ada周高血壓認(rèn)識(shí)變遷與血壓管理

1、高血壓認(rèn)識(shí)變遷與血壓管理20年,L.CN.GM.01.2015.2738,20年來(lái)在高血壓防治的路上，我們風(fēng)雨兼程,,1990s,《全國(guó)心腦血管病社區(qū)人群防治1996～2010年規(guī)劃》制定,1997,全國(guó)23個(gè)省、市、自治區(qū)建立了以高血壓防治為重要內(nèi)容的慢性非傳染性疾病綜合防治示范點(diǎn),1998,衛(wèi)生部決定將每年的10月8日定為“全國(guó)高血壓日”,2014,第十七個(gè)高血壓日,……,了解您的血壓,高血壓與代謝綜合征,知曉您的血壓,……,……,

2、我國(guó)高血壓領(lǐng)域在前行中每一步都留下了鮮明的印記,回首高血壓的研究歷程人們對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)從無(wú)視到重視高血壓的本質(zhì)也逐漸浮出水面,高血壓曾經(jīng)只是“無(wú)需治療”的代償機(jī)制,1937年，近代著名心臟病專家、AHA創(chuàng)始人之一Paul Dudley White指出，高血壓可能是一種重要的代償機(jī)制，我們不應(yīng)該干預(yù)它,然而，因?yàn)楦哐獕翰恢委煟切皞ゴ蟆钡母哐獕夯颊邆冸y逃厄運(yùn)1945年美國(guó)總統(tǒng)羅斯福的醫(yī)生還稱“羅斯?？偨y(tǒng)健康狀況很好”，就在同年4

3、月12日總統(tǒng)卻因腦出血死亡，死前測(cè)血壓高達(dá)300/190mmHg,Framingham研究首次定義將高血壓帶進(jìn)數(shù)值時(shí)代,1948年，美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所和波士頓大學(xué)在馬塞諸塞州的一個(gè)小鎮(zhèn)Framingham啟動(dòng)了 “Framingham心臟研究”。從此，一個(gè)小鎮(zhèn)的研究開(kāi)啟了全球心血管領(lǐng)域新的歷史1957年，F(xiàn)ramingham研究首次定義高血壓為≥160/95mmHg。高血壓自此進(jìn)入數(shù)值時(shí)代。1971年，研究者認(rèn)識(shí)到收縮壓較舒張壓與

4、冠心病的關(guān)系更為密切。,Ann Intern Med. 1961 Jul;55:33-50Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):999-1008,2003年JNC7指南提出心血管總危險(xiǎn)的概念,2003年，JNC7指南在米蘭召開(kāi)的第13屆歐洲高血壓學(xué)會(huì)大會(huì)上發(fā)布——JNC7指出SBP是比DBP更重要的心血管危險(xiǎn)因素，提出心血管總危險(xiǎn)的概念,自1977年成立， JNC委員會(huì)在美國(guó)國(guó)立心肺血液研究所（NHLBI）管理

5、下發(fā)布第一部美國(guó)的高血壓指南JNC1——以DBP為高血壓主要診斷依據(jù),1993年，JNC5發(fā)布——SBP與DBP同樣重要,ARCH INTERN MED/VOL 153.JAN 25. 1993,NIH Publication No. 04-5230 August 2004,2005年ACC年會(huì)首次提出VHP的概念,美國(guó) ACC年會(huì)首次提出了Vascular Hypertension Prevention (VHP)的概念，

6、即將血管疾病、高血壓和預(yù)防三者作為整體來(lái)對(duì)待 VHP的提出使人們認(rèn)識(shí)到,心血管疾病的共同點(diǎn)是從危險(xiǎn)因素發(fā)展到內(nèi)皮功能紊亂,再到心血管臨床事件直至心衰,從而形成一條完整的心血管事件鏈,,2005年提出,高血壓是“多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進(jìn)行性的心血管綜合征”心臟、血管生理功能及重塑，腎臟、腦組織損傷這些亞臨床或臨床表現(xiàn)，可能發(fā)生在血壓升高之前，當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)的高血壓時(shí)，表明患者已經(jīng)出現(xiàn)了不可逆的靶器官結(jié)構(gòu)和功能受損,2005年ASH

7、重新定義高血壓,2009年ASH進(jìn)一步深化高血壓定義,ASH進(jìn)一步深化：血壓本質(zhì)上是高血壓病的生物標(biāo)志,美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH)高血壓協(xié)作組(HWG),,2010版《中國(guó)高血壓防治指南》高血壓新定義：高血壓是心血管綜合征,,高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù),中華心血管病雜志. 2011;39(7):579-616,,2007-2013 ESH-E

8、SC指南強(qiáng)調(diào)靶器官損害,在意大利米蘭召開(kāi) 2007年歐洲高血壓協(xié)會(huì)與歐洲心臟病學(xué)協(xié)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)，會(huì)議發(fā)布了2007 ESH-ESC高血壓治療指南，指南中著重指出高血壓心血管總危險(xiǎn)還與亞臨床靶器官損傷相關(guān),新指南將亞臨床器官損害改為無(wú)癥狀器官損害，更強(qiáng)調(diào)早期器官損害的隱蔽性，以及這種損害應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。新指南指出，無(wú)癥狀靶器官損害對(duì)高血壓及血壓正?；颊叩男难茱L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估起關(guān)鍵性作用。推薦無(wú)癥狀高血壓患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（推薦等級(jí)

9、：IB）與2007版指南相比，新指南分別詳細(xì)列出對(duì)心、腦、腎、眼底和血管損傷的推薦，強(qiáng)調(diào)IMT,PWV，脈壓等血管損傷指標(biāo)對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。,2013ESH/ESC指南:著重強(qiáng)調(diào)無(wú)癥狀靶器官損害,Journal of Hypertension. 2013; 31:1281–1357,European Heart Journal. 2007; 28:1462–1536,高血壓疾病的概念更加明晰,2010版《中國(guó)高血壓防治指南》強(qiáng)調(diào)

10、：,降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因,2013ESH高血壓指南也再次強(qiáng)調(diào)降壓的重要性,,降壓藥物帶來(lái)的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重,Journal of Hypertension. 2013; 31:1281–1357,中華心血管病雜志. 2011;39(7):579-616,指南堅(jiān)持的理念仍是降壓達(dá)標(biāo),“The main objective of hypertension treatment

11、is to attain and maintain goal BP. If goal BP is not reached within a month of treatment, increase the dose of the initial drug or add a second drug from one of the classes in recommendation 6 (thiazide-type diuretic, C

12、CB, ACEI, or ARB).”,降壓治療的主要目的是血壓達(dá)標(biāo)并維持血壓達(dá)標(biāo),美國(guó)JNC8指南,不同指南采用不同的方法和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)目標(biāo)血壓得出一致結(jié)論：140/90 mmHg作為目標(biāo)血壓和治療閾值年齡低于60歲的人群糖尿病患者無(wú)明顯蛋白尿的慢性腎病(CKD)患者,JAMA. 2014;311(5):507-520.,新指南推薦的降壓達(dá)標(biāo)值比較,International Nifedipine once-daily Study:

13、 Intervention as a Goal in Hypertension Treatment,2000年 INSIGHT研究第一次證實(shí)長(zhǎng)效CCB有效降壓且安全,第一項(xiàng)比較現(xiàn)代和傳統(tǒng)降壓藥物降壓療效與改善預(yù)后的前瞻性大規(guī)模臨床試驗(yàn),嚴(yán)格控制血壓，138/82mmHg,心腦血管事件減少50%,單藥降壓控制率高達(dá)73%,副作用少而輕微,研究結(jié)果,Lancet 2000; 356: 366–72,拜新同®治療冠心病的國(guó)際臨床研究

14、,A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS,結(jié)果：拜新同®減少冠心病臨床事件 在已接受冠心病最佳治療基礎(chǔ)上，拜新同®顯著進(jìn)一步減少心血管危險(xiǎn)11%,,Lancet. 2004; 364(9437): 849-857,7665名患者，超過(guò) 38000 病例年,平均隨診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5年,第一個(gè)應(yīng)用長(zhǎng)效CCB治療穩(wěn)定型心絞痛患者的大

15、型臨床試驗(yàn),2004年ACTION：拜新同全面降低心血管事件,ADalat CR and VAlsartaN Cost-Effectiveness Combination Study,硝苯地平控釋片-纈沙坦聯(lián)合治療費(fèi)效比研究,結(jié)果： 對(duì)于原發(fā)性高血壓患者，以硝苯地平控釋片為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方式優(yōu)于氨氯地平為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療—— 收縮壓達(dá)標(biāo)率提高43.9% 達(dá)標(biāo)所需費(fèi)用降低98%,專家點(diǎn)評(píng)：“鈣拮抗劑是現(xiàn)代高血壓聯(lián)合用藥方案的基礎(chǔ)，以

16、硝苯地平控釋片為基礎(chǔ)的聯(lián)合更為優(yōu)化?！?——郭靜萱，北京大學(xué)第三醫(yī)院,Hypertension Research. 2006.29:789-796,2006年ADVANCE-Combi：拜新同聯(lián)合治療達(dá)標(biāo)率高,歷年主要指南對(duì)于血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間的推薦——早期達(dá)標(biāo)的重要性逐漸提升,,2003ESC/ESH高血壓管理指南,未提及達(dá)標(biāo)時(shí)間，只推薦6個(gè)月血壓不達(dá)標(biāo)需咨詢專家,,2005中國(guó)高血壓防治指南

17、,大多數(shù)高血壓患者需要在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)值,2005年,2007年,2009年,2013年,,2007ESC/ESH高血壓管理指南,高危患者達(dá)標(biāo)應(yīng)更加迅速,,2014JNC8指南,開(kāi)始治療后一個(gè)月內(nèi)不達(dá)標(biāo)需調(diào)整治療方案,,2013 ACC/AHA/CDC血壓控制聯(lián)合聲明,2級(jí)及以上高血壓患者2-4周血壓不達(dá)標(biāo)應(yīng)調(diào)整方案,,2009中國(guó)高血壓防治指南（基層版）,1、2級(jí)高血壓患者爭(zhēng)取4-12周內(nèi)使血壓達(dá)標(biāo),,2009日本高血壓指南

18、,高?；颊邞?yīng)在數(shù)周內(nèi)使血壓達(dá)標(biāo),“早期管理”是血壓管理發(fā)展的新趨勢(shì),高血壓治療理念正在向“早期達(dá)標(biāo)”偏移,2010年TALENT：拜新同早期降壓，2周達(dá)標(biāo),診室SBP（mmHg）,診室 DBP（mmHg）,硝苯地平控釋片聯(lián)合替米沙坦治療2周后平均血壓降至140/90mmHg,,Journal of Hypertension 2011, 29:600–609,研究低劑量硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB對(duì)高血壓患者早期降壓作用,（ mmHg）,

19、初始聯(lián)合治療：硝苯地平控釋片20mg+替米沙坦80mg （n=164）；初始硝苯地平控釋片20mg治療（n=89）；初始替米沙坦80mg治療（n=74）,J Hum Hypertens. 2002 Mar;16 Suppl 1:S156-60,拜新同治療1、2級(jí)高血壓患者，4周平均血壓達(dá)標(biāo),1、2級(jí)高血壓患者（N=46），硝苯地平控釋片30mg起始，4周未控制者加量至60mg,,血壓值（mmHg）,一項(xiàng)硝苯地平控釋片治療1、2級(jí)高血壓患

20、者的研究證實(shí)，硝苯地平控釋片®治療4周即可達(dá)標(biāo)：平均收縮壓從150mmHg降至135mmHg；平均舒張壓從99mmHg降至88mmHg,135,88,99,150,硝苯地平控釋片與纈沙坦的聯(lián)合治療與大劑量纈沙坦單藥治療亞洲輕中度高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率的研究,Cardiovascular Therapeutics 30 (2012) 326–332,,主要結(jié)論,硝苯地平控釋片30mg與纈沙坦80mg聯(lián)合治療組能提供更早且更持續(xù)的

21、降壓療效；尤其是聯(lián)合治療組在降低舒張壓和血壓控制率方面，要優(yōu)于單藥治療組,血壓控制率(%),P=0.0138,P=0.0004,P=0.0024,血壓控制率：定義為血壓值<140/90mmHg,2011年ADVISE：拜新同早期降壓達(dá)標(biāo),我國(guó)血壓達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀：患病率高，控制率低,,,2010年流行病學(xué)數(shù)據(jù)提示中國(guó)成年高血壓患病率為33.5％，隨年齡增長(zhǎng)而增加,,,每3-4人中就有1名高血壓患者,中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 46(

22、5):409-413.胡大一等. 中華心血管病雜志. 2010年3月,在接受降壓治療的患者中，有75%患者的血壓沒(méi)有達(dá)到控制目標(biāo),,,每4名門(mén)診高血壓患者中，有3名患者血壓不達(dá)標(biāo),我國(guó)血壓控制率不足的原因值得思考,對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)不足,服藥依從性差,藥物治療不合理（劑量不足、用藥時(shí)間等）,忽視非藥物治療,天津藥學(xué), 2010, 22(5):46-47.,,,第一次對(duì)照大劑量CCB/ARB單劑量和兩者聯(lián)合的療效安全性,Randomized

23、 trial comparing the effects of a low-dose combination of nifedipine GITS and valsartan versus high-dose monotherapy on central hemodynamics in patients with inadequately controlled hypertension:FOCUS study,在血壓控制不佳的高血壓患者

24、中比較硝苯地平GITS和纈沙坦低劑量聯(lián)合治療與高劑量單藥治療對(duì)中心動(dòng)脈壓血流動(dòng)力學(xué)影響的隨機(jī)試驗(yàn)：FOCUS研究,FOCUS研究肯定了單藥加量的降壓療效,2014年FOCUS：拜新同不斷在用藥方式與劑量方面進(jìn)行探索,Blood Press Monit. 2014 Oct;19(5):294-301.,2015 拜新同60mg即將上市！,2003 JNC7指南,2007 ESC/ESH高血壓管理指南,2009 JSH日本高血壓

25、指南,2010 中國(guó)高血壓防治指南,2014 JNC8指南,2013 ESH/ESC歐洲高血壓管理指南AHA/ACC/CDC科學(xué)建議,,2004 ACTION ENCOREⅡ,2005 ACTION 高血壓亞組,2006 ADVANCE-Combi,2007 NICE-Combi,2010 TALENT,2011 ADVISE,拜新同20年來(lái)一直與高血壓領(lǐng)域共同成長(zhǎng),2009 ACTION ISH亞組,2013 MONICA,201