主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)

1、主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏術(shù),浙江省人民醫(yī)院ICU 孫仁華,歷史,1953年Kantrowitz等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用彈性管增加主動(dòng)脈舒張壓取得成功。1961年Claus等提出體外反搏1962年Moulopoulos等首次提出主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏1968年Kantrowitz首次將該技術(shù)用于臨床1980年Bregman等首次報(bào)道經(jīng)皮穿刺法置入導(dǎo)管,工作原理,IABP的工作原理是將一個(gè)帶氣囊的導(dǎo)管置于主動(dòng)脈，導(dǎo)管的頂端位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，外接一個(gè)反

2、搏泵，心臟舒張時(shí)氣囊快速充氣膨脹，心臟收縮前氣囊放氣。,,,,,,血流動(dòng)力學(xué)影響,主動(dòng)脈壓左室舒張末壓：下降25-40%左室做功：下降18-50%心輸出量：增加14-20%射血分?jǐn)?shù)：增加,代謝的影響,冠脈血流： ↑增加5-15%腦血流↑腎血流↑ →乳酸利用↑氧供↑氧耗↓乳酸產(chǎn)生↓,,適應(yīng)癥,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)者行冠脈介入或CABG心源性休克心臟術(shù)后脫離心肺機(jī)困難者難治性心絞痛高?；颊咝g(shù)前應(yīng)用難治性心衰急性心梗

3、并機(jī)械并發(fā)癥其他,Benchmark Registry資料顯示從1996年6月到2000年8月全世界203家醫(yī)院（90%在美國(guó)）共有16909例使用IABP病人，適應(yīng)癥情況如下,在心導(dǎo)管操作過(guò)程中或之后提供循環(huán)支持占20.6%心源性休克18.8%心臟手術(shù)后脫離心肺機(jī)困難者16.1%高危病人CABG術(shù)前使用13.0%難治性不穩(wěn)定性心絞痛12.3%難治性心衰6.5%急性心梗塞合并機(jī)械并發(fā)癥5.5%缺血相關(guān)性室性心律失常1.7

4、%為高危外科手術(shù)提供心臟支持0.9%。,絕對(duì)禁忌癥,主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈竇瘤破裂其他,相對(duì)禁忌癥,不可逆的顱腦損傷慢性心功能不全治療困難的感染患者已有轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者心律失常引起的心功能不全嚴(yán)重肝臟疾病嚴(yán)重周圍血管病變腹主動(dòng)脈瘤其他,臨床操作,IABP一般由球囊導(dǎo)管和反搏泵兩部分組成球囊導(dǎo)管有不同的規(guī)格，4.5-12.0F，容積從2.5-40ml，要求容積大于心臟每搏量的50%， 一般成

5、人男性使用的是40ml、8.5-9.0F的導(dǎo)管，女性為30~35ml，兒童則根椐體重酌情選擇反搏泵：電源系統(tǒng)、驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、調(diào)節(jié)系統(tǒng)和觸發(fā)系統(tǒng)等。,,,臨床操作,插管的方法目前一般選用Seldinger法（95.4%），最常見部位股動(dòng)脈（一般選右側(cè)） ；也可采用切開法置管。正確位置是在左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)和腎動(dòng)脈開口以上之間。胸部X線檢查可確定其位置。,觸發(fā)參數(shù),心電圖Ｒ波。動(dòng)脈波起搏波固定頻率,氣囊充排氣的調(diào)節(jié),氣囊

6、的充氣起點(diǎn)為主動(dòng)脈重搏波上，距主動(dòng)脈瓣關(guān)閉越近越好；排氣點(diǎn)為左室射血主動(dòng)脈瓣開放前。反搏比例在開始時(shí)一般為１∶１，以后根據(jù)病情酌情延長(zhǎng)。在調(diào)節(jié)時(shí)宜用1 ∶ 2的反搏比例，便于觀察效果,,反搏泵正式工作前要做的工作,與病人的連線是否接好檢查氣體是否充足是否連接好電源選定適宜的球囊充氣量確定所需觸發(fā)模式、觸發(fā)頻率、調(diào)節(jié)充放氣時(shí)相，然后開始觸發(fā)工作球囊大小、觸發(fā)模式、觸發(fā)頻率及充放氣時(shí)相等，可在反搏泵工作過(guò)程中隨時(shí)調(diào)節(jié)。,IAB

7、P應(yīng)用時(shí)間,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早脫機(jī)應(yīng)用IABP后，血流動(dòng)力學(xué)效果在３小時(shí)左右后開始明顯，１２－４８小時(shí)達(dá)到最大，７２－９６小時(shí)后開始下降。３－４天后即可考慮逐步撤機(jī)。 IABP持續(xù)時(shí)間5分鐘-89天、平均53小時(shí)、中位數(shù)41小時(shí)、最常見24小時(shí),ＣＡＢＧ圍術(shù)期預(yù)防性置入ＩＡＢＰ優(yōu)于緊急置入 北京協(xié)和醫(yī)院心胸外科     于洪泉 趙傳龍等,組１（９例） 組２ （２６例） 

8、 Ｐ值 圍手術(shù)期死亡者 1(11.1%) 17(65.4%) 0.007圍手術(shù)期心梗者 0

9、 13(50%) 0.013需要正性肌力藥物輔助者 4(44.4%) 25(96.2%) 0.002藥物輔助超過(guò)１２小時(shí)者 3(33.3%) 20(76.9%) 0.038平均正性肌力藥物輔助時(shí)間(h) 5

10、.89±7.94 60.37±75.79 0.001在ＩＣＵ的監(jiān)護(hù)時(shí)間(h) 16.25±4.37 102.44±108.16 0.044,臨床療效評(píng)價(jià),多數(shù)作者認(rèn)為IABP療效確切，但缺乏隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)的證實(shí)。1981年OROURKE等和1985年FLAHERTY等分別報(bào)道2個(gè)小樣本隨機(jī)臨床對(duì)照試

11、驗(yàn)發(fā)現(xiàn)心源性休克病人中IABP組與對(duì)照組相比左室功能和梗塞大小無(wú)改善。NRMI2（National registry of Myocardial Infarction 2）1994-1998 分析,臨床療效評(píng)價(jià),23180例心源性休克患者，總死亡率70%，7268應(yīng)用IABP（31%），兩組患者的基礎(chǔ)情況不同，IABP組年齡較輕、糖尿病心衰和中風(fēng)的發(fā)生率低。結(jié)果示溶栓加IABP組較單獨(dú)溶栓或IABP組死亡率有明顯下降67%→49%（矯正

12、后）。PTCA后加IABP死亡率反而有輕度升高45%→47%，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,臨床療效評(píng)價(jià),心源性休克患者院內(nèi)死亡率比較 study IABP control

13、Moulopoulos 49 69% 100% Waksman 85 54% 62% Kavack 46 33% 68% GUSTO -1、3 3396 45%

14、 58% SHOCK Registry 854 50% 72% NAMI-2 23180 48% 54%,管理,置管后即刻，并及時(shí)復(fù)查胸部ｘ線，明確導(dǎo)管頂端的位置，有無(wú)移位。密切觀察置管肢體皮膚溫度、顏色、腫脹及動(dòng)脈搏動(dòng)情況并與對(duì)側(cè)比較。注意觀察

15、置管部位有無(wú)血腫、出血及感染等征象，為了防止感染每天消毒并更換紗布；髖關(guān)節(jié)宜保持伸展位避免屈曲。,管理,定時(shí)定期檢測(cè)出凝血指標(biāo)、外周血象、血小板計(jì)數(shù)等，肝素用量為5-10 IU/kg/h，維持ＡＣＴ在１５０－２５０秒左右，PT時(shí)間為正常的2倍左右。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)設(shè)備器材本身情況包括電源、氣瓶壓力、電極的固定與更換、體外段導(dǎo)管、動(dòng)脈波形、觸發(fā)及充氣與放氣時(shí)機(jī)等。,并發(fā)癥,早期發(fā)生率高近100%現(xiàn)降為7-10%左右IABP相關(guān)死亡率 0-2.

16、6%肢體缺血、其中嚴(yán)重肢體缺血 0.9-27.5%出血、其中嚴(yán)重出血 0.8-14.7%感染，包括菌血癥、敗血癥和置管處局部感染等其他：氣囊破裂、動(dòng)脈穿孔等,IABP并發(fā)癥分析,并發(fā)癥 發(fā)生率（%） IABP相關(guān)死亡率 0.05嚴(yán)重肢體缺血 0.9

17、總的肢體缺血 2.9嚴(yán)重穿刺部位出血 0.8總的穿刺部位出血 2.4氣囊破裂 1.0主要并發(fā)癥 2.8總的并發(fā)癥

18、 7.0IABP不成功* 2.3,撤離指征,多巴胺用量2.5l/m2/min平均動(dòng)脈壓>90mmHg) 反搏時(shí)舒張壓>100mmHg末梢循環(huán)改善，手足溫暖，尿量>1ml/kg/h降低反搏比例并持續(xù)數(shù)小時(shí)循環(huán)仍穩(wěn)定,撤離,停反搏機(jī)器，抽空囊內(nèi)氣體，把氣囊拔至套管，一手壓迫股動(dòng)脈，一手同時(shí)拔出套管和導(dǎo)管，允許噴出少量血液，