主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)新田楊

1、IABP的臨床應(yīng)用,田楊,概述,行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏時(shí) ，經(jīng)股動(dòng)脈或升主動(dòng)脈將球囊導(dǎo)管插入降主動(dòng)脈，球囊內(nèi)充以二氧化碳或氦氣，并與體外的氣源及反搏控制裝置相連。將患者的心電或血壓信號(hào)反饋入反搏控制裝置，使球囊泵與患者的心臟搏動(dòng)同步反向動(dòng)作?；颊咝呐K收縮時(shí)，反搏泵迅速將球囊排空；患者心臟舒張時(shí)，反搏泵球囊迅速充盈，從而達(dá)到反搏輔助循環(huán)的作用。,發(fā)展史,1968 年， Kantrowitz 首次臨床應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏取得成功。 1981 年

2、， Bregmen 經(jīng)多年精心研究，改進(jìn)了球囊結(jié)構(gòu)及置入動(dòng)脈的方法。隨著主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的器械和裝置不斷更新，質(zhì)量不斷改善與提高，應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，并發(fā)癥顯著下降，現(xiàn)已成為搶救心源性休克、心臟直視手術(shù)后不能脫離人工心肺機(jī)或術(shù)后發(fā)生低心排血量綜合征等重危病人的有效手段，在心臟外科和心臟內(nèi)科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。,,,,示意圖,,基本裝置,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的基本裝置包括球囊導(dǎo)管、氣源和反搏控制裝置（ 反搏泵）。,球囊導(dǎo)管,由高分子材料聚氨酯類(lèi)制

3、成，具有較好的抗血栓性能和生物組織相容性，只供一次性使用。,,,,球囊位置,,,反搏控制裝置,主要由壓力驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)、監(jiān)測(cè)設(shè)備、電源和蓄電池、二氧化碳或氮?dú)鈨?chǔ)備筒及報(bào)警系統(tǒng)等部分組成。,氣源的選擇,一、目前使用的二氧化碳或氦氣都未能達(dá)到最為理想的效果，兩者在安全性及氣體穿梭運(yùn)作速度上各有優(yōu)缺點(diǎn)。二、二氧化碳的溶解度高，是氦氣的70倍，球囊破裂氣體外溢時(shí)不易引起氣體栓塞。三、氦氣的密度比二氧化碳低20倍，氣體穿梭速度更快，時(shí)間效能性更好。

4、目前現(xiàn)代球囊反搏泵中的穿梭氣體一般選擇氦氣。,球囊導(dǎo)管插入方法,一、經(jīng)皮穿刺法二、股動(dòng)脈切開(kāi)法 三、主動(dòng)脈插管法 （此法適用于股動(dòng)脈太細(xì)或有病變，導(dǎo)管不能進(jìn)入者。心臟直視手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)者，可在體外循環(huán)下用本法插管。）四、經(jīng)肱動(dòng)脈植入法（國(guó)內(nèi)尚無(wú)應(yīng)用，無(wú)法使用壓力觸發(fā)模式）,反搏泵正式工作前，要做好如下工作,1.確定球囊導(dǎo)管位置：球囊導(dǎo)管正確位置是在左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)和腎動(dòng)脈開(kāi)口以上之間。胸部X線檢查可確定其位置。2

5、. 檢查氣體是否充足、是否連接好電源、選定適宜的球囊充氣量、確定所需觸發(fā)模式、觸發(fā)頻率、調(diào)節(jié)充放氣時(shí)相，然后開(kāi)始觸發(fā)工作。球囊大小、觸發(fā)模式、觸發(fā)頻率及充放氣時(shí)相等，可在反搏泵工作過(guò)程中隨時(shí)調(diào)節(jié)。,作用原理和生理效應(yīng)（1）,降低左室前后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān) 球囊在心臟收縮、主動(dòng)脈瓣開(kāi)放前的瞬間迅速完成排氣，使主動(dòng)脈內(nèi)瞬時(shí)減壓，左心室射血阻力(即左心室后負(fù)荷)同時(shí)降低， 在心肌收縮力不變的情況下，心排血量增加(約 15%)。有資料表明，

6、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏可使左心室收縮壓和射血阻力下降 10%-20% ，而心排血量可增加 0.5L/min.m2 。左心室舒張末壓下降，從而減輕了左心室的前負(fù)荷。收縮期心肌張力和收縮力的降低，使心肌的耗氧量下降。,作用原理和生理效應(yīng)（2）,提高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注 供應(yīng)心肌的冠狀動(dòng)脈血流主要在舒張期進(jìn)入心肌。因此，提高主動(dòng)脈舒張壓，可明顯增加冠狀動(dòng)脈血流灌注。當(dāng)心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，球囊立即充氣擴(kuò)張。由于球囊的擠壓，產(chǎn)生反搏作

7、用，將主動(dòng)脈血流逆向擠壓至主動(dòng)脈根部，使近端主動(dòng)脈舒張壓升高。而舒張期冠狀動(dòng)脈阻力最小，舒張壓升高后血流灌注增加，缺血心肌的供血改善，進(jìn)而使心肌損傷得到恢復(fù)，心臟功能改善。,作用原理和生理效應(yīng)（3）,對(duì)全身的影響: 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏可使全身重要器官的血流灌注得到改善，循環(huán)穩(wěn)定，周?chē)苁湛s狀態(tài)緩解，尿量明顯增多?；颊吣X部血流有所增加，腎血流增加 19.8% ，肝血流增加 35.4% ，脾血流增加 47.3% 。心肌乳酸含量和乳

8、酸生成水平均低于對(duì)照組。兒茶酚氨及其代謝產(chǎn)物明顯降低，微循環(huán)得到改善，同時(shí)伴有心率下降。后者為主動(dòng)脈弓感受器受反搏刺激所致。,作用原理和生理效應(yīng)（4）,對(duì)右心功能的影響： 隨著左心室功能的改善，心排血量的增加，右心室前后負(fù)荷亦降低。反搏應(yīng)用的即刻，右房壓下降約 11% ，肺動(dòng)脈壓平均下降 12% ，肺血管阻力降低 19% 。因此，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏不僅改善左心室功能，對(duì)右心室功能也有一定幫助。,相關(guān)研究,IABP能否有效的治療

9、右心衰？行主動(dòng)脈球囊彌補(bǔ)術(shù)將氣囊縫在肺動(dòng)脈能有效治療單純右心衰（但臨床應(yīng)用有限，多用于動(dòng)物試驗(yàn)?zāi)Ｐ蜕希?動(dòng)脈壓力波形圖,,,,PDP 應(yīng)大于PSP （PDP>PSP）除非:,1. 病人每搏量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于球囊容量2. 導(dǎo)管位置太低3. 嚴(yán)重低血容量4. 球囊充氣量太小5. 體循環(huán)阻力太低,,,PSP,,,PDP,,,動(dòng)脈壓力波形圖,Without IABP,With IABP assist 1:2,充、放氣時(shí)機(jī)錯(cuò)誤

10、,充氣過(guò)早 充氣過(guò)晚 放氣過(guò)早 放氣過(guò)晚,充氣過(guò)早,? 主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉? 每搏量/心輸出量減少? 前負(fù)荷增加,,,血流動(dòng)力學(xué)影響? 主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉? 每搏量/心輸出量減少 ? 前負(fù)荷增加,充氣過(guò)晚,,,PDP 增加不明顯冠狀動(dòng)脈血流增加不顯著,放氣過(guò)早,,,1.主動(dòng)脈根部壓力達(dá)到新的平衡 2.后負(fù)荷減低不明顯3.心肌耗氧未減少,放氣過(guò)晚,,,1.增加左室作功/增

11、加心肌耗氧2.心輸出量減少，PAWP增加,適應(yīng)證,一、高?；颊哳A(yù)防應(yīng)用 心臟術(shù)前心功能差，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，估計(jì)手術(shù)危險(xiǎn)性大的復(fù)雜病例。如瓣膜手術(shù)病人術(shù)前心功能NYHA IV 級(jí)，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)前射血分?jǐn)?shù) <30% 。二、急性心肌梗塞并發(fā)心源性休克或合并室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂者，術(shù)前術(shù)后的循環(huán)支持。,三、心臟直視手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)者； 四、心臟手術(shù)后用藥物難以糾正的低心排血量綜合征； 五、終末期心臟病患者行

12、心臟移植或置入人工心臟前后的循環(huán)支持； 六、高危心臟病人施行重大非心臟手術(shù)；,適應(yīng)證,七、血流動(dòng)力學(xué)指征： 1.心臟指數(shù)2.66 kPa (20 mmHg) ; 4.成人尿量<20ml/h ，四肢涼，發(fā)紺，末梢循環(huán)差。,適應(yīng)證,,患者出現(xiàn)上述情況時(shí)，調(diào)整心臟前負(fù)荷，積極應(yīng)用藥物治療，特別是多巴胺或多巴酚丁胺>20ug.Kg.min, 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)仍無(wú)改善，應(yīng)及早開(kāi)始反搏治療。多數(shù)作者的經(jīng)驗(yàn)證明，具備指征的

13、患者，開(kāi)始治療越早，獲救的希望越大。,禁忌證,一、心臟畸形矯治不滿(mǎn)意；二、中度以上主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全； 三、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂或主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈梗阻性疾病； 四、心臟停搏、心室纖顫； 五、終末期心臟病，又不宜施行心臟移植； 六、嚴(yán)重的出血傾向或出血性疾?。ㄌ貏e是腦出血者）。 七、不可逆的腦損害； 八、惡性腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,撤離反搏的指征,1.血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定:心臟指數(shù)>2.5L/ m.min, 動(dòng)

14、脈收縮壓>13.3kPa (100mmHg) , MAP >10.7kPa(80 mmHg), PAWP(或 LAP) 1ml/kg.h 3.心電圖無(wú)心律失常及心肌缺血表現(xiàn)。 4.多巴胺用量 <5ug/kg.min,IABP并發(fā)癥,危險(xiǎn)因素：女性、糖尿病、高血壓、肥胖、有吸煙史及休克是導(dǎo)致出現(xiàn)IABP并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素,球囊插入期并發(fā)癥,1.內(nèi)膜損傷，動(dòng)脈破裂：發(fā)生率約2%-4%。應(yīng)掌握正確插管方法，降低其

15、發(fā)生率；2.血栓脫落而產(chǎn)生栓塞；動(dòng)脈阻塞，導(dǎo)致腿部的血流受阻；3.無(wú)法通過(guò)IABP導(dǎo)管。,反搏期并發(fā)癥,1.血栓形成：長(zhǎng)期臥床，應(yīng)用抗凝不當(dāng)，易致血栓形成。血栓脫落可致栓塞。IABP應(yīng)用中應(yīng)保持球囊在體內(nèi)連續(xù)工作，保持ACT在150～180秒；2.氣栓：球囊漏氣造成。目前多采用球囊壓力監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)漏氣，IABP馬上停止工作；3.血小板生成減少；([OCC2016]竇克非;發(fā)生機(jī)制為球囊的抽氣放氣機(jī)械破壞循環(huán)中的血小板。此類(lèi)患者

16、血小板減少程度較輕，植入后開(kāi)始減低，移除后2~3天恢復(fù)基線值。治療策略為除外其他病因后移除IABP),,4.感染：嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥。嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，應(yīng)用抗菌素預(yù)防，可控制其發(fā)生率；5.出血：可發(fā)生于血管穿刺部位；6.主動(dòng)脈破裂；7.由于IABP導(dǎo)致安裝所造成的循環(huán)受阻：球囊過(guò)高時(shí)阻塞鎖骨下動(dòng)脈，球囊太低時(shí)阻塞腎動(dòng)脈；8.ICU綜合癥（指在ICU監(jiān)護(hù)過(guò)程中出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼有其他表現(xiàn)的一組臨床綜合征。對(duì)于入住ICU病房的重

17、癥患者不僅身體上處于危機(jī)狀態(tài)，精神上也承受巨大的壓力）9.下肢缺血。,拔除期并發(fā)癥,1.血小板減少；2.出血、感染；3.血栓形成；4.并發(fā)動(dòng)靜脈瘺，是高心排出量心衰原因之一，可造成難治性心衰。5.病情復(fù)發(fā)；,Ⅰ、一般注意事項(xiàng),1、交流電源線（AC），必須一直插在電源插座上，永遠(yuǎn)保持充電狀態(tài)。2、勿用尖硬物品，按壓操作面板按鍵。3、氦氣瓶，不用及換氣瓶時(shí)，一定要關(guān)閉（CLOSE）—順時(shí)方向旋緊。4、每次使用前，確定各項(xiàng)物品

18、已備齊，且將集水瓶?jī)?nèi)水倒掉。5、搬運(yùn)時(shí)，請(qǐng)勿搬動(dòng)屏幕把手，以免折斷。,,6、遇有報(bào)警時(shí)，請(qǐng)務(wù)必檢查，尤其是透明的氦氣通道導(dǎo)管內(nèi)，若有水氣或血，絕對(duì)不要再反搏（PUMPING），必要時(shí)退出球囊。7、打印紙，必須全程放置，記錄。,Ⅱ、導(dǎo)管包，請(qǐng)注意下列問(wèn)題,A、單向閥，首先插上，抽真空，直到導(dǎo)管定位完成，要準(zhǔn)備反搏，才拿開(kāi)。B、導(dǎo)管未放置前，不要由盒中取出。C、導(dǎo)管取出，要直直向后，不能彎曲。D、球囊進(jìn)入鞘后，向前推進(jìn)遇阻力時(shí)，不

19、可只退球囊，須連同鞘一起后退。E、置入前，務(wù)必做中央腔沖洗，可在球囊上適度粘濕，方便置入。F、置入時(shí)，不是很平順，請(qǐng)停止強(qiáng)行推入。G、務(wù)必造影，確認(rèn)導(dǎo)管位置是否正確。,小結(jié),IABP最早應(yīng)用于冠心病合并休克病人，單獨(dú)應(yīng)用IABP不能改善病人成活率，至少85%的病人難以脫離IABP輔助治療。近年來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)表明早期應(yīng)用IABP有助于降低急性心肌梗塞合并心源性休克的死亡率。接續(xù)早期冠脈介入或手術(shù)治療，成活率可達(dá)40-85%。心

20、梗前不穩(wěn)定心絞痛病人術(shù)前選用IABP一般限于藥物難以控制并伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。,,心肌病變晚期或慢性心外疾病臨終前患者獲益有限或極少。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)示心功能惡化主要由可逆性急性心肌缺血病變所致時(shí)，治療作用最明顯，這也是唯一可能不需后續(xù)治療的適應(yīng)證。除此之外的應(yīng)用中，IABP僅僅起爭(zhēng)取搶救時(shí)間、即時(shí)改善心肌血運(yùn)狀態(tài)、維持心肌與外周器官生存最低條件的作用，進(jìn)而為后續(xù)治療提供可能。因此，這些情況下不建議無(wú)后續(xù)治療可能時(shí)應(yīng)用IABP。