高血壓管理ppt課件

1、高血壓管理,林金秀教授,主任醫(yī)師、二級(jí)教授 醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師享受國(guó)務(wù)院政府津貼福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科主任國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)成員中國(guó)高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事，副秘書(shū)長(zhǎng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)高血壓學(xué)組成員福建省心血管分會(huì)副主任委員兼高血壓學(xué)組組長(zhǎng)中華心血管病雜志編委主要從事高血壓、冠心病等心血管病的基礎(chǔ)和臨床研究,,linjinxiu@aliyun.com13950393026,內(nèi) 容,高血壓病診療進(jìn)展難治性高血壓對(duì)策

2、繼發(fā)性高血壓急癥診療思路,the National Health andNutrition Evaluation Survey (NHANES) in 2007-2010,中國(guó)高血壓患病率24%，不低于發(fā)達(dá)國(guó)家，且高血壓對(duì)CVD危害性比發(fā)達(dá)國(guó)家大，尤其是腦卒中。46%心血管病，72%卒中與高血壓有關(guān) 美國(guó) 中國(guó)知曉率： 81.5%

3、 50.2%治療率： 74.9% 39.6%控制率： 52.5% 10.3%,高血壓病診療進(jìn)展,高血壓診斷要嚴(yán)謹(jǐn)高血壓是一心血管綜合征治療時(shí)機(jī)治療策略血壓目標(biāo)綜合防治,1 曾經(jīng)對(duì)血壓測(cè)量的認(rèn)識(shí),,量個(gè)數(shù),,血壓的評(píng)估方法,診室血壓測(cè)量（140/90mmHg）,24 h血壓測(cè)量,家庭血壓測(cè)量（135/85mmHg）,,24h平均： 130/80m

4、mHg白天平均：135/85mmHg夜間平均：120/70mmHg,The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2013 ESH/ESC Guidelines for th

5、emanagement of arterial hypertension. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/eht151.,普通人群：白大衣和隱性高血壓的患病率各13%，范圍分別為9-16%和10-17%高血壓人群中，白大衣高血壓高達(dá)32%，范圍分為為25-46%,白大衣和隱性高血壓患病率不容忽視,8,各13%,32%,,,自測(cè)血壓:135／85mmHgAMBP:

6、 130／80mmHg,診室血壓140／90mmHg,正常血壓 1.0,白大衣 高血壓 OR：1.18,高血壓 OR：1.97,隱性 高血壓 OR：2.06,33%,9%,,推薦家庭自測(cè)血壓、規(guī)范運(yùn)用三種血壓測(cè)量方法避免過(guò)度診斷或漏診,J of the American Society of Hypertension,2012,6(3):179-184

7、 Circulation，2012,125:1635-1642,夜間和清晨高血壓的定義,,,,,動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）分類,< 135/85 <120/70≥ 135/85 <120/70< 135/85 ≥120/70≥135/85 ≥120/70,正常血壓 （NH

8、） 單純白晝高血壓 （IDH） 單純夜間高血壓 （INH）晝夜持續(xù)性高血壓（SHT）,夜間,白天,收縮期/舒張期血壓（mmHg）,2013 ESH,清晨高血壓：清晨時(shí)段（6:00-10:00）家庭測(cè)量血壓＞135/85mmHg,小結(jié),首診測(cè)血壓首次測(cè)量雙上臂血壓推薦家庭自測(cè)血壓，避免過(guò)度診斷和過(guò)度治療必要時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),2 高血壓是一心血管綜合征,血糖、血脂、血尿酸、血鉀LVH：ECG、UCG微量白蛋白尿: 尿常規(guī)

9、、尿白蛋白／尿Cr、GFRPWV、ABI、頸動(dòng)脈IMT、斑塊,無(wú)易患因素,高血壓、高脂血癥、吸煙、肥胖、糖尿病、勞累等其一因素,多因素兩種聯(lián)合,多因素多種聯(lián)合,危險(xiǎn)因素纏身：失衡易致心腦血管病發(fā)生,3 治療時(shí)機(jī)？,中青年1級(jí)高血壓：何時(shí)啟動(dòng)降壓藥治療,,正常血管老化,年齡,,早期檢測(cè)并成功干預(yù),完全損害,完全正常,血管壁,,,,,早期干預(yù),晚期干預(yù),,危險(xiǎn)因素作用下的血管老化、靶器官損害,,Peter M. Nilsson, et

10、 al. Hypertension. 2009;54:3-10.,高血壓本質(zhì)是心血管綜合征，快行動(dòng)可延緩心血管病變進(jìn)程，更多降低心血管風(fēng)險(xiǎn),早期達(dá)標(biāo) 長(zhǎng)期獲益的機(jī)制探討：高血壓源于血管，終于血管,Int J Hypertens. 2013;Article ID 808353,高血壓的本質(zhì)是血管病早期降壓達(dá)標(biāo)有助于延緩甚至逆轉(zhuǎn)血管病變,Blood Pressure Trajectories in Early Adultho

11、odand Subclinical Atherosclerosis in Middle Age,JAMA. 2014;311(5):490-497,1.44,2.28,1.86,3.70,早期心血管獲益能否持續(xù)？,Chalmers J.Oral communication at :European Society of Cardiology Congress; August 30-September 3,2014;Barcelona,

12、Spain.,Chalmers J.Oral communication at :European Society of Cardiology Congress; August 30-September 3,2014;Barcelona,Spain.,應(yīng)用培哚普利/吲達(dá)帕胺早期降壓治療帶來(lái)長(zhǎng)期獲益,全因死亡降低14%心血管死亡降低18%,全因死亡降低9%心血管死亡降低12%,N=11,140,N=8,494,,,,“早期達(dá)標(biāo)

13、長(zhǎng)期獲益”——“控制血壓+保護(hù)血管”雙管齊下,,控制高血壓病情進(jìn)展,長(zhǎng)期獲益,Mancia, G. Nat. Rev. Cardiol. 9, 130–132 (2012),,逆轉(zhuǎn)靶器官功能和結(jié)構(gòu)損害,,,早期達(dá)標(biāo),,預(yù)防高血壓，從娃娃抓起（早預(yù)防）管理高血壓，從中青年抓起（早治療）,4 策略： 個(gè)體化、優(yōu)化聯(lián)合治療,Dβ－BCCBACEIARB,針對(duì)高血壓多重發(fā)病機(jī)制，個(gè)體化、聯(lián)合降壓更有效,發(fā)病機(jī)制1,發(fā)病機(jī)制

14、2,發(fā)病機(jī)制3,SNS：交感神經(jīng)系統(tǒng)；RAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；Na+：水鈉潴留、容量負(fù)荷,1.老年高血壓專家共識(shí) 2.鹽敏感型高血壓 牟建軍,ACEI/ARB β－B D,,同是高血壓患者，不盡相同 需要“藝術(shù)”化治療,各國(guó)高血壓指南推薦治療策略,2011NICE推薦 ＜55歲 ≥55歲

15、 RASI CCB、D,2014JNC8推薦 ＜60歲 ≥60歲 RASI CCB、D,2010年修訂版中國(guó)高血壓防治指南治療策略推薦,2010年修訂版中國(guó)高血壓防治指南,優(yōu)化聯(lián)合治療方案,RASI+CCBRASI+DCCB+β－B／D,5. 2011-2015年，血壓目標(biāo),風(fēng)云變幻,Ups and downs,Bangalore et al. J Am

16、 Coll Cardiol 2014;64:784–93,INVEST研究設(shè)計(jì),Bangalore et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:784–93,嚴(yán)格控制血壓（＜140/90）顯著減少?gòu)?fù)合事件發(fā)生率,Bangalore et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:784–93,,嚴(yán)格控制血壓（＜140/90）顯著減少全因死亡,研究結(jié)論,對(duì)于≥60歲高血壓合并冠心病的患者，血壓目標(biāo)&

17、lt;140mm Hg 可能比<150 mm Hg帶來(lái)更多獲益。,J Am Coll Cardiol 2014;64:784–93,2015 ISH發(fā)布新研究：升高治療閾值導(dǎo)致更多老年高血壓患者發(fā)生卒中,研究由邁阿密大學(xué)和哥倫比亞大學(xué)的研究人員進(jìn)行，納入?yún)⑴c紐約曼哈頓北部研究的1706例年齡大于60歲（平均年齡72歲）的患者。參與者中無(wú)一例既往有卒中、糖尿病或腎病。在校正了年齡、性別、種族/族裔，和使用降壓藥物后，收縮壓在140

18、-149 mm Hg之間的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)比血壓讀數(shù)低于140 mm Hg的患者高70%。,http://news.medlive.cn/neuro/info-progress/show-73902_100.html,血壓目標(biāo)個(gè)體化,★ ≥80歲， 目標(biāo)血壓＜150／90mmHg ＜ 80歲，目標(biāo)血壓＜140／90mmHg 能耐受的，降低些，可能有更大獲益 中青年高血壓患者: The Lower , The Be

19、tter 老年高血壓病人: More relax, More secure ★ 降壓速度也要個(gè)體化,薈萃分析：50%的降壓療效來(lái)自于治療第1周，大部分的降壓幅度來(lái)自于治療前4周,治療前8周的平均SBP，DBP下降情況,這項(xiàng)薈萃分析納入18項(xiàng)研究共4168名高血壓患者。研究結(jié)果表明：在降壓治療開(kāi)始第1周，療效即可達(dá)到最大降壓療效的50%。,Heart 2011;97:1771e1775.,“早期達(dá)標(biāo)”得到權(quán)

20、威指南一致推薦,2014 JNC 8.James PA , et al. JAMA. 2013 Dec 18. 2013 ESH/ESC 高血壓指南. Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013 ;34(28):2159-2219,2014JNC8若治療1個(gè)月內(nèi)血壓仍不達(dá)標(biāo)者應(yīng)調(diào)整治療方案2013ESH/ESC高血壓指南以2-4周的間隔評(píng)估降壓是否達(dá)標(biāo),直擊ASCVD,他汀降低LDL,降糖達(dá)標(biāo)

21、,抗栓,戒煙,6 綜合防治、更多獲益,降壓達(dá)標(biāo),老年高血壓患者的特點(diǎn)決定其降壓策略需求,40,,,,,,收縮壓增高為主,脈壓增大,血壓波動(dòng)大，節(jié)律異常,,老年高血壓患者的降壓需求,動(dòng)脈硬化多,多種疾病并存,易發(fā)生卒中,降低收縮壓,降低脈壓,平穩(wěn)降壓,改善動(dòng)脈硬化,安全降壓，降低卒中,個(gè)體化,,,,,,優(yōu)化聯(lián)合降壓方案,血壓目標(biāo)個(gè)體化（把握降壓二個(gè)度）,＜80歲，140／90mmHg以下， ≥80歲，150／90mmHg以下，

22、 DBP不低于60mmHg， 但要個(gè)體化降壓速度要和緩（逐步達(dá)標(biāo)）,老年高血壓患者的個(gè)體化降壓治療策略,,,,,,,,血壓目標(biāo)個(gè)體化,重視家庭血壓及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)立位血壓、避免低血壓,逐步達(dá)標(biāo),初始降壓首選（CCB）,優(yōu)化聯(lián)合,治療策略,,,,,,,綜合防治,高血壓病診療進(jìn)展,高血壓診斷要嚴(yán)謹(jǐn)：OBP+HOP/ABP高血壓是一心血管綜合征：關(guān)注血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素和靶器官損害治療時(shí)機(jī)：早期治療策略： 個(gè)體化、優(yōu)化聯(lián)合治療血壓

23、目標(biāo)：＜140/90mmHg，個(gè)體化綜合防治：更大獲益,大力倡導(dǎo)高血壓的社會(huì)化管理,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357 Hypertension. published online November 15, 2013;,2013 ESC/ESH指南、2013 AHA/ACC/CDC科學(xué)聲明,內(nèi) 容,高血壓病診療進(jìn)展難治性高血壓對(duì)策繼發(fā)性高血壓急癥診療思路,,難治性高血壓

24、（RH）定義及診斷,盡管使用了至少3種（包括利尿劑）降壓藥聯(lián)合治療，并且所有的藥物達(dá)到了最佳或最大耐受劑量，坐位血壓仍>140/90mmHg。 ACEI/ARB + CCB + D 一般是2—4周調(diào)整降壓方案，最終方案后4--8周血壓未達(dá)標(biāo) 需動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）或家庭自測(cè)血壓 (HBPM)證實(shí) (ABPM>130/80mmHg ， HBPM>135/85

25、mmHg）,難治性高血壓病例,張XX，女 58歲，BMI 29.4Kg／m2。 高血壓12年，間斷服用降壓藥，血壓多在148-182／94-106mmHg。近1年來(lái)頭暈、頭痛，心悸，夜尿2-3次。服坎地沙坦8mg qd+氨氯地平5mg Bid+雙克12.5mg qd，血壓142-166／86-98mmHg。轉(zhuǎn)診我院門(mén)診，LVMI：128g/m2，尿蛋白1+,血Ur 523umol/L, k+: 4.1mmol/L。AMBP：1

26、38／87mmHg, nBP: 128／82mmHg, HR: 72bpm考慮RH,,改坎地沙坦8mg Bid, 4W 后診室血壓 146/90mmHg, HBPM 138/86mmHg加螺內(nèi)酯20mg/d, 4W后診室血壓142/88mmHg, HBPM 132/82mmHg ABPM: 128／76mmHg, nBP: 118／70mmHg, HR: 74bpm,診斷,難治性高血壓(RH)左室肥厚蛋白尿肥

27、胖,內(nèi)容：,,藥物治療,RASI + CCB + D (可不同時(shí)間口服) 4周血壓未達(dá)標(biāo) 血鉀 4.5mmol/L +螺內(nèi)酯（20-40mg/d） 噻嗪類利尿劑加量 4周仍不達(dá)標(biāo)

28、 α或β受體阻斷劑中樞性α受體激動(dòng)劑（可樂(lè)定或甲基多巴）或復(fù)方降壓片、直接血管擴(kuò)張劑（肼苯噠嗪、硝酸酯類）,,,,,,,,,,,內(nèi)容：,,適當(dāng)時(shí)候轉(zhuǎn)診,,?當(dāng)各種征象提示繼發(fā)性高血壓?年齡6個(gè)月，血壓仍不能達(dá)標(biāo)難以找到可接受的藥物方案 已有靶器官損害證據(jù)或有心血管疾病臨床表現(xiàn) 已嘗試了所在的藥物方案，考慮用器械治療控制血壓,難治性高血壓,診斷要嚴(yán)格尋找原因是關(guān)鍵降壓藥物分開(kāi)服用利尿劑尤其是螺內(nèi)酯：四兩撥千

29、斤,內(nèi) 容,高血壓病診療進(jìn)展難治性高血壓對(duì)策繼發(fā)性高血壓急癥診療思路,病例,患者王XX，男性，60歲主訴：反復(fù)頭痛、頭暈6年，胸痛3年,再發(fā)3天現(xiàn)病史：  6年前反復(fù)頭痛、頭暈，伴面部潮紅、心悸，血壓波動(dòng)明顯，最高可超過(guò)200/100mmHg，未規(guī)則診療。3年前伴發(fā)胸痛，冠脈CTA示陳舊性主動(dòng)脈夾層，未接受處理。3天前情緒激動(dòng)后癥狀再發(fā)，性質(zhì)同前 ，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血壓230/100mmHg。個(gè)人史：吸煙史40年，每日2包

30、,PE：P86次/分，BP右上肢160/88mmHg，左上肢130/78mmHg2010.3.20冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈造影：LAD近段70%局限狹窄，RCA后分叉前30%局限狹窄，PL支遠(yuǎn)段60%局限狹窄，PD支近段50%局限狹窄；主動(dòng)脈于左鎖骨下動(dòng)脈起始處可見(jiàn)假腔影，延伸至主動(dòng)脈膈面，假腔內(nèi)未見(jiàn)造影劑滯留，主動(dòng)脈真腔影顯示清晰,,2013.09.23 胸主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈CTA示：（1）動(dòng)脈硬化，多發(fā)附壁血栓；（2）主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤

31、；（3）降主動(dòng)脈多發(fā)夾層；（4）頭臂干動(dòng)脈瘤；（5）右側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)，考慮嗜鉻細(xì)胞瘤。,,,主動(dòng)脈三維重建：多發(fā)夾層,右腎上腺占位：平掃,,右腎上腺占位：增強(qiáng)-強(qiáng)化,,診斷,1.高血壓急癥 繼發(fā)性高血壓 ：嗜鉻細(xì)胞瘤？2.主動(dòng)脈多發(fā)夾層動(dòng)脈瘤3.冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病,治療,入院后予硝普鈉靜滴之后非洛地平緩釋片5mg，BID、倍他樂(lè)克緩釋片71.25mg QD、吲達(dá)帕胺 1.5mg QD、洛丁新 10mg QN、馬

32、沙尼 1mg QN血壓控制于100-110/60-70mmHg，心率控制在65次/分左右于2013.09.29轉(zhuǎn)血管外科行行“主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)”,支架植入前,支架植入后,,3個(gè)月后手術(shù)病理證實(shí)嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后非洛地平緩釋片5mg，BID、倍他樂(lè)克緩釋片71.25mg QD、洛丁新 10mg QN血壓126-142／68-88mmHg,1 定義,★指血壓嚴(yán)重升高(BP>180/120mmHg)★伴發(fā)進(jìn)行性靶器官

33、損害的表現(xiàn)★包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、AMI、急性左心衰伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層、進(jìn)行性腎功能不全,發(fā)病率,★ 2億高血壓病人,1-2%發(fā)生高血壓急癥 發(fā)病率約為1-2/百萬(wàn)患者年★危害大 ●發(fā)病急, 預(yù)后差 ●嚴(yán)重的高血壓急癥患者1年內(nèi)死亡率高達(dá)5% ●疾病致殘的首位疾病,2 高血壓急癥原因,原發(fā)性高血壓,原發(fā)性高血壓突然停用降壓藥（大劑量β受體阻滯劑或中樞降壓藥：可樂(lè)

34、定，甲基多巴）服用擬交感類毒品(可卡因，安非他命)服用影響降壓效果的藥物(非甾體類消炎藥),繼發(fā)性,急慢性腎臟疾病腎動(dòng)脈狹窄嗜鉻細(xì)胞瘤醛固酮增多癥皮質(zhì)醇增多癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,繼發(fā)性高血壓病因ABCDE,☆ Accuracy diagnosis， OSA， Aldosteronism☆ renal artery Bruits，renal disease（Bad kidneys）☆ excess Catecholami

35、nes, Coarctation of the aorta, Cushing’sysdrome☆ Drugs, Diet☆ excess Erythropoietin, Endocrine disorders,,3 高血壓急癥診斷思路 BP＞／180/120mmHg+進(jìn)行性靶器官損害

36、 收入搶救室或住院; 吸氧、監(jiān)護(hù)和建立靜脈路；常規(guī)檢查 排除各種造成BP異常升高情況：疼痛、緊張、尿儲(chǔ)留,尋找病因 靶器官損害原發(fā)性 心臟病表現(xiàn)（心衰，胸痛）繼發(fā)性 神

37、經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（昏迷，癱瘓）,提示繼發(fā)性高血壓：年輕、陣發(fā)性血壓升高、低鉀、 向心性肥胖、浮腫蛋白尿、血管雜音,4 高血壓急癥治療流程圖,高血壓急癥,建立靜脈路，BP和HR監(jiān)測(cè) 快速評(píng)估靶器官受損情況，尋找病因和誘因,靜滴降壓藥

38、 治療基礎(chǔ)病、去除誘因,1h內(nèi)使BP迅速下降，但不超過(guò)25% 靶器官損害的專業(yè)治療,2-6h內(nèi)BP降至160／100-110mmHg,24-48h逐步將BP降至正常 血壓監(jiān)測(cè)2-3天逐步從靜脈給藥過(guò)渡到合理 的口服給藥,ACS HF 腎功不全 卒中 主動(dòng)脈夾層 子癲,介入或 藥物 藥

39、物 脫水+ 手術(shù) 必要時(shí)溶栓 治療 治療 手術(shù)降顱高壓 終止妊娠,長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防,高血壓急癥合并癥的降壓對(duì)策(1),高血壓腦病 ＜4h 2-4hDBP降至 拉貝咯爾、烏拉地爾 1

40、00-110mmHg 尼卡地平、非諾多半 腦出血 6-48h MAP：130mmHg 同腦病 避免下降幅度過(guò)大缺血性腦卒中 7天 BP＞220／120

41、mmHg 同腦病 時(shí)降壓，幅度10-15%蛛網(wǎng)膜下腔出血 6-48h 下降25%以內(nèi)，血壓正 首選尼莫地平，也可 常者SBP130-160mmHg

42、 烏拉地爾、尼卡地平ACS ＜1h 盡快將血壓降至正常 硝甘、艾司咯爾,治療緊急度 血壓目標(biāo) 藥物選擇,高血壓急癥合并癥的降壓對(duì)策（2）,急性心衰 ＜1h 降至正常

43、 硝甘、依那普利拉 硝普鈉、利尿劑主動(dòng)脈夾層 15-30分 100-110／60-70mmHg 硝普鈉、艾司咯爾

44、 HR：60次／分 美托咯爾、拉貝咯爾腎功能不全 24-48h 降至正常 烏拉地爾、尼卡地平

45、 拉貝咯爾子癲 6-24h 降至正常 首選：硫酸鎂、甲基多巴、肼曲嗪 次選：尼卡地平、拉貝咯爾

46、 不選：硝普鈉、CCB+硫酸鎂兒茶酚胺危象 ＜1h 降至正常 酚妥拉明、尼卡地平、維拉帕米 避免單獨(dú)應(yīng)用

47、β-B,治療緊急度 血壓目標(biāo) 藥物選擇,高血壓急癥診療思路,★明確診斷，尋找病因★分秒必爭(zhēng)，全力搶救★靜脈給藥，合理降壓★個(gè)體治療，全面保護(hù),妊娠合并高血壓,患病率占孕婦的5～10％，其中70％與妊娠有關(guān)，其余30％懷孕前存在高血壓,中國(guó)高血壓防治指南2010,76,妊娠合并高血壓：降壓治療策略,“治療的策略、用藥時(shí)間的長(zhǎng)短及藥物的選擇取決于血壓升高的