一例發(fā)熱、休克患者引發(fā)的思考

1、一例發(fā)熱、休克患者 引發(fā)的思考,,,,,病情介紹1,2016-6-28 17:30女性，72歲 畏冷、發(fā)熱5小時(shí) 入院前5

2、小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高達(dá)40.5℃ ，意識模糊，小便失禁；無其他不適發(fā)現(xiàn)高血壓病2個(gè)月，平素160/90mmHg，無規(guī)則服藥，否認(rèn)糖尿病等其他疾病,病情介紹2,查體T：38.3℃，P：111次/分，R：17次/分，BP：158/91mmHg，SPO2 96% ，嗜睡狀態(tài)咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，心律齊、未聞及雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛神經(jīng)系統(tǒng)體檢無明顯異常即刻血糖

3、26mmol/L,病情介紹3,初步診斷：1.發(fā)熱待查 -感染性發(fā)熱？2.2型糖尿??？3.高血壓病 輔助檢查： 完善血常規(guī)、PCT、血培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)、急診全套+心功能、肌鈣蛋白；顱腦+胸部CT、全腹B超,病情介紹4,2016-6-28 20:00血常規(guī)：WBC 9.8×10^9/L、NE% 75.8%、LYM% 20.1%、HGB 128g/L、PLT 196×10^9/L 、CRP 6.0

4、1mg/L急診全套：GLU 26.66mmol/L ，CREA 103.9umol/LPCT：31.84ng/ml 尿常規(guī)：KET(1+)、BLD(-)、NIT(-)、LEU（-）、GLU 56.0mmol/L、RBC 0.00p/ul、WBC 0.66p/ulCT、全腹B超：未見明顯異常,尿常規(guī),,56.00 ↑,病情介紹5,2016-6-28 20:00T：37.5℃，P100次/分，R20次

5、/分，BP：91/63mmHg，嗜睡狀態(tài)，四肢冰冷,為什么？怎么辦？,病情介紹6-特點(diǎn),1.老年女性，無明顯誘因急性起病2.出現(xiàn)畏冷、發(fā)熱5小時(shí)伴有意識模糊，小便失禁3.既往有高血壓病史，不規(guī)則服藥；否認(rèn)糖尿病史4.查體：T：38.3℃，P：111次/分，R：17次/分，BP：158/91mmHg ，嗜睡狀態(tài)，余體征陰性5.即刻血糖26mmol/L，PCT：31.84ng/ml ，CRP輕度升高；血常規(guī)、尿常規(guī)、顱腦+肺部CT，

6、腹部超聲：無明顯異常。6.入院后短期內(nèi)出現(xiàn)血壓下降,討論,1.考慮哪些診斷？2.發(fā)熱可能的原因？3.存在休克嗎？4.還需要完善哪些檢查？5.是否該抗感染？方案？,,1.有誘發(fā)休克的病因,>,2項(xiàng),2.意識異常3.脈細(xì)速，超過100次/分或不能觸及4.四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈時(shí)間大于2秒）.皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ml/h或尿閉,>,1項(xiàng),5.收縮壓小于80mmHg6.脈壓小于2

7、0mmHg7.原有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上,>,1982年全國急性“三衰”會議標(biāo)準(zhǔn),√,休克：低血壓、微循環(huán)灌注不良、交感神經(jīng)代償性亢進(jìn),8年制內(nèi)科學(xué) 人衛(wèi)版,,,,,膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和／或組織灌注不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無法逆轉(zhuǎn)。,膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克----定義,,,中國嚴(yán)重膿

8、毒癥／膿毒性休克治療指南(2014)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,存在明確或可疑的感染，并具備下述某些臨床特點(diǎn)：1．一般臨床特征：(1)發(fā)熱(體溫>38．3℃)；(2)低體溫(體溫90次／min，或大于不同年齡正常值的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；(4)氣促；(5)精神狀態(tài)的改變；(6)明顯水腫或液體正平衡(24 h超過20 ml／kg)；(7)高血糖癥[血糖>7.7 mmoL／L(140 ml/d1)]且無糖尿病史。,膿毒癥---

9、診斷標(biāo)準(zhǔn)1,中國嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療指南(2014)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,2．炎癥反應(yīng)指標(biāo)：(1)白細(xì)胞增多(WBC>12 000／ul)；(2)白細(xì)胞減少(WBC正常兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；(5)血漿降鈣素原>正常兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。3．血流動(dòng)力學(xué)：低血壓[收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，平均動(dòng)脈壓(MAP)<70 mmHg或成人收縮壓下降超過40 mmHg或低于年齡段正常值兩個(gè)標(biāo)

10、準(zhǔn)差]。,膿毒癥---診斷標(biāo)準(zhǔn)2,中國嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療指南(2014)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,4．器官功能障礙：(1)低氧血癥[PaO2／吸氧濃度(FiO2)44.2umol／L(0．5 mg／d1)；(4)凝血功能異常(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或APTT>60 S)；(5)腸梗阻(腸鳴音消失)；(6)血小板減少(PLT70umol／L(4 mg／d1)]。5．組織灌注指標(biāo)：(1)高乳酸血癥(乳酸&g

11、t;1 mmoL／L)；(2)毛細(xì)血管再灌注能力降低或瘀斑形成。,膿毒癥---診斷標(biāo)準(zhǔn)3,中國嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療指南(2014)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,(1)膿毒癥所致低血壓；(2)乳酸大于正常值；(3)即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍<0.5ml/kg*h至少2 h；(4)非肺炎所致的急性肺損傷且Pa02／Fi02<250 mmHg；,(5)肺炎所致急性肺損傷且Pa02／Fi02176.8/umoL／L(

12、2.0mg/dl)；(7)膽紅素>34.2umol／L(2 mg／dl)；(8)PLT1．5)。,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和／或組織灌注不足，下述任意一項(xiàng),中國嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療指南(2014)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,修正診療,修正診斷： 1.發(fā)熱、低血壓原因待查----膿毒癥，膿毒性休克？血流感染？泌尿系感染？ 2.2型糖尿??？

13、 3.高血壓病,,2016-6-28 20:00抗感染方案修改： 比阿培南0.3 q8h+莫西沙星0.4 qd 碳酸氫鈉片 1.0 tidNS 45ml + 去甲腎 10mg 微注泵 2-5ml/h 2016-6-28 21:00T：36.5℃，P96次/分，R24次/分，BP：119/74mmHg，精神疲乏,,,2016-7-2 （治療第四天）T 36.5℃，BP 134/81mm

14、Hg，神志清楚 中段尿培養(yǎng)：大腸埃希菌4+ ，ESBL陰性 亞胺培南、左氧氟沙星敏感血培養(yǎng)：大腸埃希菌,中段尿培養(yǎng),,2016-7-2 （治療第四天）,,出院診斷： 1.急性腎盂腎炎（大腸埃希菌） 2.血流感染（大腸埃希菌）、嚴(yán)重膿毒癥，膿毒性休克？ 3.2型糖尿病 4.高血壓病,尿路感染（簡稱尿感）Urinary tract infection,UTI

15、由各種病原體（細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體、某些病毒等）侵入尿路引起的尿路炎癥。,1.Definition 定義,2.1感染部位 (1)Upper urinary tract infection 上尿路感染 Pyelonephritis 腎盂腎炎 Ureteritis

16、 輸尿管炎 (2)Lower urinary tract infection 下尿路感染 Cystitis 膀胱炎 Urethritis 尿道炎,2.Type 分型,2.2病原體種類 細(xì)菌性尿感、真菌性尿感及病毒性尿感等2.3臨床癥狀

17、 有癥狀尿感、無癥狀尿感2.4尿路異常 復(fù)雜性尿路感染 非復(fù)雜性尿路感染2.5病程 急性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎：腎盂腎盞有瘢痕形成、變性、積水，腎臟外形不光滑，或兩腎大小不等,2.Type 分型,(1)上行感染：為最常見的感染途徑（尿道口有腸源性革蘭氏陰性桿菌寄居，尿道 膀胱 輸尿管 腎盂 腎髓質(zhì)）(2)血行感染: 3%以下，感染灶細(xì)菌 血流 腎(3)淋

18、巴感染：腹腔內(nèi)某些器官炎癥時(shí)，細(xì)菌經(jīng)淋巴管而致的感染(4)直接感染：外傷或腎內(nèi)感染而致,1. ROUTE OF INFECTION 感染途徑,,,,,,,(1)尿路通暢時(shí)，尿液有沖洗和稀釋作用 (2)尿液的尿素濃度高、滲透壓高，有機(jī) 酸含量多、PH低，不利于細(xì)菌生長 (3)尿路粘膜有殺菌能力：分泌IgG、IgA 及通過吞噬細(xì)胞的作用殺菌 (4)男性前列腺液有殺菌作用,2.Disease resist

19、ance of organism 機(jī)體抗病能力,3. Predisposing factor 易感因素,(1)尿液不暢 ：梗阻、異物、腎實(shí)質(zhì)病變，如腎及輸尿管結(jié)石、尿道狹窄、泌尿道腫瘤、前列腺肥大；妊娠壓迫輸尿管，腎下垂，腎盂積水 (2)泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常，如腎發(fā)育不全、雙輸尿管畸形、巨大輸尿管；神經(jīng)源性膀胱排尿功能失常 (3)尿道插管及器械檢查：如導(dǎo)尿，一次導(dǎo)

20、尿后持續(xù)性菌尿等發(fā)生率為1-2%，留置尿管4天以上，持續(xù)性菌尿等發(fā)生率高達(dá)90%以上，并有致嚴(yán)重腎盂腎炎和革蘭氏陰性敗血癥的危險(xiǎn),尿路上行感染,3. Predisposing factor 易感因素,(4)女性尿路解剖生理特點(diǎn) (5)尿道內(nèi)、尿道口周圍炎癥 (6)機(jī)體抵抗力差，糖尿病、高血壓病、慢性腎臟疾病、慢性腹瀉、長期使用腎皮質(zhì)激素 (7)遺傳因素,尿路上行感染,女性多見：發(fā)生率 女：男=8-10：1

21、 (1)女性尿道開口靠近陰道口和肛門 （2）尿道短（僅3-5cm），直而寬，尿道括約肌作用較弱 （3） 尿道周圍等局部刺激（如月經(jīng)）、婦科疾?。ㄈ珀幍姥?、宮頸炎等）、性激素變化（妊娠期、產(chǎn)后及性生活）均可導(dǎo)致陰道、尿道粘膜改變而利于致病菌入侵 （4）妊娠子宮壓迫輸尿管可致尿液排泄不暢,可發(fā)生于任何人群，女性多見，尤其是育齡期婦女。 20%-30%婦女一生中曾發(fā)生過尿感，國內(nèi)普查3萬多婦女結(jié)果，患

22、病率為2.05%；50歲以下健康男性年發(fā)生率為0.05%-0.08%。 (1)未婚少女 2% (2)已婚女性 5% (3)孕婦細(xì)菌尿 7% (4)老年男、女性，多無癥狀 10%,3.Attack Rate 發(fā)病率,2015-1-1至2016-6-30住院患者：536例,2015-1-1至2016-6-30住院患者：總536例，

23、 女性341 ： 男195 =1.75:1,2015-1-1至2016-6-30住院患者：總536例， 女性341 ： 男195 =1.75:1,Ⅴ. Clinical Situation 臨床表現(xiàn),(1)全身癥狀: 寒戰(zhàn)(Chill) 發(fā)熱（fever）38℃ 頭痛 (Headche)

24、 惡心(Nausea ) 嘔吐(vomiting) (2)泌尿系統(tǒng)癥狀 尿路刺激征( Urinary irritation symptoms):± 腰痛(Lumbago) （3）體格檢查： 季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)壓痛， 腎區(qū)叩痛,1.Acute pyelonephritis 急性腎盂腎炎,,（4）實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)2.病原學(xué)診斷+

25、治療3.影像學(xué)診斷（5）抗感染治療：2W 堿化尿液：碳酸氫鈉1.0 tid，減輕膀胱刺激癥狀，增強(qiáng)氨基糖苷類、青霉素、紅霉素及磺胺類藥物的抗菌作用；但是四環(huán)素及呋喃妥因的藥效下降。,1.Acute pyelonephritis 急性腎盂腎炎,我院急性腎盂腎炎（第一診斷）128例發(fā)病情況,(1) 全身癥狀：無或不明顯 (2) 泌尿道癥狀：尿頻、尿急、尿痛、 恥骨弓上不適

26、 (3)尿異常：常有白細(xì)胞尿 , 30%有血尿 偶可有肉眼血尿 (4) 致病菌:大腸桿菌>75%、 凝固酶陰性葡萄球菌－已婚婦女多見,占有15% (5)治療 ：短期1-3天抗菌藥物,2.ACUTE CYSTITIS 急性膀胱炎,鑒別,我科診治經(jīng)驗(yàn),1.無明顯誘因發(fā)熱、無癥狀、無體征2.持續(xù)或反復(fù)高熱，常規(guī)治療無效或反復(fù)3.女性多見：育齡期婦女

27、、性活躍期婦女、孕婦，絕經(jīng)婦女；男性不少見（多就診外科），多伴尿潴留4.糖尿病患者5.即使尿常規(guī)、血常規(guī)、泌尿系影像學(xué)無明顯異常6.第一時(shí)間采集標(biāo)本：中段尿、血培養(yǎng),,Thanks,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能