交叉韌帶與半月板損傷

1、交叉韌帶與半月板損傷,,交叉韌帶損傷,解剖概要 前交叉韌帶起自股骨外髁的內(nèi)側(cè)面，向前內(nèi)下方止于脛骨髁間嵴的前方。膝關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)旋脛骨時，此韌帶緊張，防止脛骨向前移動。后交叉韌帶起自股骨內(nèi)髁的外側(cè)面，向后下方止于脛骨髁間嵴的后方。膝關(guān)節(jié)屈曲時可防止脛骨向后移動。,損傷機(jī)制及病理變化,1．前交叉韌帶損傷 1）膝關(guān)節(jié)伸直內(nèi)翻 2）膝關(guān)節(jié)屈曲外翻 3）膝關(guān)節(jié)過伸 前交叉韌帶損傷往往合并有內(nèi)

2、、外側(cè)韌帶與半月板損傷。 2．后交叉韌帶損傷 前方使脛骨上端后移的暴力都可以使后交叉韌帶斷裂。,根據(jù)韌帶損傷程度分為：1.部分韌帶斷裂2.完全斷裂3.聯(lián)合性損傷（三聯(lián)傷）根據(jù)韌帶韌帶損傷部位：1.體部斷裂2.韌帶與骨骼連接處斷裂3.韌帶附著處的撕脫性骨折第一種損傷愈合差；以第三種愈合后最為牢固。,臨床表現(xiàn),1.外傷病史。以青少年多見，男性多于女性；以運(yùn)動員最為多見。 2.受傷時有時可以可聽到韌帶

3、斷裂的響聲，因劇疼而不能再繼續(xù)活動。 3.膝關(guān)節(jié)處出現(xiàn)腫脹、壓痛與積液(血)，膝部肌痙攣，患者不敢活動膝部，膝關(guān)節(jié)處于強(qiáng)迫伸直或屈曲位。,查體（ 急性期應(yīng)予以麻醉） 1.抽屜試驗 膝關(guān)節(jié)屈曲90，用雙手握住脛骨上段作拉前和推后動作，注意脛骨結(jié)節(jié)前后移動的幅度。前移增加表示前交叉韌帶斷裂；后移增加表示后交叉韌帶斷裂。 注意：膝關(guān)節(jié)屈曲90度脛骨有一定活動度，故需與健側(cè)作對比。,2.Lachman實驗

4、（屈曲20度下的抽屜實驗）3.過伸實驗 膝關(guān)節(jié)過伸位（5-10度）產(chǎn)生疼痛為陽性，提示前交叉韌帶損傷或半月板前角損傷。4.脛骨后掉征（墜落實驗） 仰臥屈髖、屈膝90度，脛骨上端因重力作用而向后下移位，提示后交叉韌帶損傷 。,影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查,1.X線平片 檢查只能顯示撕脫的骨折塊。,2.MRI檢查 可以顯示出前、后交叉韌帶損傷，還可以發(fā)現(xiàn)意料不到的韌帶結(jié)構(gòu)損傷與隱匿的骨折線。。,3.關(guān)節(jié)鏡檢查 最為準(zhǔn)確的診

5、斷方式，同時可以發(fā)現(xiàn)半月板的損傷以及關(guān)節(jié)軟骨面缺損。,治 療,1.前交叉韌帶損傷 急性期前交叉韌帶斷裂應(yīng)爭取手術(shù)縫合。如果在韌帶體部完全斷裂，應(yīng)選用交叉韌帶重建術(shù)。一般選用髕韌帶的中1／3或鵝足肌腱作為移植材料。對部分?jǐn)嗔颜?，可以縫合斷裂部分，再石膏制動4～6周。目前主張早期關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)。,2．后交叉韌帶損傷 以前對后交叉韌帶是否要縫合或重建有爭論，目前的意見偏向于在關(guān)節(jié)鏡下早期重建,常用的手術(shù)方式同前交叉韌帶。,膝關(guān)節(jié)半月

6、板損傷,解剖概要 半月板由纖維軟骨組成，位于股骨與脛骨間隙，它們的周圍較厚，而中央較薄；上方略凹陷，下方平坦。半月板中內(nèi)無血液供應(yīng)，只有與脛骨緣連接的邊緣部分，能從滑膜得到血液供應(yīng)。半月板血供差，破裂后愈合能力很差。,內(nèi)側(cè)半月板較大，似C形，前角附著于前交叉韌帶附著點(diǎn)髁問嵴的前方；后角附著于后交叉韌帶止點(diǎn)的前方，髁間嵴的后方,內(nèi)緣于內(nèi)側(cè)副韌帶相連。 外側(cè)半月板較小，似O形。前角附著于前交叉韌帶止點(diǎn)的外側(cè)方，髁間嵴的前方；而后

7、角則附著在髁間嵴的后方，后交叉韌帶止點(diǎn)的前方。外緣與肌腱相連，不與外側(cè)副韌帶相連，所以外側(cè)半月板的活動度比內(nèi)側(cè)半月板大。,半月板的功能,1.維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定 半月板的出現(xiàn)增加了膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的匹配性。2.承受重力，吸收震蕩 彈性減震的同時擴(kuò)大了脛股關(guān)節(jié)接觸面；3.協(xié)助潤滑關(guān)節(jié) 使脛股關(guān)節(jié)間的摩擦減少了20%4.協(xié)同膝關(guān)節(jié)的伸屈與旋轉(zhuǎn)活動。,發(fā)病機(jī)制與病理,研磨力量是產(chǎn)生半月板破裂的主要原因。當(dāng)膝關(guān)節(jié)半屈曲時，股骨

8、髁與半月板的接觸面縮小，由于重力的影響，半月板的下面與脛骨平臺的接觸比較固定，這時膝關(guān)節(jié)猛烈的旋轉(zhuǎn)所產(chǎn)生的研磨力量會使半月板發(fā)生破裂。半蹲或蹲位運(yùn)動最容易發(fā)生半月板損傷。因此產(chǎn)生半月板損傷必須有四個因素： 1）屈曲2）內(nèi)收或外展3）重力擠壓4）轉(zhuǎn)旋力量。,半月板破裂類型： 1.縱裂，“桶柄樣撕裂” 2.橫裂 3.前后角撕裂 4.層裂 5.放射型撕裂 6.邊緣裂 7.退變型 8.混

9、合型,,,臨床表現(xiàn),1．急性損傷有外傷病史，慢性損傷無明確外傷史。 2．受傷后膝關(guān)節(jié)劇痛，不能屈伸，并迅速出現(xiàn)腫脹，有時有關(guān)節(jié)內(nèi)積血 3．慢性損傷腫脹已消退，關(guān)節(jié)功能大部分恢復(fù)，但活動時仍有關(guān)節(jié)疼痛，活動時有彈響，部分病例彈響過后便不能伸直，某個特殊體位下活動關(guān)節(jié)又可伸直，此種現(xiàn)象稱為關(guān)節(jié)交鎖。,,查體：,1.關(guān)節(jié)間隙壓痛，彈跳。 根據(jù)壓痛點(diǎn)部位，可以大致判斷出是前角、體部或后角撕裂。2.膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮與股四頭肌

10、的萎縮。 屈曲攣縮提示撕裂的半月板嵌于股骨髁下難以解鎖。股四頭肌的萎縮為廢用性3.過伸試驗：膝關(guān)節(jié)過伸時，半月板破裂處受牽拉或擠壓而產(chǎn)生劇痛，提示半月板前角或前交叉韌帶損傷。,4.過屈試驗：膝關(guān)節(jié)過屈，破裂后角被卡住產(chǎn)生劇痛。 5.半月板旋轉(zhuǎn)試驗：患側(cè)髖膝完全屈曲，檢查者一手放在關(guān)節(jié)外間隙處，另一手握住足跟作小腿環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，內(nèi)旋環(huán)轉(zhuǎn)試驗檢查外側(cè)半月板，外旋環(huán)轉(zhuǎn)試驗檢查內(nèi)側(cè)半月板。,6.研磨試驗：病人俯臥，膝

11、 關(guān)節(jié)屈曲90度，檢查者將小腿用力下壓，并且作內(nèi)旋和外旋運(yùn)動，使股骨與脛骨關(guān)節(jié)面之間發(fā)生摩擦，若外旋產(chǎn)生疼痛，提示為內(nèi)側(cè)半月板損傷。,7.蹲走試驗：主要用來檢查半月板后角有無損傷。患者蹲走鴨步，并不時變換方向。如果因為疼痛不能充分屈曲膝關(guān)節(jié)，蹲走時出現(xiàn)響聲及膝部疼痛為陽性結(jié)果。半月板后角破裂病例做本實驗陽性率很高，但本試驗僅適用于檢查青少年患者。,影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查,1.X線平片檢查：不能顯示半月板，主要是用來除外膝關(guān)節(jié)其他病變與損

12、傷。2.MRI片：可以清晰地顯示半月板有無變性、破裂，但其準(zhǔn)確性尚不及關(guān)節(jié)鏡檢查。,治 療,保守治療： 急性半月板損傷時可用長腿石膏托固定4周。有積血者可于局麻下抽盡后加壓包扎。急性期過后疼痛減輕，可以開始作股四頭肌鍛練，以免發(fā)生肌萎縮。根據(jù)恢復(fù)情況再決定是否行手術(shù)治療。目前傾向于早期關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。 手術(shù)治療： 膝關(guān)節(jié)半月板破裂確診者，邊緣分離的半月板可以縫合，交鎖的破裂的半月板可以局,3.關(guān)節(jié)鏡檢查：可以