mpcnl周雅蓓

1、目錄,腎結石簡介產(chǎn)生原因臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷要點治療要點MPCNL手術適應癥及禁忌癥手術方法術前準備用物準備術中術后護理出院指導,腎結石簡介,名稱： 腎結石(calculus of kidney)又稱上尿路結石，指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結石。多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實質(zhì)結石少見。,腎結石簡介,形狀： 平片顯示腎區(qū)有單個或多個圓形、卵圓形或鈍三角形致密影，密度高而均勻。邊緣

2、多光滑，但也有不光滑呈桑椹狀。,腎結石簡介,起因： 腎是泌尿系形成結石的主要部位，其他任何部位的結石都可原發(fā)于腎臟，輸尿管結石幾乎均來自腎臟，而且它比其他任何結石更易直接損傷腎臟。,腎結石簡介,分類： 根據(jù)結石成分的不同，腎結石可分草酸鈣結石、磷酸鈣結石、尿酸(尿酸鹽)結石、磷酸銨鎂結石、胱氨酸結石及嘌呤結石六類。,病因,核基質(zhì)（脫落細胞、壞死組織）,高濃度尿鹽,＋,尿中抑制晶體不足,＝,腎結石,病因,流行

3、病學因素全身因素 長期臥床、甲亢患者，攝入過多的動物蛋白，vitD以及vitC、vitB6攝入不足，與結石形成有關。尿液因素 尿量減少、尿液濃縮；尿液中抑制晶體形成物質(zhì)不足；尿中PH改變，鹽類結晶；尿液中鈣、草酸、尿酸物質(zhì)排出過多。局部因素 尿路狹窄、梗阻、感染及留置尿管。,臨床表現(xiàn),疼痛和血尿，少數(shù)患者長期無癥狀。疼痛 較大的結石，引起腰腹部鈍痛或隱痛，活動后加重；較小的結石，梗阻后出現(xiàn)絞痛，腎絞痛常突然發(fā)生，

4、如刀割樣，沿輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射，伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐、血壓下降，呈陣發(fā)性發(fā)作。血尿 常在活動或劇痛或出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿。膿尿 并發(fā)感染時可有高熱、腰痛，易被誤診為腎盂腎炎。其他 梗阻引起腎積水，可觸到腫大的腎臟。上尿路完全梗阻可導致無尿，繼發(fā)腎功能不全。,輔助檢查,尿常規(guī)：可有RBC、WBC或結晶。腎功能、血生化：有條件則化驗尿石形成的相關因素。X線檢查：約95%以上的上尿路結石可在X線

5、平片上顯影。排泄性或逆行性尿路造影：對于確定結石部位、有無梗阻及程度、對側(cè)腎功能是否良好、鑒別鈣化陰影等都有重要價值。B超：可探及密集光點或光團。,診斷要點,臨床表現(xiàn) 典型的腎絞痛、血尿，首先考慮上尿路結石，合并腎區(qū)壓痛、腎腫大，則可能性更大。檢查結果 根據(jù)尿常規(guī)、X線平片可初步診斷，泌尿系統(tǒng)造影可確診結石。,治療要點,1.非手術治療 適用于直徑小于0.6MM的光滑圓形結石，無尿路梗阻、感染，腎功能良好者。

6、 ⑴充分飲水，根據(jù)結石成分調(diào)節(jié)飲食。 ⑵根據(jù)結石性質(zhì)選用影響代謝藥物。 ⑶酌情選用抗生素，預防或控制尿路感染。 ⑷對癥治療：腎絞痛者，單獨或聯(lián)合應用解痙劑藥物。,治療要點,2.體外沖擊波碎石 適用于直徑小于2.5MM左右的單個結石。3.手術治療 對于不適上述治療者選用。 ⑴非開放手術：包括輸尿管鏡取石術、經(jīng)皮腎鏡取石術、腹腔鏡輸尿 管取石。

7、 ⑵開放手術：包括輸尿管、腎盂、腎竇切開取石和腎部分、全部切除。4.中醫(yī)中藥 清熱利濕，排石通淋。,經(jīng)皮腎鏡技術(PCNL) 在治療上尿路結石方面，與輸尿管鏡技術及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法。通過經(jīng)皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術及體外沖擊波碎石術等綜合處理方法，可使90%以上腎結石免除開放性手術。,MPCNL手術,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術(MPCNL)：是改良傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡方法，縮小腎穿刺造瘺通道直徑，用輸尿管鏡或小號腎鏡取石。,,

8、適應癥及禁忌癥,適應癥：1。體積較大的結石，＞2cm以上。2。鹿角狀腎結石。3。腎下盞結石。4。同時有結石遠端尿路梗阻。5。其他治療方法失敗，如ESWL失敗后。6。肥胖患者，皮膚至結石距離較大，ESWL定位有困難。,禁忌癥： 1.未糾正的全身出血性疾病。2.結石合并同側(cè)腎腫瘤。3.脊柱嚴重后凸畸形，不能俯臥者。4.嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法俯臥者。5.未糾正的重度糖尿病和高血壓者。6.相對禁忌癥為服用阿司匹林

9、、華法林者，需停藥2~4周，復查凝血功能正常才能進行手術。,手術方法,1 患者首先取截石位，用膀胱鏡向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導管，將導管固定在導尿管上，改俯臥位。2 選擇腋后線到肩胛線之間肋緣下或第11肋間隙為穿刺點，在B超的引導下，用18G腎盂穿刺針穿刺，穿刺方向朝向結石或準備進入的腎盞，與水平面成30°~60°角，進入腎盂或腎盞后，拔除針芯，可見尿液流出，可以經(jīng)輸尿管導管注入生理鹽水,方便穿刺并證實穿刺針在集合

10、系統(tǒng)內(nèi)，同時可以觀察結石與集合系統(tǒng)的位置關系。3 通過穿刺針鞘放入導絲，最好能夠插入輸尿管腔內(nèi)，插入腎盂或腎盞內(nèi)5~10cm。用小尖刀沿穿刺針切開皮膚和筋膜，退出針鞘留下導絲。4 沿導絲用擴張器進行擴張，注意保持導絲拉直有一定的張力，由Fr8開始，逐漸擴張，每次增加2號，保持每次擴張深度相同，最后把操作鞘擴入腎盂。留置導絲，并由助手專門扶住操作鞘，以免術中導絲或操作鞘脫出。,手術方法,5 經(jīng)操作鞘放入相應型號的輸尿管鏡（必要時腎鏡）

11、，灌注泵持續(xù)灌洗，流量200~350ml/min，壓力≤2.94kPa（30cmH2O），操作鞘出水通暢時，流量和壓力稍有增加，視野更清晰，但要注意水吸收過多或外滲。觀察到結石后，使用氣壓彈道碎石機或超聲碎石機進行碎石，將結石碎成小塊隨灌洗液沖出，稍大結石用取石鉗取出。根據(jù)術前造影顯示的腎盞情況，詳細檢查各腎盞，如無結石殘留，經(jīng)操作鞘放入比操作鞘小2號的腎造瘺管，縫合固定。6 術中如果有較多出血時，應該及時終止手術，留置腎造瘺管，待3

12、~7d后再行二期手術。輸尿管鏡或腎鏡無法達到的腎盞有殘留結石時，不必勉強取，可以1~2周后行ESWL處理或用軟性腎鏡進行取石碎石術。術中如果操作鞘脫出，可沿導絲放入輸尿管鏡或腎鏡，或鏡下尋找原通道放入輸尿管鏡或腎鏡，不成功則需要重新造瘺。,術前準備,①評估：全身情況。心理情況。了解患者的結石部位、大小、形狀和數(shù)目；腎積水和腎功能的情況，有無合并尿路感染。,術前準備,②檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血液生化和電解質(zhì)，心、肺功能，凝

13、血四項及尿細菌培養(yǎng)。B超檢查：了解腎積水和結石情況，并測量第11肋間腋后線到肩胛下線范圍內(nèi)經(jīng)皮至結石、經(jīng)皮至腎盞的距離，為穿刺點的設計和選擇提供依據(jù)。X線檢查：KUB+IVP；了解雙腎功能，腎集合系統(tǒng)結構形態(tài)和結石關系，了解腎盂、腎盞解剖結構，確定經(jīng)皮腎穿刺腎盞的途徑，為穿刺點和皮腎通道的設計和選擇提供依據(jù)。當靜脈腎盂造影不顯影，可進行逆行造影。如果逆行插管無法進入腎盞使其顯影，為明確積水情況，應結合B超檢查，必要時還可進行CT或

14、MRI檢查。,術前準備,③心理護理：絕大多數(shù)患者對手術都存在焦慮等情緒。給患者介紹手術基本原理和方法。請同類手術患者現(xiàn)身說法，并做好各種檢查前后的知情告知工作，消除患者焦慮、恐懼等情緒。,術前準備,④高血壓的患者：最好將血壓控制到正常范圍，以免血壓過高增加術中出血的可能。⑤控制尿路感染：若尿培養(yǎng)有細菌存在，選擇敏感的抗生素治療。即使尿培養(yǎng)陰性，手術當日也應選用抗生素預防感染。⑥練習俯臥位⑦術前1d完成備皮、皮試、備血

15、，通知禁食12h、禁水6h，術前晚予灌腸或口服腸道清潔劑。,用物準備,用物準備,,常規(guī)用物:敷料包,一次性腹部通用包,膀敷包,,50ml注射器兩個,1m延長管一個,尖刀片兩個,電切器械,隔離巾若干,防護鏡,水靴,水桶兩個,,保溫毯,3000ml鹽水若干袋,500ml鹽水若干瓶,黃色塑料布一張,輸液器一個,10cm膠布一條,一次性引流袋兩個,U形枕,頭圈,方枕,術中,麻醉：全麻體位：常采用俯臥位?？煞譃槟I區(qū)腹部墊高完全俯臥位和患側(cè)墊高

16、30°俯臥斜位2種。國外常推薦分開雙腿的俯臥位。,術后護理,術畢返回病房：去枕平臥6h，予吸氧、生命體征監(jiān)測。腎造口護理：注意觀察傷口敷料，保持敷料清潔干燥。如有滲濕，立即更換；觀察腰部情況：是否有局部腫脹、滲出及腰腹部疼痛。報告醫(yī)生采取有效的治療措施。雙J管的護理 ：術后常規(guī)放置雙J管，可起到內(nèi)引流、內(nèi)支撐作用。防止血塊、碎石堵塞防止輸尿管黏膜水腫、損傷引起的粘連。 留置雙J管期間，患者可有輕微的腰部不適等癥