高血壓的規(guī)范管理2015

1、高血壓的規(guī)范管理,溫嶺市第一人民醫(yī)院心內科 林文輝lwh2163@126.com,我國高血壓的流行特點,存在“三高”和“三低”現象:患病率、致殘率和死亡率高;知曉率、服藥率和控制率低。,,,高血壓的危害,血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨立危險因素?；€收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對危險增加49%；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險增加46%1收縮壓120~139mmHg時，冠心病相對危險比<120mmHg

2、者增高40%，在140~149mmHg 則增高130%2,我國10 組人群研究首鋼公司男性冠心病危險因素的前瞻性研究,,幾次全國普查顯示高血壓患病率不斷升高,我國人群高血壓患病率呈增長趨勢，估計目前全國有高血壓患者近3億,? 14*0.23=3,,目前我國高血壓患者的高血壓知曉率、治療率和控制率都很低,2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數據有所提高，但仍處于非常低的水平

3、。而2000年美國以上三率已分別達70%，59%和34%。,,,,美國2000年,,高血壓防治的“三個1/3”,高血壓患者群，有近1/3的人不知道自己有高血壓；高血壓患者群，不到1/3的人是吃藥的；吃藥的人群里面，不到1/3的患者高血壓得到控制；,高血壓的定義,在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg 和/或舒張壓≥90mmHg為高血壓，按血壓水平將高血壓分為1、2、3 級。收縮壓≥140mmHg 和舒張壓<9

4、0mmHg 單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應該診斷為高血壓。,高血壓的分類,原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓腎源性腎上腺性血管性其他,,,,,高血壓的分級,高血壓危險分層,根據合并的心血管病危險因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將高血壓患者分為4層危險程度,低危,中危,高危,很高危,按危險分層，量化地估計預后,高血壓危險分層的意義,按危險分層，預估患者10 年

5、內發(fā)生主要心血管事件的危險概率對高血壓患者進一步細分；為個體化治療提供依據，確定治療方案；幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療,危險分層是全世界評價高血壓治療和管理效果的“金”標準,各層高血壓未來10年危險程度,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,危險分層需考慮影響預后的3類因素,收縮壓和舒張壓水平（1~3 級）男性>55 歲，女性>65 歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖

6、或肥胖 缺乏體力活動,心血管病危險因素,腦血管病心臟疾病腎臟疾病外周血管疾病視網膜病變,并存的其它疾病,左心室肥厚動脈壁增厚血清肌酐輕度升高微量白蛋白尿糖尿病,靶器官損害,高血壓的分層治療,高血壓診治流程圖,于不同日多次測量收縮壓140～179或90～109mmHg,評估心血管病危險因素、靶器官損害及并存的其它疾病,開始改善生活方式,危險分層,,,,高/很高危,中危,低危,,,,,立即藥物治療,隨訪觀察3個月后未達標，

7、即開始藥物治療,隨訪觀察6個月后未達標，即開始藥物治療,各危險分層的治療策略,抗高血壓治療的分層絕對效益,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,,,降壓治療的原則,逐步降壓：采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應最小，在2-4周內逐漸降低血壓；如未達標，可逐步增加劑量以獲得最佳療效平穩(wěn)降壓：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內血壓穩(wěn)定于谷峰比值 >50% ，如此可以防止從夜間較低血

8、壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物,常用降壓藥的選擇原則,降壓藥的選擇參考以下各點：有其他心血管病危險因素；靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿?。唤祲核幱绊懙钠渌膊。慌c治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用；選用的藥物是否減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據及其力度；所在地區(qū)降壓藥物品種供應與價格狀況及治療對象的支付能力,常用的降壓藥,鈣拮抗劑(CCB

9、)：非洛地平、氨氯地平、硝苯地平中國最多使用的降壓藥物β阻滯劑：美托洛爾、阿替洛爾利尿劑：雙氫氯噻嗪、吲噠帕胺、呋噻米血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：卡托普利、依那普利、貝托普利血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)：氯沙坦、纈沙坦、奧美沙坦固定復方制劑,掌握各藥物特性（作用機制、適應范圍、藥效時間等）,常用降壓藥--鈣拮抗劑,常用降壓藥--β阻滯劑,β阻滯劑是基礎降壓用藥,臨床試驗表明：?阻滯劑單獨使用或與利尿劑合用，能夠顯

10、著降低高血壓患者的病殘率和死亡率。 國內外指南均強調：?阻滯劑是大多數高血壓患者的初始降壓治療藥物之一，可單獨使用或與其他類別降壓藥物聯合使用。?阻滯劑除了具備降壓作用還具備全面心血管保護作用。對合并快速性心律失常，冠心病，慢性心力衰竭或交感神經活性增高的高血壓患者，應當優(yōu)先使用?阻滯劑,常用降壓藥 --ACEI 和ARB,常用降壓藥 --ACEI 和ARB,血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：不但不激活交感神經系統(tǒng)，也不影響心

11、率。ACEI對高、低及正常腎素水平的高血壓病均有效。血管緊張素II 受體拮抗劑(ARB)：在強效降壓之外,可對靶器官進行保護。ARB其耐受性好、不良反應少見。,,,,,單藥與聯合治療的考慮,初始單藥治療用于： 有低或中度心血管危險因子的高血壓患者初始聯合用藥可用于： 2或3級高血壓或有心血管風險高危或很高危者初始治療單藥治療，2-4周未達標，建議： 小劑量的兩種藥物合用，以后逐漸加量或加其它藥,抗高血壓藥物

12、的聯合治療,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,實線 表示普通高血壓患者首選的聯合治療虛線 表示不推薦用于聯合治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,典型高血壓病例及藥物治療,,高血壓的7種典型病例,輕度高血壓中度高血壓高血壓并發(fā)左心室肥厚高血壓合并2型糖尿病高血壓合并代謝綜合征高血壓合并冠心病高血壓并發(fā)腦卒中,高血壓的7種典型病例-輕度高血壓,病例介紹：

13、男性，43歲體重指數 23血壓 148/96 mmHg心率 86次/分不吸煙，多年飲酒。工作壓力大，長期精神緊張,原發(fā)性高血壓高血壓分層：低危血壓水平：1級高血壓無心血管病危險因素無靶器官損害無糖尿病無并存的其它疾病降壓策略積極改善生活方式6個月血壓未達標，開始藥物治療首選ACEI或ARB3個月后仍未達標，聯合CCB,高血壓的7種典型病例-中度高血壓,病例介紹：男性，40歲體重指數 30血壓 1

14、66/106 mmHg心率 76血脂正常上限吸煙史,原發(fā)性高血壓高血壓分層：中危血壓水平：2級高血壓2個心血管病危險因素無靶器官損害無糖尿病無并存的其它疾病降壓策略積極改善生活方式3個月血壓未達標，開始藥物治療首選首選ACEI或ARB聯合CCB,高血壓的7種典型病例-高血壓并發(fā)左心室肥厚,病例介紹：男性，68歲體重指數 26血壓 146/86 mmHg心率 70第一心音低鈍，室壁厚度>13m

15、m高血壓病史5年吸煙史，高鹽飲食，缺乏體力活動,原發(fā)性高血壓，左心室肥厚高血壓分層：高危血壓水平：1級高血壓2個心血管病危險因素左心室肥厚無糖尿病無并存的其它疾病降壓策略積極改善生活方式藥物治療ACEI（ARB）未達標加用長效CCB或利尿劑,高血壓的7種典型病例-高血壓合并2型糖尿病,病例介紹：女性，48歲體重指數 28血壓 168/104 mmHg心率 67高血壓病史糖尿病血肌酐輕度升高，白

16、蛋白尿,原發(fā)性高血壓， 2型糖尿病高血壓分層：很高危血壓水平：2級高血壓1個心血管病危險因素白蛋白尿，血肌酐升高并存的其它疾?。ㄌ悄虿。┙祲翰呗苑e極改善生活方式立即藥物治療若血肌酐3.0mg/dL，CCB聯合袢利尿劑,高血壓的7種典型病例-高血壓合并代謝綜合征,病例介紹：男性，37歲體重指數 27 腹型肥胖血壓 146/96 mmHg心率 75血脂異常吸煙史，飲酒,原發(fā)性高血壓，代謝綜合征高血壓分層

17、：高危血壓水平：1級高血壓3個心血管病危險因素無靶器官損害無糖尿病無并存的其它疾病降壓策略積極改善生活方式立即藥物治療首選ACEI或ARB未達標，聯合CCB,高血壓的7種典型病例-高血壓合并冠心病,病例介紹：女性，38歲體重指數 28血壓 146/88 mmHg心率 85血脂異常吸煙史，飲酒過量，缺乏體力活動心絞痛發(fā)作史，PTCA,原發(fā)性高血壓，冠心病高血壓分層：很高危血壓水平：1級高血壓3個

18、心血管病危險因素無靶器官損害無糖尿病冠心病降壓策略積極改善生活方式立即藥物治療首選β阻滯劑聯合ACEI或ARB,高血壓的7種典型病例-高血壓并發(fā)腦卒中,病例介紹：男性，76歲體重指數 26血壓 146/96 mmHg心率 73高血壓病史28年腦中風病史,原發(fā)性高血壓，腦卒中高血壓分層：很高危血壓水平：1級高血壓1個心血管病危險因素腦卒中降壓策略積極改善生活方式立即藥物治療首選CCB必要時

19、聯合ACEI或ARB或小劑量利尿劑,,高血壓防治誤區(qū),,誤區(qū)之一 沒有癥狀不用藥,高血壓病人癥狀的輕重與血壓高低程度不一定成正比，有些病人血壓很高，但其血壓是長期慢性增高，病人已經完全耐受了這種狀況，一般不會有什么癥狀；相反，有些病人血壓短期內快速增高，雖然僅輕度升高，癥狀卻很明顯。這是個體對血壓升高的耐受性問題。另外，有無臟器損害以及臟器官損害程度與血壓高低疊加在一起的綜合因素，也會呈現不同的癥狀。因此，憑自我感覺來估計血壓的高

20、低，往往是錯誤的，也容易延誤治療。,,誤區(qū)之二：過分害怕藥物的副作用,有些高血壓病患者在治療時害怕藥物的副作用，怕服藥損害腦、肝、腎等器官，而懼怕用藥物治療?？傄詾椋撬幦侄?，長期服藥對身體無益。但是，作為高血壓病患者，絕大多數是需要長期甚至終生服藥，不能顧此失彼，因噎廢食。但對于肝腎功能不全的患者，由于藥物在體內代謝受到障礙，加之藥物原形及代謝產物在體內積聚，更加重肝腎負擔，故肝腎功能不全者，用藥時要格外慎重。,誤區(qū)之三：道聽途

21、說濫用藥,人體血壓有節(jié)律性的變化，一般在上午和下午有兩次高峰，夜間血壓較白晝低。而高血壓病人往往這種節(jié)律消失，血壓變化大，清晨醒后變化最大，患者容易在早晨和夜間發(fā)生腦卒。傳統(tǒng)降壓藥多為短效制劑，需每日3次服用，維持作用時間短，無法使24小時的血壓均控制在正常范圍內。目前多主張應用長效降壓藥物。由于高血壓病人個體差異，藥物的選擇應該聽取醫(yī)師的建議，不要隨便參照他人的治療方法。,誤區(qū)之四：只知道服藥，不知道復查,經常復查可以了解藥物的療

22、效，其結果也可以作為選擇藥物及調整藥物劑量的重要依據。,,誤區(qū)之五：降壓過快過低,一些高血壓病人希望血壓降得越快越好，這種認識是錯誤的。因為，血壓降得過快或過低會使病人感到頭暈、乏力，還可誘發(fā)腦血栓形成等嚴重后果。尤其是老年人要注意平穩(wěn)降壓。,誤區(qū)之六：擅自停藥,有的高血壓病患者，經藥物控制癥狀緩解或消失，血壓降至正常以后，誤認為病已治好，擅自停用降壓藥物。其實，高血壓病是不能治愈的疾病，絕大多數需終生服藥。即使通過藥物治療血壓降至

23、正常以后，仍需用藥物進行維持，仍需進行生活習慣的改善和運動鍛煉。否則會造成高血壓卷土重來，這樣血壓上下波動太大，既造成藥物控制難度，也容易造成對身體的傷害。,,誤區(qū)之七：頻繁換藥,藥物效能的發(fā)揮有一個循序漸進的過程，隨著用藥時間的延長藥效才逐漸顯現出來一點，服藥沒幾天，見血壓控制不理想，既認為所服藥物無效，或者見某些高血壓病患者用某種藥物效果好，就急于換藥。其實，有些降壓藥物服用一段時間后，才能達到最大降壓效果，頻繁換藥對血壓控制并

24、無好處。正規(guī)治療應該是，根據病情進行個體化治療，用藥劑量應從小劑量開始，并根據血壓控制情況，對藥物的劑量和種類適時進行調整，使其血壓既能得到有效控制，又使藥物的副作用降到最低。,,誤區(qū)之八：單純依靠藥物，忽視生活習慣和運動治療,高血壓病的治療是一個綜合治療過程，生活習慣改善、運動鍛煉和藥物治療缺一不可。只有在生活習慣的改善和運動鍛煉治療的配合下，才能取得良好的治療效果，否則，藥物再好也很難有良效。有些患者對此不甚了解，認為用藥之后