2015年高血壓課件

1、,難治性高血壓的藥物降壓流程,張亮清 山西省心血管病醫(yī)院,簡(jiǎn) 介,山西省心血管病醫(yī)院心內(nèi)科 主任醫(yī)師 碩士生導(dǎo)師山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì) 主任委員中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì) 委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)高血壓學(xué)組 委員中國(guó)高血壓聯(lián)盟 常務(wù)理事山西省老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì) 主任委員中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)

2、 常務(wù)委員中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)循證專業(yè)委員會(huì) 委員山西省心血管防治辦公室 副主任《中華高血壓雜志》 編委《中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志》 編委從事臨床醫(yī)學(xué)工作40余年,難治性高血壓的定義,難治性高血壓（頑固性高血壓） （resistant hypertension RH） 在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足劑量且合理聯(lián)

3、合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓。,RH關(guān)注要點(diǎn),RH診斷流程,RH治療流程,主要內(nèi)容,RH關(guān)注要點(diǎn),RH診斷流程,RH治療流程,主要內(nèi)容,RH關(guān)注要點(diǎn),一. RH影響因素二. 識(shí)別和排除假性RH三. 鑒別和處理繼發(fā)性高血壓性的RH四. 降壓治療中的問題,一.RH影響因素,?生理因素 年齡、高齡 家族史?生活因素

4、高鹽攝入 肥胖 大量飲酒 長(zhǎng)期吸煙 長(zhǎng)期焦慮、緊張、疼痛 睡眠障礙,一.RH影響因素,?藥物因素 長(zhǎng)期服用升高血壓的藥物如非甾體類藥物、激素、 避孕藥等 現(xiàn)服用降壓藥物劑量？時(shí)間？合理聯(lián)合？?疾病因素 左室肥厚 慢性腎病 糖尿病 老年單純收縮期高血壓,二.識(shí)別和排除假性RH,1.血壓測(cè)量方法不準(zhǔn)

5、確常用的三種血壓測(cè)量方法：a. 診室血壓測(cè)量；b. 家庭自測(cè)血壓；c. 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)。,a.診室血壓測(cè)量:,?坐位、非同日測(cè)量3次以上血壓；血壓未達(dá)標(biāo)時(shí)，建議同時(shí)測(cè)量雙側(cè)上臂血壓；?當(dāng)兩側(cè)血壓相差20mmHg以上時(shí)，建議增加雙側(cè)下肢血壓的測(cè)量。在此基礎(chǔ)上，建議進(jìn)行進(jìn)行家庭自測(cè)血壓和24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以排除白大衣效應(yīng)、了解血壓特殊形態(tài).,二.識(shí)別和排除假性RH,b.家庭自測(cè)血壓：,?建議新診斷高血壓患者連

6、續(xù)2周； ?血壓波動(dòng)明顯的患者連續(xù)3-7d； ?早晚2次 、每次3遍，計(jì)算最接近的2次血壓的平均值（早在晨起服藥前，晚在晨起服藥后至少12小時(shí)）診斷標(biāo)準(zhǔn)：家庭自測(cè)≥135/85mmHg 可診斷；自測(cè)血壓表選擇： 建議采用上臂式肱動(dòng)脈全自動(dòng)血壓表（應(yīng)通過相關(guān)認(rèn)證） 建議患者把全自動(dòng)血壓表帶到診室，以便檢查患者的測(cè)量技術(shù)及儀器的準(zhǔn)確性。,二.識(shí)別和排除假性RH,c.24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)：,目的：了解全天血壓的波動(dòng)以及

7、增高的程度，排除假性高血壓。診斷標(biāo)準(zhǔn)：全天（24小時(shí)）＞130/80mmHg，白晝＞135/85mmHg，夜間＞120/70mmHg，全天24小時(shí)監(jiān)測(cè)的有效次數(shù)達(dá)85%以上為有效檢測(cè)。不適宜人群：肥胖者臂圍＞40cm，嚴(yán)重失眠，長(zhǎng)期夜班者。,二.識(shí)別和排除假性RH,2.依從性差,二.識(shí)別和排除假性RH,65%的患者對(duì)降壓達(dá)標(biāo)持不關(guān)注或無所謂態(tài)度,患者認(rèn)知中缺失的環(huán)節(jié)：沒有認(rèn)識(shí)到高血壓與嚴(yán)重結(jié)局相關(guān),2.依從性差 依從性差

8、是多因素問題，應(yīng)最大限度的提高依從性 ? 處方盡量簡(jiǎn)單，選擇長(zhǎng)效藥物 ? 增加隨訪頻率，掌握波動(dòng)規(guī)律 ? 學(xué)會(huì)自我管理，主動(dòng)記錄血壓,二.識(shí)別和排除假性RH,二.識(shí)別和排除假性RH,3.服用影響血壓的藥物?非麻醉性鎮(zhèn)痛藥：非甾體類抗炎藥，包括阿司匹林，選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑；?擬交感胺類藥物興奮劑?興奮劑?口服避孕藥?糖皮質(zhì)激素環(huán)孢素?促紅細(xì)胞生成素?天然甘草?中藥成分（

9、麻黃）,二.識(shí)別和排除假性RH,4.不良生活方式未改善?高鹽?肥胖?大量飲酒、長(zhǎng)期吸煙?持續(xù)焦慮抑郁?睡眠障礙,二.識(shí)別和排除假性RH,5.降壓治療不充分藥物用量不足 聯(lián)合方案不合理未使用利尿劑,?睡眠呼吸暫停綜合征；?原發(fā)性醛固酮增多癥；?腎實(shí)質(zhì)??；?腎血管性高血壓； ?嗜鉻細(xì)胞瘤精神心理因素,三.鑒別和處理繼發(fā)性高血壓性的RH,常用于繼發(fā)性高血壓鑒別的基本檢查內(nèi)容：,?血常規(guī)、血糖、血脂、腎功、血鉀；

10、尿常規(guī)、尿鉀、尿鈉；?頸動(dòng)脈超聲、心臟超聲、腎臟超聲、眼底檢查；?計(jì)算體重指數(shù)（BMI）、腎小球?yàn)V過率等。,三.鑒別和處理繼發(fā)性高血壓性的RH,對(duì)懷疑有繼發(fā)性高血壓進(jìn)行相應(yīng)的?？茩z查：,?腎動(dòng)脈超聲和CT; ?腎上腺CT； ?血漿醛固酮、腎素及其比值的測(cè)定； ?醛固酮抑制或激發(fā)試驗(yàn)； ?血、尿兒茶酚胺測(cè)定及碘131間位碘芐胍閃爍掃描示蹤； ?皮質(zhì)醇節(jié)律和地塞米松抑制試驗(yàn)； ?呼吸睡眠監(jiān)測(cè)； ?必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行精神心理評(píng)

11、估。,三.鑒別和處理繼發(fā)性高血壓性的RH,四.降壓治療中的問題,1.不良生活方式是否矯治2.抗高血壓藥物是否足量3.聯(lián)合降壓是否合理4.利尿劑使用是否充分5.降壓療程是否足夠,1.矯治不良生活方式,?減輕體重： BMI ≤ 24kg/m2; ? 適度酒精攝入：男性<2杯/d（紅酒<300ml，啤酒<600ml）, 女性減半;?限鹽：<6g/d; ?高纖維、低脂飲

12、食； ?增加體力活動(dòng)：每日進(jìn)行50%最大耗氧量強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)至少 30min，且每周盡量多的天數(shù)進(jìn)行體力活動(dòng)； ?減輕精神壓力，保持心理平衡。,Julius S,J Clin Hypetens 2004,6:10-17.,ACT研究中，13220例的高血壓患者，平均基線血壓157/95mmHg，采用雅施達(dá)4mg/天單藥治療，觀察6周，如果血壓控制不理想，換成雅施達(dá)8mg/天，再觀察6周,2.抗高血壓藥

13、物是否足量,雅施達(dá)8mg較4mg進(jìn)一步顯著降壓,硝苯地平控釋片30mg治療輕中度高血壓，74%的患者達(dá)標(biāo),未達(dá)標(biāo)的患者加量至60mg治療，51%的患者進(jìn)一步達(dá)標(biāo),1700例輕中度高血壓患者接受硝苯地平控釋片30mg治療，若未達(dá)標(biāo)，則第3或6周時(shí)，可加量至60mg，隨訪20周，達(dá)標(biāo)定義DBP<90mmHg.,Clinical Therapeutics Vol.19,No.,1997,患者百分比（%）,FOCUS研究進(jìn)一步證實(shí)了足量

14、降壓的意義,27,近年來的大型臨床研究不斷提升長(zhǎng)效CCB在降壓治療中的地位,2%,23%,1%,15%,19%,,,,,,,,,-15,-10,-5,0,7%,P=0.003,,,22%,,,-20,-25,CCB vs. 利尿劑,CCB vs. ACEI,CCB vs.ARB,CCB+ACEIvs.Β-阻滯劑+利尿劑,CCB+ACEIvs. ACEI+利尿劑,P=0.08,P=0.02,23%,,13%,P=0.0458,16%

15、,P=0.04,卒中風(fēng)險(xiǎn),冠心病或心梗風(fēng)險(xiǎn),P=0.0003,風(fēng)險(xiǎn)降低(%),Wang, et al. CCB in Asians review. Hypertension Research.,28,不同劑量苯磺酸左旋氨氯地平對(duì)高血壓患者血壓及大動(dòng)脈彈性功能和頸動(dòng)脈粥樣斑塊的影響,入選者給予單純苯磺酸左旋氨氯地平治療，療程12周,,綜上所述，苯磺酸左旋氨氯地平不僅劑量加倍后血壓達(dá)標(biāo)率更佳，而且對(duì)血管內(nèi)皮具有保護(hù)作用,2013年 今日

16、藥學(xué) 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 510515,肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒展功能： 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度；頸動(dòng)脈粥樣斑塊； 脈搏波傳導(dǎo)速度；硬度指數(shù)；增大指數(shù)； 壓力-應(yīng)變彈性系數(shù)；順應(yīng)性Ac。,,,29,,,長(zhǎng)效CCB降24h血壓優(yōu)于其他藥物,長(zhǎng)效CCB心血管獲益證據(jù)明確,長(zhǎng)效CCB降低IMT降低卒中風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)明確,長(zhǎng)

17、效CCB高鈉攝入對(duì)療效無影響高鈉抑制RAS活性,中國(guó)高血壓患者的特點(diǎn)，需要有針對(duì)性的降壓方案,30,,,,,高效,平穩(wěn),長(zhǎng)效,安全,施慧達(dá)?五大降壓特點(diǎn) — CCB的優(yōu)化選擇,,聯(lián)合用藥兼容性好,3.聯(lián)合降壓是否合理,? 指南強(qiáng)調(diào)： 選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案，能夠針對(duì)血壓升高的多種機(jī)制進(jìn)行控制，體現(xiàn)平衡的高效降壓的特點(diǎn)，往往可以奏效。,合理聯(lián)合明顯優(yōu)于單藥加量,,2008澳大利亞指南推薦,基于目前的證據(jù)，RASI＋CCB 是最

18、有效的聯(lián)合治療選擇,其他常用的聯(lián)合治療還包括RASI＋HTZ,《2013 ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南》,,4.利尿劑使用是否充分,?？圃\所一致認(rèn)為：頑固性高血壓的治療抵抗部分與缺乏或沒有充分利用利尿劑治療有關(guān)。,4.利尿劑使用是否充分,考慮到頑固性高血壓的血容量可能會(huì)增加，若有噻嗪類藥物的用藥史，阿米洛利的使用會(huì)增加治療效果。,4.利尿劑使用是否充分,?阿米洛利（amiloride）上皮鈉通道(ENaC)阻滯劑，間接阻斷醛固酮。

19、Eide等評(píng)價(jià)阿米洛利對(duì)頑固性高血壓的療效，在原有降壓治（有一個(gè)利尿劑）的基礎(chǔ)上，再每日加阿米洛利2.5mg的血壓反應(yīng)。入選38例患者, 所有患者基礎(chǔ)水平腎素活性抑制，治療2周，平均血壓下降31±31/15 ±11mmHg；其中26例用雙利尿劑（阿米洛利/噻嗪類利尿劑）, 收縮壓/舒張壓進(jìn)一步下降11/4 mmHg。,Eide: J Hypertens .2004 ，22:2217-2226.,降壓達(dá)標(biāo)的療程,指

20、南強(qiáng)調(diào)： 大多數(shù)高血壓患者應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平，但并非越快越好。,,中國(guó)高血壓防治指南 2010年修訂版,,降壓達(dá)標(biāo)的療程,?降壓治療，療程要夠；?每日測(cè)量血壓，每周隨訪一次；?一月為一療程。,RH關(guān)注要點(diǎn),RH診斷流程,RH治療流程,主要內(nèi)容,OBP符合RH診斷標(biāo)準(zhǔn),RH的診斷流程,>3種足劑量足療程合理聯(lián)合降壓藥物（包括利尿劑），血壓仍達(dá)標(biāo),a. 血壓測(cè)量方法？ b.HBP和ABPM 白

21、大衣效應(yīng)？ c.治療依從性? d.不良生活方式？ e.服用影響血壓的藥物？,a.睡眠呼吸綜合征？ b.原發(fā)性醛固酮增多癥？ c.腎實(shí)質(zhì)性高血壓？d.腎血管性高血壓？ e.嗜鉻細(xì)胞瘤 f.心理因素？,RH關(guān)注要點(diǎn),RH診斷流程,RH治療流程,主要內(nèi)容,難治性高血壓,RH的藥物治療流程,總 結(jié),RH是一種導(dǎo)致心腦血管疾病進(jìn)展的高血壓現(xiàn)象,明確診 斷和有效治療至關(guān)重要。仔細(xì)甄別影響因素，識(shí)別排除假性的