從高血壓指南的更新看高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí)陽(yáng)江會(huì)

1、從高血壓指南的更新看高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí)及血壓的個(gè)體化管理,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 洪永敦 教授,《中國(guó)高血壓防治指南》（2010修訂版,我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5 個(gè)成人中就有1 人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2 億；但高血壓知曉率、治療率和控制分別低于50%,40%及10%。,中國(guó)高血壓流行狀況:發(fā)病率高,達(dá)標(biāo)率低,流行病學(xué)數(shù)據(jù)同樣顯示——中國(guó)高血壓患者降壓不達(dá)標(biāo)比率在

2、60-70%,2009 年中國(guó)高血壓控制狀況調(diào)查（CHINA STATUS）22 個(gè)城市5186 例高血壓患者,http://www.drheart.cn/ZContent.aspx?xid=434,CONSIDER 研究調(diào)查全國(guó)不同級(jí)別醫(yī)院52 065 例高血壓患者,國(guó)內(nèi)外高血壓指南相繼更新,2010年1月，臺(tái)灣高血壓指南,2009年ESH公布了高血壓治療指南再評(píng)價(jià),同年，日本2009高血壓指南發(fā)布,中國(guó)2010年高血壓指南修訂

3、版,,,,,更新背后是對(duì)高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí),選擇降壓方案時(shí)需要從兩方面來(lái)考量－降壓達(dá)標(biāo)、更好保護(hù)靶器官,歐洲高血壓治療指南關(guān)于制訂藥物降壓策略，從兩個(gè)角度進(jìn)行了闡述：?jiǎn)嗡?vs. 聯(lián)合治療原因：大部分高血壓患者至少需要2種降壓藥物方能達(dá)標(biāo)目的：使更多患者降壓達(dá)標(biāo)降壓藥物的選擇原因：不同降壓藥物對(duì)于靶器官損傷和疾病的療效有所不同目的：選擇更恰當(dāng)?shù)乃幬?，更好保護(hù)靶器官,From 2007 to 2009,Journal o

4、f Hypertension 2007, 25:1105–1187Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158,ESH/ESC 高血壓治療指南,高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí),,降壓達(dá)標(biāo),收縮壓每降低2mmHg，心血管風(fēng)險(xiǎn)降低7-10%,,平均收縮壓降低2 mmHg,卒中風(fēng)險(xiǎn)降低10%,缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)降低7%,,,Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13.,61

5、個(gè)前瞻性, 觀察性研究的薈萃分析100萬(wàn)患者1270萬(wàn)人年,降壓是改善高血壓預(yù)后的有效手段:近期研究結(jié)果,BPLTTC. Lancet 2003;362:1527-45.,-4/3 mmHg,N＝20,888,0-5-10-15-20-25-30,-23%,-15%,-16%,-14%,-15%,,,,,,心衰,卒中,冠心病,全因死亡,主要心血管事件,危險(xiǎn)降低比例(%),循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：降壓使患者獲益,40多萬(wàn)人，平均1

6、0年薈萃分析：診所血壓水平與腦卒中、冠心病事件的相對(duì)危險(xiǎn)性呈連續(xù)的、對(duì)數(shù)線性正相關(guān),1990年,Verdecchia：動(dòng)態(tài)血壓平均值升高者有較高的心腦血管病發(fā)生率,1994年,MRFIT資料顯示：隨著血壓分級(jí)遞增，終末期腎臟病（ESRD）發(fā)生率明顯增加,1996年,日本Okasama：24 h平均收縮壓和白晝收縮壓水平比診所血壓水平與心腦血管病病死率具有更顯著相關(guān)性,1997年,中國(guó)13個(gè)人群和日本5個(gè)人群隨訪資料薈萃分析：亞洲人群診所

7、血壓水平與腦卒中發(fā)生密切相關(guān)，而且這種關(guān)系比西方人群更強(qiáng),1998年,CHINESE JOURNAL OF CARDIOLOGY 2000　Vol.28　No.3　P.167-169,臨床研究證實(shí)：降壓治療可以有效降低CV風(fēng)險(xiǎn),納入147項(xiàng)臨床研究的meta分析，在降低收縮壓0-30 mmHg范圍內(nèi)，高血壓患者CHD及腦卒中事件率逐漸呈線性降低，提示降壓達(dá)標(biāo)是降低CVD事件的基礎(chǔ),年齡分層,年齡分層,BMJ 2009;338:b1665

8、,Weber MA, et al. Lancet 2004;363:2049-51.,VALUE研究顯示早期降壓達(dá)標(biāo)，更多CV獲益,起始聯(lián)合治療在各大指南推薦中的地位進(jìn)一步提高,絕大多數(shù)高血壓患者只有通過(guò)聯(lián)合治療才能使血壓得到有效控制，起始聯(lián)合治療可以獲益，尤其是那些高心血管風(fēng)險(xiǎn)人群。,聯(lián)合治療應(yīng)被用于2、3級(jí)高血壓以及高風(fēng)險(xiǎn)人群（目標(biāo)血壓值低）,聯(lián)合治療已成為降壓治療的基本方法，2、3級(jí)高血壓以及目標(biāo)血壓較低的高風(fēng)險(xiǎn)人群起始即可采用聯(lián)

9、合治療，或用固定配比復(fù)方制劑,2009年ESH高血壓治療指南再評(píng)價(jià),2010年臺(tái)灣高血壓指南,2010中國(guó)高血壓防治指南,單藥不達(dá)標(biāo),起始治療2-3級(jí)高血壓高危高血壓人群,任一單藥降壓幅度相似,meta分析，354項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑降壓研究，圖為5類標(biāo)準(zhǔn)劑量降壓藥降低血壓幅度比較,BMJ 2003;326:1427–31,,,,血壓達(dá)標(biāo)需要多種藥物聯(lián)合治療,Pantelis A. Sarafidis, et al. J Clin Hy

10、pertens (Greenwich). 2008;10:130-9.,聯(lián)合治療比單藥加倍額外降壓幅度提升4倍,利尿劑,ß受體阻斷劑,ACEI,CCB,所有種類,1.04(0.88-1.20),0.19(0.08-0.30),1.00(0.76-1.24),1.16(0.93-1.39),0.89(0.69-1.09),1.01(0.90-1.12),0.23(0.12-0.34),0.2(0.14-0.26)

11、,0.37(0.29-0.45),0.22(0.19-0.25),,添加其他類型藥物(平均標(biāo)準(zhǔn)劑量),,藥物劑量加倍(平均標(biāo)準(zhǔn)劑量),Wald, et al. AJM, 2009,122( 3):290-300.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,收縮壓降低比例,M R Law, N J Wald, J K Morris, R E Jordan, BM

12、J.com 2003;326:1427.,聯(lián)合治療：每增加一種藥，血壓降幅增加10/5 mmHg,起始聯(lián)合治療第一大優(yōu)勢(shì)：更早達(dá)標(biāo)，更多獲益,Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension. 2009; 27:2121-58.,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,SCOPE研究： 提早3個(gè)月降壓治療，非致死性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

13、降低達(dá)27.8%,Weber MA, et al. Lancet 2004, 363(9426):2049-2051,VALUE研究： 6個(gè)月內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)顯著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),起始聯(lián)合治療顯著縮短達(dá)標(biāo)時(shí)間 ——復(fù)代文®起始聯(lián)合治療2周，收縮壓降低達(dá)22.5mmHg,DH Zappe, et al. Journal of Human Hypertension. 2010;24:483-91.,起始聯(lián)

14、合治療的達(dá)標(biāo)率比單藥序貫或階梯療法更高,Mourad, et al. J Hypertens. 2004;22:2379-86.,Ross D. Feldman, et al. Hypertension. 2009;53:646-53.,,WHICH,聯(lián)合治療，選擇哪種SPC ?,聯(lián)合治療的合理選擇,療效:不同組分降壓機(jī)制不同,且彼此具有協(xié)同作用,藥代動(dòng)力學(xué)匹配安全性:降壓藥各組分能彼此抵消對(duì)方的不良反應(yīng)靶器官保護(hù)優(yōu)先選擇已

15、知能降低長(zhǎng)期CV風(fēng)險(xiǎn)的藥物(組合),A.H.Gradman et al. Journal of Ameriacan Society of Hypertension 4(1)(2010)42-50,1+1＞2,1+1＜1,,,,,,,,,,,,患者 3,,,,,,,,,,,,,,,,,交感神經(jīng)系統(tǒng),,,阻力機(jī)制,,RAS,,阻力機(jī)制,,總體水鈉,,容量機(jī)制,高血壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，常常需要多因素干預(yù),B. Waeber, March

16、2007, with permission,患者 1,患者 2,眾多指南推薦：多機(jī)制聯(lián)合治療,指南推薦的優(yōu)化降壓組合,2009ESH高血壓指南再評(píng)價(jià):經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)終點(diǎn)研究證實(shí)的優(yōu)選聯(lián)合方案,2010ASH高血壓聯(lián)合治療聲明：優(yōu)先推薦,,ACEI+利尿劑ARB+利尿劑ACEI+CCBARB+CCB,2010中國(guó)高血壓指南：聯(lián)合治療優(yōu)先推薦,血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑

17、量固定復(fù)方制劑,1,《中國(guó)高血壓防治指南》（2010修訂版）; 2,Gradman AH, et al. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens, 2010;4(1):42-50. 3, Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009;27:2121-58.,,ACEI+利尿劑ARB+利尿劑CCB+利

18、尿劑ACEI+CCB,,ACEI+利尿劑ARB+利尿劑CCB+利尿劑ACEI+CCBARB+CCBCCB+β阻滯劑,選擇降壓方案時(shí)需要從兩方面來(lái)考量－降壓達(dá)標(biāo)、更好保護(hù)靶器官,歐洲高血壓治療指南關(guān)于制訂藥物降壓策略，從兩個(gè)角度進(jìn)行了闡述：?jiǎn)嗡?vs. 聯(lián)合治療原因：大部分高血壓患者至少需要2種降壓藥物方能達(dá)標(biāo)目的：使更多患者降壓達(dá)標(biāo)降壓藥物的選擇原因：不同降壓藥物對(duì)于靶器官損傷和疾病的療效有所不同目

19、的：選擇更恰當(dāng)?shù)乃幬?，更好保護(hù)靶器官,From 2007 to 2009,Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158,ESH/ESC 高血壓治療指南,高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí),,1：關(guān)注總體心血管危險(xiǎn)的理念不斷被強(qiáng)化,,所有患者不僅應(yīng)當(dāng)根據(jù)高血壓級(jí)別進(jìn)行分類，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)總體心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類總體心血管風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于高

20、血壓治療的重要意義：治療決策均取決于起始的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果起始藥物治療的選擇開始降壓治療的血壓閾值和目標(biāo)血壓水平何時(shí)采用聯(lián)合治療是否需加用他汀和其他非降壓藥物治療,高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí),From 2007 to 2009,ESH/ESC 高血壓治療指南,Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158,,2：評(píng)

21、價(jià)總體心血管危險(xiǎn)需要從兩方面著手－－血壓水平、危險(xiǎn)因素/靶器官損傷/CVD,Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187,血壓,靶器官損傷與危險(xiǎn)因素,,高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí),From 2007 to 2009,ESH/ESC 高血壓治療指南,,2：評(píng)價(jià)總體心血管危險(xiǎn)需要從兩方面著手－血壓水平、危險(xiǎn)因素/靶器官損傷/CVD,,2009年日本高血壓治療指南,Hypertension Resear

22、ch 2009; 32: 6–107,血壓,靶器官損傷與危險(xiǎn)因素,,高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí),,小結(jié)：高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí),兩個(gè)維度看問(wèn)題、解決問(wèn)題：兼顧血壓和靶器官損傷,,,,,,,2010年美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH) 高血壓聯(lián)合治療推薦,,,,Less Effective,Acceptable,,Preferred,ARB+利尿劑 ACEI+利尿劑 ARB+CCB ACEI+

23、CCB,β阻滯劑+利尿劑CCB(二氫吡啶類)+β阻滯劑CCB+利尿劑腎素抑制劑+利尿劑腎素抑制劑+ARB噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑,ACEI+ARBACEI+β阻滯劑ARB+β阻滯劑CCB(非二氫吡啶類)+β阻滯劑中樞降壓藥+β阻滯劑,A.H. Gradman et al. Journal of the American Society of Hypertension 4(1) (2010) 42–50,,,2010中

24、國(guó)高血壓防治指南聯(lián)合治療推薦,2010年中國(guó)高血壓防治指南,ARB+HCTD-CCB+ARBD-CCB+ACEIACEI+HCTD-CCB+HCTD-CCB+BB,優(yōu)先推薦,DIU＋BBAB+BBD-CCB+DIUHCT+K-sparing DIU,ACEI+BBARB+BBACEI+ARBCENTRAL+BB,2010年指南將聯(lián)合治療方案細(xì)分為優(yōu)先推薦、一般推薦和不常規(guī)推薦,中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血

25、管病雜志2011年7月第39卷第7期：579-616,,,一般推薦,不常規(guī)推薦,眾多權(quán)威指南推薦：血壓>目標(biāo)值20/10mmHg時(shí)應(yīng)起始聯(lián)合治療,Keith Norris, et al. J Clin Hypertens. 2007;9(12suppl 5):5–14.,總 結(jié),降壓達(dá)標(biāo)是降低高血壓患者CV風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)，二級(jí)及高危高血壓患者需要盡早血壓達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)需要多種藥物聯(lián)合治療達(dá)標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)兼顧更全面的靶器官保護(hù),血

26、壓的個(gè)體化管理,,個(gè)體化降壓， 更多獲益,在特定人群和患者，優(yōu)化降壓方案，能進(jìn)一步提高臨床獲益程度， 此結(jié)果成為臨床選擇降壓方案的主要依據(jù),中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616,個(gè)體化的降壓治療策略以達(dá)到治療目的,,,1.個(gè)體化的初始治療,2.個(gè)體化的降壓方案,,3.個(gè)體化的降壓目標(biāo)值,Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,

27、基于合并癥個(gè)體化地選擇降壓藥物 ——2007年ESH/ESC高血壓指南,縮寫：LVH：左心室肥大；ISH：?jiǎn)渭冃允湛s期高血壓；ESRD：終末期腎?。籄CEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；CA：鈣拮抗劑；BB：β受體阻滯劑,Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,基于種族差異實(shí)施個(gè)體化降壓治療,He FJ. , et al. Hypertension

28、. 2009;54;482-488劉治全等. 高血壓雜志.1998;6(1):30-4戚文航等. 中華心血管病雜志. 2007;5:457-60.王伊龍等.中國(guó)卒中雜志.2007;2(1):20-37,中國(guó)高血壓患者的人種特點(diǎn),鈣拮抗劑適合中國(guó)高血壓患者的降壓藥物,Brown MJ. BMJ. 2006;332:833–6Wang JG et al. Hypertens Res 2011. 34:423–430Law M R

29、 ,et al. BMJ 2009;338:b1665,,,,,CCBs更適合用于低腎素、鹽敏感性高血壓,Title in here,CCBs與其他降壓藥相比顯著降低高血壓患者的卒中風(fēng)險(xiǎn),在亞洲人群中，CCBs降低SBP療效優(yōu)于其他降壓藥物,,鈣拮抗劑,適合中國(guó)高血壓患者的降壓藥物,,,,,CCBs聯(lián)合譜廣，適用范圍廣,指南推薦：鈣拮抗劑適用于有血管病變的高血壓患者,胡大一等.中華心血管病雜志. 2010;38:(3):230-238.

30、中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 高血壓雜志 2005.13;(suppl):2-41.Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.Ogiharat T, et al. Hypertens Res ,2009 ,32 :3-107.中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616,*二氫吡啶CCB；?維拉帕米，地爾硫卓,A

31、：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑,高血壓治療流程，CCB貫穿始終,中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616,2010年AHA降壓聯(lián)合治療指南：鈣拮抗劑是聯(lián)合降壓治療的核心藥物之一，適用范圍廣,,,,,,,,鈣拮抗劑,Gradman AH, et al. J Am Soc Hypertens. 201

32、0;4(1):42-50.,CCB被多個(gè)國(guó)際指南推薦為起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物,,,JNC 7,ESC/ESH 2007,NICE/BHS 2006,WHO/ISH 2003,JSH 2009,CalciumChannelBlocker,中國(guó)高血壓防治指南2010,鈣拮抗劑對(duì)心肌及房室傳導(dǎo)的作用差異較大——2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識(shí),鈣拮抗劑對(duì)心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動(dòng)脈和冠脈循環(huán)的效應(yīng)存在較大的差

33、異,Aronow WS, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Apr 25, 2011,非洛地平血管選擇性為118：1，高于硝苯地平，負(fù)性心臟效應(yīng)更小,,,負(fù)性心臟效應(yīng),負(fù)性心臟效應(yīng)：心肌收縮性減弱、心臟傳導(dǎo)阻滯,Ljung B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58.,,一項(xiàng)大鼠體外模型研究。采用大鼠門靜脈作為血管標(biāo)本，心肌標(biāo)本則采用了大鼠左室乳頭肌。研究

34、連續(xù)記錄大鼠門靜脈的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的步調(diào)，之后把不同鈣拮抗劑加入器官池，并提高藥物濃度。以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌 50% 抑制作用的藥物濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值(PIC50)的比值代表其血管/心肌選擇性研究獲得了維拉帕米(1.4:1)、地爾硫?(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌選擇性,,第一代鈣拮抗劑應(yīng)避免用于左室收縮功能異常患者——2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識(shí),第一代鈣拮抗劑(硝苯地平、

35、維拉帕米和地爾硫?)應(yīng)避免用于伴有左室收縮功能異常的患者。,,Aronow WS, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Apr 25, 2011,2007 中國(guó)慢性心衰診療指南心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用鈣拮抗劑時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。具有負(fù)性肌力作用的鈣拮抗劑(如維拉帕米和地爾硫蕈對(duì)心肌梗死后伴L(zhǎng)VEF下降、無(wú)癥狀的心衰患者可能有害，不宜應(yīng)用,2007 ESC慢

36、性心衰診療指南鈣拮抗劑，尤其是地爾硫?和維拉帕米類的鈣拮抗劑不推薦用于收縮功能不全導(dǎo)致的心力衰竭患者，因?yàn)檫@類藥物禁忌與β受體阻滯劑聯(lián)合長(zhǎng)期的安全性數(shù)據(jù)提示，新一代的鈣拮抗劑（非洛地平和氨氯地平）對(duì)生存率呈中性影響，因此可考慮加用于β受體阻滯劑和硝酸類藥物無(wú)法控制的伴高血壓或心絞痛的心衰患者,心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用鈣拮抗劑時(shí)，可選擇非洛地平——慢性心衰診療指南,Swedberg K, et al. Eur Hear

37、t J. 2005 Jun;26(11):1115-40.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) .中華心血管病雜志. 2007;35(12):1076.1095.,V－HeFT III研究：非洛地平用于伴高血壓的心衰患者，顯著改善射血分?jǐn)?shù)，對(duì)左心室舒張末期長(zhǎng)度無(wú)顯著影響,V-HeFTⅢ超聲心動(dòng)亞組研究納入了260例需要接受依那普利、地高辛和袢利尿劑治療的心力衰竭男性患者，其中124例患者接受非洛地平治療，136例患者接受安慰劑治療，分別在基線、3

38、個(gè)月和12個(gè)月時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。,? 與安慰劑比較,n=260,Wong M. J Card Fail. 2000 Mar;6(1):19-28.,射血分?jǐn)?shù)：反映心臟收縮功能；左心室舒張末期長(zhǎng)度：反映心室前負(fù)荷的大?。幻坎┲笖?shù)：反映心臟收縮功能,不同血管選擇性鈣拮抗劑對(duì)高血壓患者心血管事件的影響不同,Ljung B. Drugs 1985;29 (Suppl. 2):46-58.Eisenberg MJ, et al. Am J

39、 Med. 2004;116(1):35-43.Hansson L, et al. Lancet. 2000;356(9227):359-65.Furberg CD, et al. Circulation. 1995;92(5):1326-31.Poole-Wilson PA, et al. Lancet. 2004;364(9437):849-57.Nissen SE, et al. JAMA. 2004;292(18):22

40、17-25.Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72.,地爾硫?,Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72,FEVER研究：非洛地平緩釋片組與安慰劑組相比有效降低高血壓患者的心血管事件,總 結(jié),個(gè)體化- 血壓管理的基本法則CCBs是個(gè)體化藥物治療的基礎(chǔ)之一非洛地平緩釋片是血管選擇性高的CCB血管選擇性高無(wú)負(fù)性肌力