偏頭痛指南-李舜偉-修改

1、中國偏頭痛診斷治療指南解讀,中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)國際頭痛協(xié)會(huì)中國分會(huì),偏頭痛是常見病,偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管疾患，人群患病率約為5%～10%；偏頭痛多在兒童期或青春期起病,中年期達(dá)患病高峰；女性比男性多見；近半數(shù)患者可有家族史；,偏頭痛的流行病學(xué),患病率American Migraine Study II :女性18%，男性6%；8-40歲間呈增加態(tài)勢日本對(duì)5758例農(nóng)村居民調(diào)查,1年的患病率在男性是2.3% (

2、MA0.4%, MO1.9%), 女性是9.1% (MA1.0%, MO8.1%).發(fā)病率（/1000人/年）Stewart報(bào)道12-29歲人群中，女性 MA 14(高峰年齡12-13歲），MO 18.9（14-17歲）；男性MA 6（5歲），MO10（10-11）;男性很少在20歲后新發(fā)。另一研究觀察10-30歲人群，男性5，女性22,Headache 2004;44:8-19,發(fā)病率和患病率高發(fā)作頻繁：平均每月發(fā)作1.5次

3、50%患者超過2次 持續(xù)時(shí)間長：平均持續(xù)24小時(shí)25%患者持續(xù)超過2天發(fā)作影響大：1/3患者因發(fā)作而不能上學(xué)/上班，2/3 因發(fā)作而使學(xué)習(xí)/工作效率下降一半以上,偏頭痛危害很大,偏頭痛患者體驗(yàn)嚴(yán)重的疼痛和殘疾,Lipton RB et al. Headache. 2001;41:638-645; Lipton RB et al. Headache. 2001;41:646-657,,偏頭痛是致殘性疾病,WHO將嚴(yán)重的偏頭痛

4、定為最致殘的慢性疾病，類同于癡呆,四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病。,WHO Global Burden of Disease 2000 study.,舉例: 患者12歲起病，預(yù)期壽命78歲，每月發(fā)作2次，每次持續(xù)2天，影響工作和學(xué)習(xí)，相當(dāng)于每年喪失48天。如果到62歲基本停止發(fā)作，則DALY為6.7年；如終身發(fā)作，則DALY為8.8年。 一般AD患者的病程也就8年,,Loder E, Biondi D. Headache

5、. 2003;43:135-143.,偏頭痛是進(jìn)展性疾病,人群的4% -5% 為慢性每日頭痛30% -50% 的慢性每日頭痛與藥物濫用有關(guān)50% -70%的病因不明其中75% 的原因是由偏頭痛轉(zhuǎn)化而來,偏頭痛是影響很大的頭痛偏頭痛絕不僅僅只是頭痛,偏頭痛的危害,偏頭痛是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素部分偏頭痛患者的MRI有改變偏頭痛與心絞痛相關(guān)偏頭痛引起認(rèn)知功能下降頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關(guān),遠(yuǎn)高于緊張型頭痛,偏頭痛的MRI表現(xiàn)

6、,偏頭痛可伴隨多種疾病,偏頭痛增加缺血性卒中的危險(xiǎn)偏頭痛導(dǎo)致亞臨床的腦的結(jié)構(gòu)病變偏頭痛與多種心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素相關(guān)偏頭痛與多種情感障礙相關(guān)其他,我國偏頭痛的診斷治療現(xiàn)狀不容樂觀,診斷混亂: 仍然使用國際上1988年后已不再使用的診斷概念，如血管性頭痛,神經(jīng)性頭痛或血管神經(jīng)性頭痛等 治療混亂: 未按照循證醫(yī)學(xué)的要求進(jìn)行正規(guī)的治療 宣教混亂: 缺乏科學(xué)的大眾宣教,偽科學(xué)泛濫 研究混亂: 許多臨床研究不正規(guī),本指南

7、按循證醫(yī)學(xué)原則制定,文獻(xiàn)來源：1988年后英文發(fā)表的國外文獻(xiàn)和1990年后發(fā)表的國內(nèi)文獻(xiàn)證據(jù)分級(jí)：按照“評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)推薦的分級(jí)”（GRADE）的要求將證據(jù)質(zhì)量分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)證據(jù)(高質(zhì)量證據(jù))Ⅱ級(jí)證據(jù)(中等質(zhì)量證據(jù)) Ⅲ級(jí)證據(jù)(低質(zhì)量證據(jù)) Ⅳ級(jí)證據(jù)(極低質(zhì)量證據(jù))推薦意見：A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)：明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利。B級(jí)推薦(弱推薦)：利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)。,有先兆偏頭痛的臨床

8、表現(xiàn),偏頭痛的臨床表現(xiàn),前驅(qū)期頭痛發(fā)作前，患者可有激惹、疲乏、活動(dòng)少、食欲改變、反復(fù)哈欠及頸部發(fā)硬等不適癥狀，但常被患者忽略，應(yīng)仔細(xì)問詢。先兆期先兆指頭痛發(fā)作之前出現(xiàn)的可逆的局灶性腦功能異常癥狀，可為視覺性、感覺性或語言性。視覺先兆最常見，典型的表現(xiàn)為閃光性暗點(diǎn)，如注視點(diǎn)附近出現(xiàn)“之”字形閃光，并逐漸向邊上擴(kuò)展，隨后出現(xiàn)“鋸齒形”暗點(diǎn)。某些病例可能僅有暗點(diǎn)，而無閃光。其次是感覺先兆，表現(xiàn)為面部和上肢的針刺感、麻木感或蟻行感，先兆也

9、可表現(xiàn)為言語障礙，但不常發(fā)生。先兆通常持續(xù)5-30分鐘，不超過60分鐘。,偏頭痛的臨床表現(xiàn),頭痛期約60%的頭痛發(fā)作以單側(cè)為主，可左右交替發(fā)生，約40％為雙側(cè)頭痛。頭痛多位于顳部，也可位于前額、枕部或枕下部。偏頭痛的頭痛有一定的特征，程度多為中至重度，性質(zhì)多樣但以搏動(dòng)性最具特點(diǎn)。頭痛常影響患者的生活和工作，行走、登樓、彎腰、咳嗽或打噴嚏等簡單活動(dòng)均可加重頭痛，故患者多喜臥床休息。偏頭痛發(fā)作時(shí)，常伴有食欲下降，約2/3的患者伴有惡心，

10、重者嘔吐。頭痛發(fā)作時(shí)尚可伴有感知覺增強(qiáng)，表現(xiàn)為對(duì)光線、聲音和氣味敏感，喜歡黑暗、安靜的環(huán)境。頭暈、直立性低血壓、易怒、言語表達(dá)困難、記憶力下降、注意力不集中等。部分患者在發(fā)作期會(huì)出現(xiàn)由正常的非致痛性刺激所產(chǎn)生的疼痛（allodynia）。 恢復(fù)期疲乏、筋疲力盡、易怒、不安、注意力不集中、頭皮觸痛、欣快、抑郁、不適等情況。,常見誘發(fā)因素,分類（ICHD-II, 2004),預(yù)警信號(hào),伴有視盤水腫、神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征（除典型的視

11、覺、感覺先兆外）或認(rèn)知障礙；突然發(fā)生的、迅速達(dá)到高峰的劇烈頭痛（霹靂樣頭痛）伴有發(fā)熱；成年人尤其是50歲后的新發(fā)頭痛；有高凝風(fēng)險(xiǎn)的患者出現(xiàn)的頭痛；有腫瘤或艾滋病史者出現(xiàn)的新發(fā)頭痛；與體位改變相關(guān)的頭痛。,常用偏頭痛評(píng)估工具,視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS）數(shù)字評(píng)分法（Numeric rating scale）偏頭痛殘疾程度評(píng)估問卷（Migraine Disability A

12、ssessment questionnaire ，MIDAS）頭痛影響測定（Headache Impact Test, HIT）ID Migraine等,防治原則,急性期藥物治療,目的：（1）快速起效，完全止痛；（2）持續(xù)止痛，減少本次頭痛再發(fā)；（3）緩解其他癥狀，恢復(fù)功能；（4）減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。治療應(yīng)盡可能減少和減輕不良作用，沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)，具有較高的效價(jià)比。,急性期藥物治療,,非特異治療 NSAIDs

13、及其復(fù)方制劑 巴比妥類鎮(zhèn)靜藥 可待因、嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥及曲馬多 其他藥物：激素、止吐藥等特異性治療 曲坦類藥物 麥角胺類藥物 Gepants,偏頭痛急性期治療藥物,非特異性藥物,解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）解熱鎮(zhèn)痛藥及其咖啡因復(fù)合物對(duì)于成人及兒童偏頭痛發(fā)作均有效,故對(duì)于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往使用有效的重度偏頭痛發(fā)作，為一線藥物首選,,藥物及評(píng)價(jià)

14、,非特異性藥物 解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）使用注意：1 聯(lián)合治療有效，特別是與咖啡因聯(lián)合；可與曲坦類聯(lián)合。2 應(yīng)盡早使用。3 為避免發(fā)生MOH，應(yīng)每月使用日少于15，聯(lián)合用藥少于10天。使用頻率遠(yuǎn)較使用劑量重要。,,非特異性藥物,止吐藥： 甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促進(jìn)胃動(dòng)力藥物不僅 能治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛的 治療，單用也可緩解頭痛苯二氮卓類、巴比妥類藥物：

15、 可促使鎮(zhèn)靜、入睡，促進(jìn)頭痛消失 因有成癮性，僅適用于其他藥物治療無效的嚴(yán)重患者阿片類藥物 有成癮性，故不予常規(guī)推薦 僅適用于其他藥物治療無效的嚴(yán)重頭痛者，權(quán)衡利弊 使用,特異性藥物治療,1 曲坦類藥物為5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑，治療偏頭痛的特異藥物。有舒馬曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦等。各藥物的療效均經(jīng)大樣本RCT證實(shí)。本類藥物在多數(shù)偏頭痛發(fā)作期的任何時(shí)間應(yīng)

16、用均有效，但越早應(yīng)用效果越好，不主張?jiān)谄^痛先兆期應(yīng)用。與麥角胺類相比，用藥24小時(shí)內(nèi)頭痛消失后復(fù)發(fā)率高（15%-40%），但如第一次有效，復(fù)發(fā)后再次應(yīng)用仍會(huì)有效，而如果第一次無效，改變劑型、劑量也可能有效，另外，不同個(gè)體對(duì)一種無效，對(duì)其他仍可能有效。,曲坦類藥物 （5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑）,偏頭痛：系統(tǒng)性神經(jīng)血管疾病,,(after Goadsby et al., NEJM 2002; 346:257-270),偏頭痛的三叉

17、神經(jīng)血管系統(tǒng),,(Goadsby et al., NEJM 2002; 346:257-270),5-HT1D CGRP,Hou et al., Brain Res 2001;909:112-120,,,曲坦類藥物作用機(jī)制,,對(duì)血管的作用 具有輕微的縮血管作用 治療劑量時(shí)，可使頸動(dòng)脈收縮4~10%管徑 可以造成血壓的輕度和短暫的升高 不影響心率，也不會(huì)對(duì)自主神經(jīng)產(chǎn)生影響,曲坦類藥物作用機(jī)制

18、,,2. 對(duì)周圍神經(jīng)的作用 靜脈注射利扎曲普坦可以抑制三叉神經(jīng)節(jié)電刺激性腦膜血管擴(kuò)張，而對(duì)CGRP誘導(dǎo)的血管擴(kuò)張無作用--說明只對(duì)三叉神經(jīng)感覺末梢受體作用，抑制CGRP的釋放 靜脈注射利扎曲普坦可以抑制三叉神經(jīng)節(jié)電刺激導(dǎo)致的硬腦膜血漿蛋白滲出3. 抗中樞性傷害感受作用 靜脈注射利扎曲普坦可以抑制三叉神經(jīng)節(jié)電刺激導(dǎo)致的脊束核與中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的激活,利扎曲坦：有5mg和10mg的普通和糯米紙囊口服劑型。

19、推薦10mg為起始劑量，若頭痛繼續(xù)，2小時(shí)后可重復(fù)一次?？诜饔每焖?，頭痛消失與療效維持在所有曲坦類藥物中最顯著。頭痛復(fù)發(fā)率較舒馬曲坦、佐米曲坦和那拉曲坦低。10mg療效略優(yōu)于舒馬曲坦100mg。,曲坦類藥物的使用,應(yīng)結(jié)合病人的需求及通常頭痛的特點(diǎn)選藥為快速起效，可選用舒馬普坦皮下注射為預(yù)防復(fù)發(fā)，可選用起效慢、長效的制劑一種曲坦類藥物無效可選用另一種曲坦一種曲坦類藥物只有在使用2－3次無效后才可認(rèn)定無效,曲坦類藥物的使用,

20、在頭痛期的任何時(shí)候應(yīng)用都有效，越早應(yīng)用效果越好，但不主張?jiān)谙日灼谑褂谩?5-40%的患者口服曲坦類藥物頭痛消失或緩解24小時(shí)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次服用藥物仍有效每月使用不超過10天。禁忌癥包括未控制的高血壓、冠心病、雷諾病、缺血性卒中史、懷孕、哺乳、嚴(yán)重肝腎功能減退。與SSRI、SNRI等合用時(shí)注意五羥色胺綜合征,特異性藥物治療,2 麥角胺類與曲坦的對(duì)比觀察不及曲坦類的療效。麥角胺半衰期長，偏頭痛的復(fù)發(fā)率低，故建議用于偏頭痛

21、發(fā)作持續(xù)時(shí)間長的患者。極小量的麥角胺類即可以迅速導(dǎo)致MOH，因此應(yīng)限制藥物的使用頻度，不推薦常規(guī)使用療效不及曲坦類，安全性差，不推薦作為一線治療。3 降鈣素基因相關(guān)肽受體拮抗劑（Gepants類）有證據(jù)表明可通過將擴(kuò)張的腦膜動(dòng)脈恢復(fù)至正常而減輕偏頭痛癥狀，而這一過程并不導(dǎo)致血管收縮。目前國內(nèi)缺乏大規(guī)模用藥經(jīng)驗(yàn),偏頭痛特異性治療推薦,急性期治療藥物的選擇和使用原則,根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況和個(gè)體情況而定。

22、“階梯法”：即發(fā)作時(shí)均首選NSAIDs類藥物，若治療失敗再加用特異性藥物。 “分層法”：基于頭痛程度、功能損害程度及之前對(duì)藥物的反應(yīng)，若為嚴(yán)重發(fā)作則使用特異性治療藥物，否則使用NSAIDs類藥物。醫(yī)師和患者應(yīng)使用療效評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估。藥物使用應(yīng)在頭痛的早期足量使用在先兆期不能使用曲坦類或麥角類藥物。特異性治療頻率應(yīng)不超過每周2天,,不同治療策略的致殘性（DISC）研究對(duì)上述不同治療策略進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，分層治療在2小時(shí)止

23、痛率及每次致殘時(shí)間方面均優(yōu)于階梯法，且事后分析證明其最具經(jīng)濟(jì)性。,部分特殊情況的急性期藥物治療,1嚴(yán)重偏頭痛發(fā)作或偏頭痛持續(xù)狀態(tài)靜脈、直腸、皮下使用NSAIDs、曲普坦類及麥角類藥物。2偏頭痛緩解后再發(fā)麥角類藥物適于偏頭痛發(fā)作時(shí)間長或經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者。3兒童偏頭痛僅布洛芬（10mg/kg）及對(duì)乙酰氨基酚（15mg/kg）被證明在兒童及青少年的偏頭痛急性期有效。唯一可用于12歲以下兒童的止吐藥是多潘立酮。4妊娠、哺乳期偏頭痛妊

24、娠及哺乳期間啟用任何治療，均需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及收益，并與患者進(jìn)行詳細(xì)溝通。,預(yù)防性藥物治療,預(yù)防性治療藥物評(píng)價(jià),β受體阻滯劑β受體阻滯劑在偏頭痛預(yù)防性治療方面效果明確。其中證據(jù)最為充足的是普萘洛爾和美托洛爾。另外，比索洛爾、噻嗎洛爾和阿替洛爾可能有效，但證據(jù)強(qiáng)度不高。鈣離子通道阻滯劑氟桂利嗪對(duì)偏頭痛預(yù)防性治療證據(jù)充足。環(huán)扁桃酯的研究結(jié)果不一致，不推薦。多項(xiàng)尼莫地平預(yù)防偏頭痛的研究，結(jié)果均未能顯示其療效優(yōu)于安慰劑，不推薦 。,預(yù)防

25、性治療藥物評(píng)價(jià),抗癲癇藥物丙戊酸（至少600mg）的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)其對(duì)偏頭痛預(yù)防有效。托吡酯（每日25-100mg）對(duì)慢性偏頭痛有效，并可能對(duì)藥物過度使用性頭痛有效。拉莫三嗪不能降低偏頭痛發(fā)作的頻率，但可能降低先兆發(fā)生的頻率。加巴噴丁在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的研究中顯示了有效性。開放性非對(duì)照研究結(jié)果提示左乙拉西坦可能有助于降低頭痛頻率。奧卡西平試驗(yàn)證明無效,預(yù)防性治療藥物評(píng)價(jià),抗抑郁藥被多種RCT證實(shí)有效的藥物是阿米

26、替林。兩項(xiàng)小樣本對(duì)照試驗(yàn)顯示非莫西汀有效。文拉法辛與阿米替林的雙盲對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)效果相當(dāng)，可作為B級(jí)推薦。5 NSAIDsASA對(duì)偏頭痛預(yù)防治療的研究結(jié)果不一。3項(xiàng)對(duì)照研究證明萘普生每日1000mg優(yōu)于對(duì)照。2項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究顯示托芬那酸有效。酮洛芬、甲芬那酸、吲哚布芬、氟比洛芬和羅非考昔等研究樣本量過小。其他藥物,預(yù)防性治療藥物選擇和使用原則,充分的溝通。根據(jù)個(gè)體情況、藥物療效、副作用、合并癥、藥物相互作用及經(jīng)濟(jì)