life15周年,高血壓管理的變遷與思考f

1、LIFE 15周年，高血壓管理變遷與思考,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科孔令秋,高血壓是中國人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危險(xiǎn)因素回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷了很大的變遷LIFE研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推動(dòng)指南進(jìn)展做出了巨大的貢獻(xiàn),主要內(nèi)容,《中國心血管病報(bào)告2015》指出2014年CVD死亡率：農(nóng)村為295.63/10萬，城市為261.99/10萬,1. 陳偉偉, 等. 中國循環(huán)雜志2016;31(6):

2、521-528.,心血管病死亡率已經(jīng)連續(xù)多年成為我國首位的死亡原因,農(nóng)村,城市,2. Wang W, et al. Circulation. 2017 Jan 4. pii: CIRCULATIONAHA.116.025250. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025250. [Epub ahead of print],2013年對(duì)比1985年，中國卒中患病率明顯增加,,,研究,,中國,,,,,高血壓

3、的人群歸因危險(xiǎn)度百分比： 腦卒中：54% 冠心?。?7%,,我國高血壓患者人數(shù)眾多：2.7億高血壓是我國人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危險(xiǎn)因素,心腦血管病防治, 從高血壓管理開始,3. Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010) 39–44;1. 陳偉偉, 等. 中國循環(huán)雜志2016;31(6):521-528.,Lancet 1975年~2015年全球血壓變化趨勢報(bào)告顯示：在高收

4、入的西方和亞太地區(qū)國家，血壓呈大幅下降；與之相反，在亞洲東部和東南亞等地區(qū)，血壓仍持續(xù)增加,4. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Lancet. 2017;389(10064):37-55.,,,東南亞地區(qū)的平均血壓仍持續(xù)升高,5. 高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7):579-616;6. 國家衛(wèi)計(jì)委疾病預(yù)防控制局，中國居民營養(yǎng)與慢性病狀

5、況報(bào)告(2015年)，人民衛(wèi)生出版社;7. Li Y, et al. Lancet. 2017;389(10064):37-55.,中國高血壓的發(fā)病率居高不下,6. 國家衛(wèi)計(jì)委疾病預(yù)防控制局，中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)，人民衛(wèi)生出版社,高血壓的知曉率、治療率和控制率雖有所增長，但仍然很低,高血壓是中國人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危險(xiǎn)因素回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷了很大的變遷LIFE研究作為抗高血壓

6、藥物治療的里程碑，為推動(dòng)指南進(jìn)展做出了巨大的貢獻(xiàn),主要內(nèi)容,"The treatment of hypertension itself is a difficult and almost hopeless task in the present state of knowledge, and in fact for aught we know ... the hypertension may be an important c

7、ompensation mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it.",……高血壓可能是一種重要的代償機(jī)制，我們不應(yīng)該干預(yù)它…… ——Paul Dudley White, 1937年,Paul Dudley

8、White (1886-1973)：近代著名的世界級(jí)心臟病學(xué)家，AHA創(chuàng)始人之一，預(yù)激綜合征的最早發(fā)現(xiàn)者之一，世界最早的專著的作者,回顧歷史：高血壓從無需治療時(shí)代穿越,1945年總統(tǒng)的醫(yī)生宣稱：羅斯?？偨y(tǒng)健康狀況很好！1945年4月12日，羅斯?？偨y(tǒng)死於腦溢血,羅斯?？偨y(tǒng)最后一個(gè)任期時(shí)的文件詳細(xì)記載了他的健康狀況：,8. Messerli, F. H. N Engl J Med 1995,“Franklin D. Roosevelt’

9、s health was excellent”??？,原發(fā)性良性高血壓 (Benign essential hypertension)老幼有別：老年人的正常血壓本身就應(yīng)高于年輕人，因此“正?！毖獕菏?00 mmHg + 年齡 男女有別：Women tolerated Blood pressure well 舒縮有別：舒張壓更重要,9. Dis Chest 1969;56:43-52,直到上世紀(jì)中期，才澄清了高血壓認(rèn)識(shí)的一些常見

10、誤區(qū),1900年 第一種化學(xué)物質(zhì)硫氰酸鈉用于治療高血壓1923年 首次實(shí)行交感神經(jīng)切除術(shù)治療高血壓1957年 第一種有效的口服利尿劑氯噻嗪問世1960s β受體阻滯劑問世1968年 第一代鈣離子拮抗劑問世1980s 新型長效CCB、ACEI問世1990s ARB問世,,,,,,不治療,序貫治療,階梯治療,聯(lián)合治療,優(yōu)化聯(lián)合治療,A→B→C,A→A+B→A+B+C,更多獲益,更優(yōu)獲益,10.

11、Mourad et al. Journal of hypertension 2004,22:2379-2385; 11. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187; 12. Sever PS et al. European Heart Journal 2006;27:2982-2988; Ann Intern Med 1970;72:579-591;,不斷豐富的治療手段推進(jìn)高血壓治療策略

12、的演變,指南變遷，見證高血壓治療策略的演變,JNC指南的變遷：經(jīng)驗(yàn)-循證-可操作性,,,,2003,2007,2013,達(dá)標(biāo)同時(shí)關(guān)注獲益,首次提出血壓管理概念,血壓達(dá)標(biāo),ECS/ESH高血壓指南的變遷：達(dá)標(biāo)-獲益-管理,13. Guidelines Committee. Eur Heart J 2003;21):1011-1053; 11. Mancia G, et al. Eur Heart J 2007;25:1105-1187

13、;14. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219;,中國高血壓指南的變遷：優(yōu)化血壓管理,15. 中國高血壓指南1999年版. 16. 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中華心血管病雜志 .1060-10645. 高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志. 2011, 39(7):579-616,從單純關(guān)注降壓達(dá)標(biāo)到關(guān)注心血管風(fēng)險(xiǎn)的降低從關(guān)注高血壓到關(guān)注高血

14、壓合并靶器官損害/其他疾病認(rèn)識(shí)到不同的降壓藥物心血管獲益不同,高血壓治療策略的主要變化,高血壓是中國人群發(fā)生心腦血管病事件的首要危險(xiǎn)因素回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經(jīng)歷了很大的變遷LIFE研究作為抗高血壓藥物治療的里程碑，為推動(dòng)指南進(jìn)展做出了巨大的貢獻(xiàn),主要內(nèi)容,2002年3月，LIFE研究的主要研究結(jié)果在美國亞特蘭大第51屆ACC年會(huì)上公布，并在英國《柳葉刀雜志》上發(fā)表在當(dāng)時(shí)，LIFE研究結(jié)果的公布被譽(yù)為“抗高血壓

15、藥物治療的新里程碑”LIFE研究發(fā)表至今的十五年期間，發(fā)表相關(guān)研究包括亞組分析超過200個(gè)，甚至有人將這些研究匯總后命名為“BOOK of LIFE”發(fā)表至今，LIFE研究被引用超過17,990次,抗高血壓藥物治療的新里程碑——LIFE研究,首次顯示不同類型降壓藥物對(duì)心、腦血管總體事件的不同影響,卒中風(fēng)險(xiǎn),心血管事件風(fēng)險(xiǎn),17. Dahlof. B, et al. Lancet,2002,359:995-1003.,LIFE研究的

16、主要貢獻(xiàn)：揭示降壓藥物之間的不同,提示獲益除了來自血壓降低，還可能來自藥物本身對(duì)心血管或靶器官的影響,18. Kjeldsen SE, et al. Blood Press. 2007;16(6):344-6.,降蛋白尿,29%的獲益來自于降低血清尿酸,降尿酸,20%的獲益來自于降低尿白蛋白排泄,其他,剩下的22%的獲益可能來自于新發(fā)房顫風(fēng)險(xiǎn)、新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)等的降低,LIFE研究的主要貢獻(xiàn)：獲益不僅僅來自于降壓,高血壓患者發(fā)生2型

17、糖尿病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是正常血壓患者的2.4倍LIFE研究證實(shí)氯沙坦顯著降低高血壓患者2型糖尿病的發(fā)生率這一發(fā)現(xiàn)影響在多種心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)理論指導(dǎo)下的高血壓治療策略和方案降壓治療方案除了必須有效控制血壓和依從治療外，還應(yīng)盡可能改善或至少不加重其他心血管危險(xiǎn)因素,17. Dahlof. B, et al. Lancet. 2002,359:995-1003.,LIFE研究的主要貢獻(xiàn)：降壓的同時(shí)應(yīng)關(guān)注其他危險(xiǎn)因素,,LIFE研究中ECG

18、-LVH的逆轉(zhuǎn)改善患者心腦血管預(yù)后,Sokolow-Lyon指數(shù)每下降1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 (10.5mm）：,,心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)下降 20%,,,卒中風(fēng)險(xiǎn)下降 19%,心梗風(fēng)險(xiǎn)下降 10%,Cornell指數(shù)指數(shù)每下降1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 (1050mm·ms）：,,心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)下降22%,,,卒中風(fēng)險(xiǎn)下降 10%,心梗風(fēng)險(xiǎn)下降 10%,,LIFE亞組中ECHO-LVH的逆轉(zhuǎn)同樣減少心腦血管終點(diǎn)發(fā)生,

19、,心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)下降 38%,,,卒中風(fēng)險(xiǎn)下降 24%,心梗風(fēng)險(xiǎn)下降 15%,LVMI每下降1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 (25.3g/m2）：,P <0.001,P =0.04,P <0.001,P =0.002,P =0.01,P <0.001,P =0.02,P =0.33,P =0.001,19. Okin, P.M, et al. JAMA, 2004. 292(19): 2343-9; 20. Deve

20、reux RB, Wachtell K, et al. JAMA. 2004;292(19):2350-6.,LIFE研究的主要貢獻(xiàn)：逆轉(zhuǎn)LVH獨(dú)立降低心腦血管事件的發(fā)生,14. Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2013; 31:1281–1357.,綠色實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合；綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒有被很好證實(shí)的聯(lián)合；紅色實(shí)線：不推薦的聯(lián)合,

21、注：TIA=短暫性腦缺血發(fā)作，ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB=血管緊張素受體阻滯劑，CCB=鈣離子拮抗劑,LIFE研究為ARB與利尿劑聯(lián)合用藥提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù),大型高血壓治療研究中主要的聯(lián)合用藥方案,2013 ESH/ESC指南首次將LVH作為與冠心病、心衰、房顫并列的心臟疾病提出。其中LIFE研究為該人群的主要循證證據(jù)被指南提及。,一些小型研究屢有報(bào)道關(guān)于血壓和LVH之間的聯(lián)系，但只有LIFE 研究證實(shí)了降壓與逆轉(zhuǎn)LV

22、H之間存在緊密聯(lián)系。僅選了高血壓合并LVH患者的LIFE 研究顯示，藥物治療引起的左室重量降低與其心血管事件的減少顯著相關(guān),14. Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2013; 31:1281–1357.,LIFE研究影響權(quán)威指南變更 —— 2013 ESH/ESC指南,2014 JNC8指南在降壓藥物的推薦中，取消了β受體阻滯劑“一線降壓藥”的地位,LIFE 研究,基于更循證、更

23、精簡和可操作性強(qiáng)的理念，JNC8的專家組未將β受體阻滯劑作為一線藥物推薦，主要原因是LIFE研究顯示，β受體阻滯劑組的復(fù)合終點(diǎn)事件（包括心血管死亡、心肌梗死、腦卒中等）發(fā)生率高于ARB組,21. James PA, et al. JAMA 2014;311(5):507-520.,LIFE研究影響權(quán)威指南變更 —— 2014 JNC 8 指南,LIFE研究在臺(tái)灣指南中多次被引用，作為推薦ARB類藥物的主要循證證據(jù)基于LIFE 研究

24、，臺(tái)灣指南僅推薦ARB作為高血壓伴LVH患者的首選治療藥物,22. Chiang CE, et al. J Formos Med Assoc. 2010;109(10):740-73.,LIFE研究影響權(quán)威指南變更——對(duì)于高血壓合并LVH患者，2010臺(tái)灣指南僅推薦ARB一類藥物,氯沙坦是唯一擁有在高血壓合并LVH人群中減少終點(diǎn)事件證據(jù)的ARB,LIFE是全球第一個(gè)也是目前唯一在高血壓合并LVH人群中完成的前瞻性心血管終點(diǎn)研究,氯沙坦顯

25、著逆轉(zhuǎn)LVH，并降低心腦血管事件、新發(fā)房顫及糖尿病風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于確診的高血壓伴LVH患者優(yōu)先推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的ARB（氯沙坦）50~100 mg/d；,23. 孫寧玲, 等. 中華高血壓雜志. 2016(07):619-27.,LIFE研究影響指南變更——對(duì)于高血壓合并LVH患者，亞洲高血壓合并LVH診治專家共識(shí)優(yōu)先推薦氯沙坦,加強(qiáng)患者教育，進(jìn)一步加強(qiáng)高血壓的知曉率、診斷率通過簡化診斷手段，提高高危因素/靶器官損害的篩查率對(duì)于CVD患