iabp主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏-石麗

1、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,Intra-Aortic Balloon PumpIABP中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院 ICU石麗,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,? 是什么? 作用原理、時(shí)相? 適應(yīng)征和禁忌征? IABP術(shù)? 并發(fā)癥? 監(jiān)護(hù),主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,? IABP通過(guò) 反搏 這一過(guò)程改善心肌氧供/氧耗之間的 平衡。? IABP是一種重要的心室機(jī)械輔助裝置。,,心肌

2、氧的供需平衡決定因素,,,,=,Supply冠狀動(dòng)脈解剖心臟的舒張壓心臟舒張的時(shí)間間隔氧的解離、釋放（HB、PH、SAO2）,Demand心率心肌收縮力室壁張力,MVO2（心肌的氧消耗）,左心室衰竭（Left Ventricular Failure）,,心臟舒張：球囊充氣Diastole: IAB Inflation,?舒張壓升高 增加冠狀動(dòng)脈 灌注,心臟收縮末期主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后立即充氣,心臟收縮：球

3、囊放氣Systole: IAB Deflation,? 降低心臟做功（負(fù)荷）? 降低心肌的氧 消耗? 增加心臟輸出 量,心臟舒張末期主動(dòng)脈瓣即將開(kāi)放立即排氣,反搏治療的效果,,,,MVO2,=,,,IAB Inflation,Supply,IAB Deflation,Demand,動(dòng)脈血壓波形Aortic Pressure Waveform,,應(yīng)用IABP的主動(dòng)脈波形變化Arterial Waveform

4、Variations During IABP Therapy,,IABP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響,可變指標(biāo) 變化主動(dòng)脈收縮壓 降低主動(dòng)脈舒張壓 升高平均動(dòng)脈壓

5、 升高左心室舒張末期壓力 降低左心室后負(fù)荷 降低射血分?jǐn)?shù) 增加心內(nèi)膜下心肌存活率 增加

6、體循環(huán)血管阻力 下降,適 應(yīng) 征,各種原因引起的心泵衰竭：急性梗死并發(fā)心源性休克圍手術(shù)期發(fā)生的心肌梗死體外循環(huán)后低心排綜合征心臟挫傷病毒性心肌炎中毒性休克2 急性心肌梗死后發(fā)生的并發(fā)癥：室間隔穿孔二尖瓣返流乳頭肌斷裂大室壁瘤,適 應(yīng) 征,3 內(nèi)科治療無(wú)效的不穩(wěn)定性心絞痛4 缺血而致的室性心動(dòng)過(guò)速適應(yīng)癥的擴(kuò)展冠狀動(dòng)脈左主干病變病

7、人手術(shù)前高危病人或冠狀動(dòng)脈造影及介入治療失敗嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄過(guò)度支持心臟移植前后的過(guò)度橋梁對(duì)右心的支持人工心臟的過(guò)度治療。,禁 忌 征,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腦主動(dòng)脈瓣返流出血或不可逆性的腦損害心臟病或其他疾病的終末期嚴(yán)重的凝血機(jī)制障礙,IABP系統(tǒng)的構(gòu)成,IABP導(dǎo)管 柔韌性好 氣囊 中空的腔IABP反搏儀 監(jiān)測(cè)儀（ECG、BP） 觸發(fā)系統(tǒng) 充\放氣控制裝置 IABP的報(bào)警裝置

8、 氣泵（氦氣、CO2）,IABP導(dǎo)管的放置,股動(dòng)脈穿刺法:,,位置: 氣囊位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以下1-2cm和腎動(dòng)脈開(kāi)口之間的降主動(dòng)脈內(nèi).確定位置: 可通過(guò)胸部X光片關(guān)察導(dǎo)管尖端是否位于第2-3肋間.,IABP導(dǎo)管放置的位置不合適:,放置位置過(guò)高?氣囊可能阻塞左鎖骨下動(dòng)脈的開(kāi)口?左上肢灌注不足 放置位置過(guò)低?氣囊可能阻塞腎動(dòng)脈的開(kāi)口?腎動(dòng)脈灌注不足?尿量減少,IABP導(dǎo)管的型號(hào)兒童 5ml、9ml

9、；成人 34ml、40ml、50ml.氣囊的選擇 應(yīng)選擇氣囊充氣時(shí)阻塞主動(dòng)脈管腔90%-95%為宜.,IABP的觸發(fā),心電圖觸發(fā)（ECG）壓力觸發(fā)（Arterial Pressure）起搏器觸發(fā) 心房起搏（APace） 心室起搏（VPace）固定頻率（Internal）,ECG觸發(fā),最常用的觸發(fā)模式選擇一個(gè)R波高尖、T波低平的導(dǎo)聯(lián)HR >150/min,降低IABP的效能可用于房顫心律

10、,壓力觸發(fā),各種原因ECG不能有效觸發(fā)時(shí)要求收縮壓>50mmHg，脈壓差>20mmHg不建議用于不規(guī)則的心律,起搏器觸發(fā),用于心房、心室及房室起搏100%起搏頻率,APace,VPace,固定頻率（內(nèi)觸發(fā)）,用于病人不能產(chǎn)生心臟輸出固定頻率（自動(dòng)狀態(tài)為80/min）可用于收縮壓<50mmHg,反搏頻率,? 1:1反搏,? 1:2反搏,? 1:3反搏,時(shí) 相（Timing Assessment）

11、 （氣囊的充氣/放氣時(shí)間）,? 根據(jù)心動(dòng)周期設(shè)定,以ECG為觸發(fā)方式：充氣點(diǎn)為T(mén)波終點(diǎn)放氣點(diǎn)在QRS波前以壓力為觸發(fā)方式：充氣點(diǎn)在DN點(diǎn)前；放氣點(diǎn)在主動(dòng)脈舒張末壓點(diǎn),時(shí) 相（Timing Assessment） （氣囊的充氣/放氣時(shí)間）,,充氣的目標(biāo)：產(chǎn)生高的動(dòng)脈舒張壓（理想的PDA），從而增加冠狀動(dòng)脈的灌注。 氣囊充氣點(diǎn)調(diào)在動(dòng)脈壓力波的重搏波切跡點(diǎn)（DN點(diǎn)）稍前,放氣的目標(biāo)：

12、降低主動(dòng)脈舒張末壓（后負(fù)荷），從而減少心肌氧耗，增加心排血量。 BAEDP小于PAEDP APSP小于PSP,充氣過(guò)早,IABP在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉之前充氣?主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉?每搏射血量減少（CO減少）,APSP=PSP，BAEDP處呈“U”型。后負(fù)荷未減輕，心肌耗氧未減輕。,充氣過(guò)遲,PDP低于理想狀態(tài)主動(dòng)脈舒張壓放大效果降低?冠狀動(dòng)脈的灌注量減少（療效欠佳）,BAEDP高于PAEDP左室的后負(fù)荷增加?心肌耗氧量增

13、加、CO減少,并發(fā)癥,1 下肢缺血原因：IABP導(dǎo)管置入阻塞動(dòng)脈管腔影響下肢供血；行CABG術(shù)后，取大隱靜脈的下肢用彈力繃帶包裹過(guò)緊； IABP病人抗凝不當(dāng)或使用停搏I(xiàn)ABP導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。 2 感染多為局部感染。原因：IABP后需抗凝治療者，置球囊管處切口滲血多，引起繼發(fā)感染，無(wú)菌操作不嚴(yán)格。3 氣囊破裂置管不順利或置管中球囊壁被主動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊刺破。4 導(dǎo)管置入動(dòng)脈夾層或?qū)?dòng)脈撕裂、穿孔。5血小板減少

14、癥。,監(jiān) 護(hù),1 護(hù)理操作及注意事項(xiàng)（1）連接一個(gè)“R”波向上的最佳ECG導(dǎo)聯(lián)，并貼牢電極避免脫落或接觸不良。（2）確保QRS波幅>0.5mv（若低于0.5mv不易觸發(fā)，應(yīng)報(bào)請(qǐng)大夫改變觸發(fā)方式）。（3）監(jiān)測(cè)心率、律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩或嚴(yán)重心律紊亂以免影響球囊反搏效果甚至停搏。密切觀察動(dòng)脈血?dú)?、生化的變化，?duì)泵入體內(nèi)的任何藥物都要注意是否有促進(jìn)IABP效應(yīng)的好作用，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)大夫糾治。,監(jiān) 護(hù),

15、（4）       掌握觸發(fā)方式：正常情況下以ECG觸發(fā)IABP；當(dāng)病人為起搏心率時(shí)，可用起搏觸發(fā)；因各種引起ECG不能有效觸發(fā)時(shí)，可改用壓力觸發(fā)；當(dāng)發(fā)生室顫時(shí)，可應(yīng)用內(nèi)臟觸發(fā)。（5）       仔細(xì)閱讀反搏機(jī)的使用說(shuō)明書(shū)，熟悉預(yù)警系統(tǒng)：包括觸發(fā)、漏氣、導(dǎo)管位置、驅(qū)動(dòng)裝置、低反搏壓、氣源（氦氣、二氧化碳?xì)猓┎蛔慵跋?/p>

16、統(tǒng)報(bào)警等。,監(jiān) 護(hù),（6）   仔細(xì)觀察及發(fā)現(xiàn)反搏有效的征兆。循環(huán)改善：皮膚、面色見(jiàn)紅潤(rùn)，鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖；中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓下降；尿量增多。心泵有力：舒張壓及收縮壓回升，前者高于后者。平均動(dòng)脈壓回升；心排血量回升；正性肌力藥用量減少。（7） 及早發(fā)現(xiàn)并掌握停反搏的指標(biāo)。循環(huán)已改善，對(duì)藥物的依賴(lài)性極小（多巴胺用量90㎜Hg），心臟指數(shù)>2.5L/min/㎡，排尿>1m

17、l/㎏/hr.。,監(jiān) 護(hù),并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理（1） 心肺功能不全的預(yù)防 · 觀察并保持穩(wěn)定的血壓；注意調(diào)整使用正性心力藥物并根據(jù)血壓回升逐漸地適時(shí)的減量，以至于停用藥物。 · 預(yù)防及糾正心律失常，注意防止術(shù)后機(jī)體缺氧或缺血加重。保持好的血液容量平衡，呼吸道通暢以及糾正電解質(zhì)紊亂。,監(jiān) 護(hù),（2） 下肢動(dòng)脈栓塞的預(yù)防· 術(shù)后返回ICU后，及時(shí)檢查置管一側(cè)下肢的動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察下肢皮膚的色、溫及感覺(jué)等

18、變化并與對(duì)側(cè)比較。· 檢查CABG術(shù)后病人置管一側(cè)下肢彈力繃帶是否過(guò)緊。應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)拆除彈力繃帶。· 將置管一側(cè)下肢墊高，并每4小時(shí)行下肢功能鍛煉一次。· IABP病人的半坡臥體位應(yīng)小于45度，避免屈膝、屈髖引起的球囊管打折。· IABP術(shù)后病人，需抗凝治療。抗凝治療前需遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)ACT，抗凝治療后需觀察有無(wú)出凝血現(xiàn)象。· 避免停搏交替或停搏因素：觸發(fā)不良、循環(huán)波動(dòng)引起的低

19、反搏壓、1：3 IABP大于8小時(shí)或停搏超過(guò)30分鐘而未及時(shí)拔管等等引發(fā)的停搏交替或停搏諸因素。,監(jiān) 護(hù),（3） 局部感染· 球囊管置管處的局部觀察。每日更換敷料同時(shí)檢查穿刺局部有無(wú)滲血、紅腫、分泌物。如因抗凝及距會(huì)陰部較近，被血、尿污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換敷料。· 觀察每日體溫、血象的動(dòng)態(tài)變化。· 觀察應(yīng)用各類(lèi)抗生素的效果，效果不佳的應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,監(jiān) 護(hù),（4） 球囊破裂· 觀察有