乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的防治2017

1、,乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的防治,,淋巴管結(jié)構(gòu)微細(xì)，淋巴水腫治療困難乳糜回流障礙，病情復(fù)雜，療效差淋巴管疾病的認(rèn)知水平較低，其診斷治療水平低世界醫(yī)學(xué)難題之一,淋巴水腫的癥狀產(chǎn)生淋巴水腫的原因淋巴水腫的發(fā)生機(jī)制淋巴水腫的分度淋巴水腫的預(yù)防淋巴水腫的治療,淋巴水腫的癥狀,,活動(dòng)受限，不自如，影響日常生活沉重感、脹痛，麻痹或輕度壓痕表面角化，皮膚變硬，易繼發(fā)感染,,產(chǎn)生淋巴水腫的原因,腋窩清掃范圍不當(dāng) 游離皮瓣和乳腺及

2、腋窩脂肪淋巴組織 范圍過(guò)大，破壞上肢與頸部、胸部組織的淋巴交通 損傷沿頭靜脈走行的淋巴管是導(dǎo)致其發(fā)生的主要原因,11,產(chǎn)生淋巴水腫的原因,手術(shù)操作模式化 無(wú)論腋淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，都常規(guī)行乳腺癌根治術(shù) 行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù) 常規(guī)剪開(kāi)腋血管鞘 全程顯示腋靜脈外膜,11,產(chǎn)生淋巴水腫的原因,術(shù)后感染：細(xì)菌侵入引起淋巴管炎，引起淋巴管損傷、堵塞，導(dǎo)致淋巴水腫。 皮瓣壞死：植皮破壞了淋巴回流通路

3、，加重淋巴水腫 術(shù)后引流不暢：周?chē)M織水腫，淋巴管水腫、阻塞、纖維化，導(dǎo)致上肢與頸、胸部之間的淋巴交通不能很好的建立,11,產(chǎn)生淋巴水腫的原因,術(shù)后放療 手術(shù)加放療的淋巴水腫發(fā)生率是單純手術(shù)的一倍 常規(guī)性放射治療不會(huì)損傷淋巴通道 大劑量的放療可造成淋巴管道的損傷，尤其是腋淋巴清掃術(shù)后已使淋巴回流通路受損，容易引起淋巴阻塞，造成淋巴水腫。 過(guò)早開(kāi)始術(shù)后鎖骨上、下區(qū)及腋區(qū)的放射治療，引起局部水腫，結(jié)締組織增生

4、，局部纖維化,11,淋巴水腫發(fā)生的機(jī)制,上肢的淋巴回流通路切斷，導(dǎo)致富含蛋白質(zhì)液體滯留組織間隙，血管內(nèi)外膠體滲透壓差減小，“可凹性”； 組織間隙中高濃度的蛋白質(zhì)滲液刺激機(jī)體結(jié)締組織異常增生，膠原蛋白沉積，脂肪逐漸被纖維取代。淋巴管內(nèi)單向活瓣受損，管壁通透減弱，自發(fā)收縮功能減弱； 組織隙內(nèi)高蛋白液體給細(xì)菌繁殖提供良好的培養(yǎng)基，皮膚受損后發(fā)生反復(fù)感染致使與皮下組織增厚，膚角化、粗糙色素沉著疣狀生堅(jiān)硬如象甚至形成象皮腫，“不可凹陷性”；

5、 淋巴通路的破壞，使免疫細(xì)胞如淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的循環(huán)途徑被阻斷，機(jī)體免疫功能降低。皮膚破損后容易發(fā)生繼感染。,11,淋巴水腫的分度,連續(xù)上肢周徑測(cè)量法 間隔5cm測(cè)量雙上肢不同部位周長(zhǎng) 雙側(cè)比較 受測(cè)量人員和測(cè)量部位的影響，存在一定誤差排水測(cè)量法 雙上肢分別置入盛滿(mǎn)液體的容器內(nèi) 測(cè)量雙上肢溢出液體的體積，計(jì)算差值 體積增加250mL有意義,15,淋巴水腫的預(yù)防,

6、腋清掃范圍適當(dāng) 腋清掃范圍對(duì)水腫發(fā)生影響很大 清掃操作要符合手術(shù)規(guī)范 適當(dāng)采用保守性手術(shù)方式,15,淋巴水腫的預(yù)防,改良根治術(shù)、保乳根治術(shù)替代根治術(shù) 乳腺癌為一種全身性疾病 淋巴回流的代償功能得到更好的保護(hù) 與水腫發(fā)生有關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥也可能減少,16,淋巴水腫的預(yù)防,術(shù)中保留腋鞘 術(shù)中靜脈周?chē)窗l(fā)現(xiàn)明顯腫大淋巴結(jié)的病人保留腋鞘 避免術(shù)中可能造成的腋靜脈損

7、傷 防止術(shù)后腋靜脈周?chē)^(guò)度粘連壓迫 可保留部分上肢回流的淋巴管,17,上肢回流巴結(jié)在腋窩中的解剖部位相對(duì)恒定 胸背血管外側(cè) 腋血管下方 2cm 內(nèi) 第二肋間臂神經(jīng)上方,17,淋巴水腫的預(yù)防,嚴(yán)格掌握放療指征 放療指征嚴(yán)格掌握，不過(guò)度應(yīng)用 照射的范圍和劑量個(gè)體化 腋清掃手術(shù)徹底而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不多的患者，尤其是轉(zhuǎn)移限于胸小肌以下水平，不宜對(duì)腋窩進(jìn)行過(guò)度照射

8、 癌腫位于乳腺內(nèi)側(cè)、基本沒(méi)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，放療的重點(diǎn)是乳內(nèi)淋巴結(jié)，不是腋窩,18,淋巴水腫的預(yù)防,預(yù)防和及時(shí)處理手術(shù)并發(fā)癥注意手術(shù)側(cè)上肢的保護(hù)和功能鍛煉術(shù)后早期用柔軟、吸汗的棉枕墊抬高其患肢保持肘關(guān)節(jié)部位高于肩部，手腕部位高于肘關(guān)節(jié),20,避免在患肢進(jìn)行輸液及抽血，避免外力壓迫患肢不要長(zhǎng)時(shí)間下垂及大幅度、強(qiáng)力擺臂 患側(cè)上肢不能持重；不提過(guò)重的物體 (重量＜5kg)避免患側(cè)上肢損傷，如割傷、灼傷、昆蟲(chóng)咬傷術(shù)后

9、患側(cè)上肢的肘、腕和手部屈伸運(yùn)動(dòng)鍛煉深呼吸可以刺激淋巴液流動(dòng),21,淋巴水腫的治療,手術(shù)治療物理治療介入化療腫脹吸脂術(shù)藥物治療,21,淋巴水腫的治療,手術(shù)治療 病變組織切除： 肢體淋巴水腫主要影響肌筋膜以上組織，肌筋膜以下深層組織影響較小，推斷肌筋膜構(gòu)成淺表淋巴系統(tǒng)與深層淋巴系統(tǒng)之間的屏障；將水腫肢體的皮下組織連同部分肌筋膜一并切除，希望將水腫液引向深層淋巴系統(tǒng) 淋巴管-靜脈吻合、分流術(shù),2

10、2,選擇較大的表淺靜脈作為吻合后輸出通道 大靜脈壓力高，術(shù)后引流效果逐漸下降 易出現(xiàn)反流和血栓微靜脈淋巴管搭橋術(shù)(直徑多在0.3-1 mm) 皮下淋巴管及其伴行的小靜脈作為吻合靜脈 重建淋巴通路 皮下末梢淋巴管一般受累程度輕，更適于吻合 皮下小靜脈較大靜脈壓力小 吻合后較少出現(xiàn)反流及血栓 淋巴水腫得到持久改善,23,療效的

11、最關(guān)鍵因素是微靜脈淋巴管的吻合數(shù)微靜脈一端與淋巴管側(cè)壁的吻合被認(rèn)為是最有效的吻合 使順流及反流的淋巴液都能通過(guò)吻合的微靜脈引流 微小淋巴管的管壁上開(kāi)窗非常困難臨時(shí)性淋巴管擴(kuò)張端側(cè)吻合術(shù) 端側(cè)吻合前夾住淋巴管靠近吻合處 按摩遠(yuǎn)端肢體，使淋巴管充盈 顯微手術(shù)剪替代針頭進(jìn)行開(kāi)窗、縫合,淋巴水腫的治療,腫脹吸脂術(shù) 對(duì)水腫肢體的皮下組織抽吸 直接減少主要產(chǎn)生淋巴液的

12、組織-皮下組織 產(chǎn)生淋巴液的絕對(duì)量減少，緩解肢體水腫 不會(huì)損傷重要的血管及神經(jīng)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥 肢體外形得到很大改善，提高患者生活質(zhì)量,25,淋巴水腫的治療,物理治療 肢體康復(fù)訓(xùn)練 配合循經(jīng)揉壓，使肌肉松弛 解除麻木和肌肉萎縮 改善局部血液循環(huán) 緩解上肢水腫,23,紅外線(xiàn)、超短波瘢痕軟化，纖維條索溶解，促進(jìn)淋巴液及血液的回流加強(qiáng)血管壁通透性，讓組織內(nèi)滲

13、液得以充分回流至血管腔改善局部組織的營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬能力照射范圍包括患側(cè)肩部、腋部及患側(cè)上肢輻射器距皮膚1.5-3.0cm，每天2次，每次20分鐘,重點(diǎn)按摩沒(méi)有淋巴淤滯的健康部位、有正常功能的淋巴管加快正常區(qū)域淋巴引流的速度來(lái)帶動(dòng)水腫肢體的淋巴引流先按摩遠(yuǎn)離淋巴水腫肢體的部位，再輕輕按摩患側(cè)上肢先按摩遠(yuǎn)心端，再按摩近心端按摩時(shí)掌心和手指密切接近皮膚，使淋巴液流向附近淋巴結(jié)每次15～20分鐘,每天2次，連續(xù)10天,

14、彈力袖套,壓力泵治療,對(duì)肢體進(jìn)行波浪式充氣、膨脹、放氣 具有方向性、漸進(jìn)性、累積的“擠出作用” 促進(jìn)淤積靜脈血及淋巴液回流血循環(huán) 加強(qiáng)動(dòng)脈灌注，加速肢體靜脈血流速度,壓力泵治療,減少肢體體積30％ ～47％ 需持續(xù)應(yīng)用，否則肢體水腫很快重新蓄積治療間隙用彈力手套和袖套適用于淋巴水腫早期，明顯的皮下纖維化發(fā)生前最有效,淋巴水腫的治療,藥物治療 西藥：

15、 利尿劑（減少水鈉潴留） 福爾平 中藥： β-七葉皂甙鈉 草木犀流浸液片 中藥湯劑,,28,福爾平：維腦路通和香豆素組成的復(fù)方制劑 【用法】 口服每日3次，每次2片，連續(xù)服用16-32天 【機(jī)理】 阻止毛細(xì)血管內(nèi)液體和蛋白滲出 活化機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 增

16、強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力 促進(jìn)水腫組織內(nèi)蛋白水解和吸收 改善淋巴回流,30,β-七葉皂甙鈉 中藥娑羅子中提取 促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)增加皮質(zhì)醇類(lèi)化合物的分泌 增加機(jī)體和靜脈組織中前列腺素PGF2的分泌 產(chǎn)生抗炎抗?jié)B出作用 降低微血管和細(xì)胞通透性 提高靜脈張力 加快靜脈回流,31,草木犀流浸液片 豆科植物草木犀的葉和花中提取 減