主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏臨床應(yīng)用

1、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏臨床實(shí)踐,北京安貞醫(yī)院龔慶成,IABP歷史,1953年Kantrowitz 提出應(yīng)用機(jī)械輔助心臟,將動(dòng)脈收縮時(shí)壓力波的相位延遲到舒張期，以增加冠狀動(dòng)脈的血液。1958年Bartwell等提出用主動(dòng)脈反搏(Counterpulation)的設(shè)想。1961年Jacoby在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了反搏法對急性冠狀血管阻塞的療效,但技術(shù)方面受很大限制，且有嚴(yán)重溶血。1962年,Moulopoulous提出將帶球囊的導(dǎo)管放入主動(dòng)

2、脈內(nèi)。1970年Goetz發(fā)明雙球囊導(dǎo)管,以產(chǎn)生單向血流。1978年Bregman發(fā)明經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)球囊導(dǎo)管。,IAB球囊的具體放置位置,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏原理球囊充氣過程,舒張期開始球囊充氣 舒張壓增高。-----增加冠脈灌注。,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏原理球囊放氣過程,在收縮期之前、舒張期末球囊放氣，使動(dòng)脈舒張末壓和心臟自身收縮壓降低。-----降低心臟后負(fù)荷； 減輕心臟工作； 降低心肌耗氧

3、量； 增加心臟輸出（心排量）,IABP時(shí)動(dòng)脈壓力波形改變,.,,,,,,,,,,,,,,IABP適應(yīng)證,1.各種原因引起的心臟功能衰竭。（1）急性心肌梗死并發(fā)心源性休克。（2）冠狀動(dòng)脈旁路移植圍術(shù)期發(fā)生的心肌梗死。（3）體外循環(huán)心臟手術(shù)后低心排。（4）心臟挫傷。（5）中毒性休克。（6）病毒性心肌炎。,IABP適應(yīng)證,2.急性心肌梗死后發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥。（1）室間隔穿孔。（2）乳頭肌斷裂致二尖瓣關(guān)閉不全。（3）

4、冠心病合并大室壁瘤。,IABP適應(yīng)證,3. 內(nèi)科治療無效的不穩(wěn)定型心絞痛。4. 心肌缺血而致的心律失常。5. 進(jìn)展性心肌梗死。6. 嚴(yán)重心肌缺血病人作冠脈造影，PTCA、溶栓。高危重癥病人作心導(dǎo)管檢查。,IABP適應(yīng)證,7. 心臟移植前的輔助治療。8. 人工心臟的過渡治療。9. 手術(shù)中產(chǎn)生搏動(dòng)性血流。,IABP應(yīng)用指征,多巴胺用量>15ug/Kg/min,或應(yīng)用兩種升壓藥難以維持血壓。CI20mmHg。CVP>

5、15cmH2O。尿量<0.5mL/Kg/h。末梢循環(huán)差，手足涼。,IABP輔助有效的指標(biāo),升壓藥的用量逐漸減少。CO增加。血壓逐漸回升。心率（律）恢復(fù)正常。尿量增加。末梢循環(huán)改善，手足變暖。,IABP停用指征,多巴胺用量2.5L/min/m2。平均動(dòng)脈壓>80mmHg。尿量>1mL/Kg/h。末梢循環(huán)好，手足暖。減慢反搏頻率時(shí)，上述指標(biāo)穩(wěn)定。,IABP的禁忌癥,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈竇瘤破裂。

6、腹部或胸部的主動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤。嚴(yán)重動(dòng)脈壁的鈣化或外周血管瘤。不可逆的腦損傷或腦出血。慢性心臟病的晚期。,50,cc,40,34,25,cc,cc,cc,> 183 cm,163 - 183 cm,152 - 163 cm,152 cm,Datascope 導(dǎo)管的選用,ARROW 導(dǎo)管的選擇,,,最新IABP機(jī)器特點(diǎn),自動(dòng)化功能更強(qiáng)對于心律失常的識(shí)別能力更強(qiáng)軟件漢化激發(fā)模式改變：增加血流模式,IABP 操作

7、快速上路,1. H – check Helium2. E – connect EKG 3. A – connect AP 4. R – reliability EKG & AP5. T – Trigger Mode & Timming,,I . Power On 打開電源,,II . Patient Connect 病人連接,III . Pump On 啟動(dòng)泵,IABP工作模式的選擇,全自動(dòng)

8、模式手動(dòng)模式,IABP激發(fā)信號的選擇,首選心電圖模式 選擇R波高尖的導(dǎo)聯(lián)，房顫時(shí)選用房顫模式，起搏心律時(shí)用心房或心室起搏模式。心電圖受干擾時(shí)選壓力模式。室顫時(shí)選用內(nèi)激動(dòng)模式，復(fù)律后立即改回心電圖模式。,IABP充放氣點(diǎn)時(shí)間選擇,心電圖： T波的降支充氣 R波前放氣動(dòng)脈壓力波形： 重搏波切跡點(diǎn)充氣 舒張末壓最低點(diǎn)放氣,選擇觸發(fā)時(shí)機(jī)圖示,,,,,,充、放氣時(shí)間在R-R間期的標(biāo)識(shí),,R波-R波間期,

9、,,,,,,表示在R-R間期的35%充氣、90%放氣,選擇觸發(fā)時(shí)機(jī)圖示,.,,,,,,,,,時(shí)相錯(cuò)位 - 充氣過早,時(shí)相錯(cuò)位 - 充氣過晚,,時(shí)相錯(cuò)位 - 放氣過早,,時(shí)相錯(cuò)位 - 放氣過晚,球囊內(nèi)壓力波形,正常波形,,Possible Helium Loss 可能氦氣泄漏,250,0,Check for:1. Leak in tubing and connections 連接漏氣2. Blood in catheter tub

10、ing 氦氣管內(nèi)進(jìn)血,,球囊內(nèi)壓力波形,1. 球囊破裂進(jìn)血2. 連接管路漏氣,,High Pressure,250,0,Check for:1. Kinked catheter2. Partially wrapped balloon3. Balloon too large,,球囊內(nèi)壓力波形,１導(dǎo)管可能扭曲２球囊進(jìn)入主動(dòng)脈內(nèi)夾層３球囊太大,,Balloon in Aortic Wall,,影響反搏壓的因素,1.病人的

11、血液動(dòng)力學(xué)情況心律心排出量平均動(dòng)脈壓全身血管阻力,影響反搏壓的因素,2.主動(dòng)脈內(nèi)球囊導(dǎo)管原因球囊仍在鞘管內(nèi)球囊沒有打開球囊放置位置太高或太低球囊導(dǎo)管扭曲球囊破損氦氣不夠,IABP并發(fā)癥及意外,下肢缺血穿刺部位滲血血小板減少機(jī)器故障球囊破損感染主動(dòng)脈撕裂球囊誤入股靜脈導(dǎo)絲嵌頓,國內(nèi)外近五年IABP在介入治療及心外手術(shù)中的應(yīng)用研究,IABP降低AMI合并心原性休克病人死亡率？Am Heart J.2

12、001 Jun；141（6）：933－9,全美統(tǒng)計(jì)AMI合并心原性休克 23180例IABP 7268 ，占31％平均72歲，女性占54％，白人為主總死亡率70％治療結(jié)果統(tǒng)計(jì)，見圖,IABP降低AMI合并心原性休克病人死亡率？Am Heart J.2001 Jun；141（6）：933－9,IABP降低AMI合并心原性休克病人死亡率？Am Heart J.2001 Jun；141（6）：933－9,結(jié)論 IAB

13、P配合溶栓對AMI合并心原性休克病人的治療有益,IABP降低AMI合并心原性休克病人死亡率？Am Heart J.2001 Jun；141（6）：933－9,IABP在PCI的應(yīng)用時(shí)機(jī)Am Heart J.2003 Apr；145（4）：700－7,意大利米蘭心臟介入中心1998.2～2003 EF≤30％，133人 選擇性應(yīng)用IABP,IABP在PCI的應(yīng)用時(shí)機(jī)Am Heart J.2003 Apr；145（4）：700－7

14、,嚴(yán)重心、腦血管事件：MI、嚴(yán)重低血壓和/休克、急診搭橋、中風(fēng)、死亡,結(jié)論 選擇性應(yīng)用比臨時(shí)應(yīng)用IABP更有助于減少高危PCI治療中心腦血管并發(fā)癥。,IABP在PCI的應(yīng)用時(shí)機(jī)Am Heart J.2003 Apr；145（4）：700－7,IABP用于重癥病人溶栓治療J Thromb Thrombolysis.2005 Feb；19（1）：33－9,美國北卡羅來那大學(xué)AMI＋持續(xù)低血壓/心原性休克/心衰隨機(jī)57人溶栓＋

15、IABP 30人單純?nèi)芩?27人，9人病情惡化用IABP,IABP用于重癥病人溶栓治療J Thromb Thrombolysis.2005 Feb；19（1）：33－9,KillipⅢ級或Ⅳ級6個(gè)月死亡率（p＝0.05）,IABP用于重癥病人溶栓治療J Thromb Thrombolysis.2005 Feb；19（1）：33－9,結(jié)論樣本小MI＋血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，溶栓聯(lián)合早期應(yīng)用IABP效果不明顯嚴(yán)重心衰/低血壓者，溶栓

16、聯(lián)合IABP治療效果好,IABP用于重癥病人溶栓治療J Thromb Thrombolysis.2005 Feb；19（1）：33－9,SHOCK 試驗(yàn),AMI合并CS的治療36個(gè)中心n=884例 no TT no IABP n=285 TT only n=279 IABP only n=132 and TT and IABP n=1

17、60,,J Am Coll Cardio,2000,36(3 Suppl A),SHOCK 試驗(yàn),J Am Coll Cardio,2000,36(3 Suppl A),SHOCK 試驗(yàn),結(jié)論溶栓治療和IABP治療均可降低AMI合并CS的住院病死率,J Am Coll Cardio,2000,36(3 Suppl A),IABP在AMI并發(fā)心源性休克中的應(yīng)用,德國基爾大學(xué)心臟病醫(yī)院1991年~2001年4月急性心肌梗死合并心源性

18、休克應(yīng)用IABP,同時(shí)行TT、PCI、CABG、治療。n=108例 男77例（71.3%） 女31例（28.7%）,中華急診醫(yī)學(xué)雜志2002.11（6）,IABP在AMI并發(fā)心源性休克中的應(yīng)用,中華急診醫(yī)學(xué)雜志2002.11（6）,IABP在AMI并發(fā)心源性休克中的應(yīng)用,中華急診醫(yī)學(xué)雜志2002.11（6）,IABP在AMI并發(fā)心源性休克中的應(yīng)用,IABP支持下CABG可顯著降低AMI合并CS的近期死亡率，效果顯

19、著優(yōu)于溶栓治療和介入治療。,中華急診醫(yī)學(xué)雜志2002.11（6）,術(shù)前置入IABP對高危CABG患者預(yù)后的影響,n=35例 預(yù)防組=9例 緊急應(yīng)用組=26預(yù)防性應(yīng)用IABP的指征1. 術(shù)前藥物治療不能完全控制的不穩(wěn)定心絞痛。2. 左主干狹窄>70%。3. 左心室收縮功能減低（LVEF<0.40)。4. 急性心肌梗死后1月內(nèi)需行CABG者。,中國胸心血管外科臨床雜志2003.10（4）,術(shù)前置入IABP

20、對高危CABG患者預(yù)后的影響,中國胸心血管外科臨床雜志2003.10（4）,術(shù)前置入IABP對高危CABG患者預(yù)后的影響,高危冠心病患者術(shù)前預(yù)防性置入IABP?？山档蛧g(shù)期死亡率、心肌梗死發(fā)生率。減少正性肌力藥物需要量?？s短住ICU時(shí)間。,中國胸心血管外科臨床雜志2003.10（4）,國內(nèi)IABP應(yīng)用情況,國內(nèi)IABP應(yīng)用情況,安貞醫(yī)院IABP應(yīng)用情況,合計(jì)419例,安貞醫(yī)院IABP應(yīng)用情況,安貞醫(yī)院IABP應(yīng)用情況,,1998

21、年4月~2004年12月 n=419例 男296例 女123例,安貞醫(yī)院IABP應(yīng)用情況死亡原因,死亡合計(jì)160例,安貞醫(yī)院IABP應(yīng)用情況意外及并發(fā)癥,合計(jì)存活16例死亡12例,安貞醫(yī)院IABP應(yīng)用情況結(jié) 論 （1）,①IABP可提高冠心病手術(shù)和重癥心臟手術(shù)的成功率。②圍術(shù)期發(fā)生低心排診斷明確后，經(jīng)常規(guī)處理無效，應(yīng)盡早開始IABP輔助以提高搶救的成功率。③IABP對心臟的輔助作用是有限的，有些極重的