持續(xù)監(jiān)測心率、心律、反搏壓、血壓的變化。反搏期間應(yīng)使病人的心率控制在80—120次/分，反搏壓應(yīng)高于病人血壓10-２0mmHg.，以獲得滿意的血流動力學(xué)效

24、果。觀察心電圖的變化。IABP主要是依據(jù)ECG的QRS綜合波中的R波觸發(fā)球囊反搏，應(yīng)選擇R波清楚的導(dǎo)聯(lián)，固定好心電圖電極片，防止電極片脫落發(fā)生反搏終止。若出現(xiàn)心動過緩，心動過速，惡性心律失常時應(yīng)及時處理。,IABP（主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)）,監(jiān)護(hù)要求 2）  壓力監(jiān)測  嚴(yán)密監(jiān)測動脈收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓及波形，根據(jù)各項壓力的動態(tài)變化，結(jié)合心率、尿量等，觀察反搏療效、病情的好轉(zhuǎn)及變化，及時發(fā)現(xiàn)有無

25、漏氣等情況。    3） 動脈壓力沖洗裝置的監(jiān)護(hù)  肝素鈉12 500 u加入NS 500 ml中持續(xù)加壓沖洗，每班校零點一次，每小時手動沖洗一次，觀察動脈插管內(nèi)有無回血，壓力表的指針是否在綠區(qū)，監(jiān)測ACT（正?；罨獣r間）＞180 s。,IABP（主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)）,監(jiān)護(hù)要求 4）  穿刺局部護(hù)理 穿刺局部有無出血、血腫，每日換藥一次，嚴(yán)格無菌操作。

26、    5)  穿刺側(cè)肢體護(hù)理  穿刺側(cè)肢體制動，避免過度彎曲，約束帶約束，平臥位或半臥位小于30度。觀察足背動脈搏動，穿刺肢體皮膚溫度、顏色、痛覺，預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)。使用充氣床墊，促進(jìn)患者局部的血液循環(huán)，有效防止壓瘡及出血等并發(fā)癥發(fā)生。    6)  尿量的監(jiān)測  如果尿量偏少，尿比重低，應(yīng)考慮是否發(fā)生腎功能衰竭或腎動脈栓塞。

27、及時通知醫(yī)師，通過超聲檢查等方法，重新確定氣囊管的位置，及時處理。,IABP（主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)）,監(jiān)護(hù)要求 7)   拔管  當(dāng)患者生命體征及循環(huán)穩(wěn)定，多巴胺用量小于5ug/kg/min，尿量增加，末梢循環(huán)好，減慢反搏頻率，可停用IABP。拔管前4小時停用肝素，測ACT小于180秒，停止反搏使球囊自動放氣，拔出球囊導(dǎo)管和鞘管，讓血液從穿刺處流出少量，沖出股動脈內(nèi)可能存在的血栓。局部壓迫30分鐘，加壓包扎

28、6-8小時，注意觀察傷口情況和足背動脈的搏動情況。砂袋壓迫8 h可翻身，避免穿刺側(cè)肢體過度彎曲。,IABP（主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)）,監(jiān)護(hù)要求 8）球囊破裂 密切觀察反搏泵工作是否正常，當(dāng)球囊漏氣達(dá)5ml時，反搏泵會發(fā)出報警停止工作，球囊導(dǎo)管內(nèi)會有血液返流出來，表明發(fā)生球囊破裂，應(yīng)立即停止及時通知醫(yī)生更換或拔出球囊導(dǎo)管。,IABP（主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)）,,監(jiān)護(hù)要求 9）心理護(hù)理 由于疾

29、病帶來的痛苦，病人常表現(xiàn)出憂郁。應(yīng)給病人以精神上的安慰和鼓勵，消除病人緊張、憂慮、恐懼的心理狀態(tài)，避免各種不良刺激，使病人保持情緒穩(wěn)定。術(shù)前給病人講解應(yīng)用的目的、安全性、方法和注意事項，使病人增強戰(zhàn)勝疾病的信心，讓病人能積極主動的配合治療。,IABP（主動脈內(nèi)氣囊反搏技術(shù)）,小結(jié) 主動脈內(nèi)球囊反搏可使全身重要器官的血流灌注得到改善，循環(huán)穩(wěn)定，周圍血管收縮狀態(tài)緩解，尿量明顯增多。在短時間內(nèi)起到了改善血流動力學(xué)，有效地恢復(fù)梗死