雙眼視覺的形成及其發(fā)育

1、雙眼視覺的形成及其發(fā)育,,一 雙眼視覺的形成及其發(fā)育,,嬰兒出生1個(gè)月：少集合，無調(diào)節(jié) 2個(gè)月：開始有集合反應(yīng) 6個(gè)月：對(duì)近處可持續(xù)集 合幾秒鐘 6個(gè)月至2歲：調(diào)節(jié)的出現(xiàn)而使 集合處于致敏狀態(tài) 6歲：對(duì)視覺反射程度

2、 已與無條件反射相近,,故矯正雙眼視覺功能異常，宜開始于6歲之前。雙眼視的建立是在正常眼球結(jié)構(gòu)和良好視覺知覺基礎(chǔ)上，通過反復(fù)適宜的視覺刺激和強(qiáng)化，才逐漸完善。,,雙眼視覺臨床上分為3級(jí)：同時(shí)視 融合 立體視,雙眼視功能檢查,,,、紅玻璃片試驗(yàn)： 左紅玻璃片 33cm處光點(diǎn)

3、 正位眼僅見一光點(diǎn)，紅白兩 點(diǎn)融合為一點(diǎn) 斜視者：一白一紅 內(nèi)斜：同側(cè)，白點(diǎn)落在右側(cè) 外斜：交叉，白點(diǎn)落在左側(cè) 如僅見紅點(diǎn)，說明右眼抑制， 只見白點(diǎn)，左眼抑制,二、worth四點(diǎn)試驗(yàn)： 右紅 左綠 正位眼 左眼抑制,,,右眼抑制

4、 復(fù)視○ 紅 ● 綠,共同性斜視,,第一節(jié) 內(nèi)斜視,,病因不清，不徹底了解，還無一個(gè)統(tǒng)一的分類 英國正位視學(xué)會(huì)（1971）將內(nèi)斜視分為共同性內(nèi)斜視，非共同性內(nèi)斜視及繼發(fā)性內(nèi)斜視三種 日本中川（1979）將內(nèi)斜視分為先天性內(nèi)斜視，后天性內(nèi)斜視，繼發(fā)性內(nèi)斜視及特殊類型內(nèi)斜視四種,我國（1987）將內(nèi)斜視分為先天性內(nèi)斜視，后天性內(nèi)斜視，繼發(fā)性內(nèi)斜視及其它四種,

5、一、先天性內(nèi)斜視：1、臨床特征：a、發(fā)病年齡：6月內(nèi)b、斜視度：＞后天性 多數(shù)＞40△ 少數(shù)＜20△c、屈光不正：輕度遠(yuǎn)視d、視力：常出現(xiàn)交叉注視，發(fā) 生弱視的機(jī)會(huì)較少。,單眼注視，常伴有弱視e、眼球運(yùn)動(dòng)：外轉(zhuǎn)力弱，內(nèi)轉(zhuǎn)力強(qiáng)f、并發(fā)癥：① 分離性垂直性偏斜 （DVD)

6、 ② 下斜眼功能過強(qiáng)： 高達(dá)78% ③ 眼球震顫：30%有旋 轉(zhuǎn)性眼震，70%表現(xiàn) 為斜頸,2、治療：① 非手術(shù)治療：ⅰ、弱視：弱視治療成功后，手 術(shù)矯正眼位ⅱ、屈光不正

7、 手術(shù)治療： 何時(shí)手術(shù)，目前意見不一Arruga對(duì)手術(shù)時(shí)期的早晚作以下規(guī)定，僅參考,,手術(shù)時(shí)期的名稱表,主張2歲以前手術(shù)，認(rèn)為可獲得功能性治療 主張2歲以后手術(shù)，認(rèn)為早期手術(shù)的欠矯率高,二、后天性內(nèi)斜視： 大部分在出生后6月，因調(diào)節(jié)引起：①完全調(diào)節(jié) ②部分調(diào)節(jié) ③非調(diào)節(jié)㈠、完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜：表現(xiàn)：如發(fā)生在2—5歲，初期表現(xiàn)

8、 為間歇性，中度遠(yuǎn)視，發(fā)燒 誘發(fā)此病,如斜視不經(jīng)矯正→恒定斜視治療：① 矯正屈光不正 ② 治療弱視 ③ 正位眼訓(xùn)練 ④ 切忌手術(shù)㈡、部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜：表現(xiàn)：發(fā)病比調(diào)節(jié)性內(nèi)斜早約1—3 歲，常呈單側(cè)性 不經(jīng)治療，導(dǎo)致弱視及異常,視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng) 合并垂直斜視，常見：

9、1、繼發(fā)性下斜肌過強(qiáng)2、原發(fā)性一眼或雙眼下斜肌過強(qiáng)3、D.V.D治療：①矯正屈光不正 ②手術(shù),三、非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視： 后天性→開始是間歇性→隨 著病程增加→恒定性 發(fā)病前已有雙眼視功能臨床上分：①基本型：遠(yuǎn)=近 ②集合過強(qiáng)型：近＞遠(yuǎn) ③遠(yuǎn)距離內(nèi)斜：遠(yuǎn)＞近治療：屈光不正矯正，

10、手術(shù),第二節(jié) 外斜視,,,病因不清，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)支配和機(jī)械因素的理論一、先天性外斜： 一歲以內(nèi)發(fā)病，多數(shù)生后常 伴有眼部或全身異常，如顱 面異常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、屈 光參差或視覺缺陷間歇性外斜視： 介于外隱斜和共同性外斜之間,的一種過度性斜視隨著融合和調(diào)節(jié)性集合功能逐漸減弱，最后失去控制→恒定性斜視病因：外展和集合功能之間的失

11、 調(diào)分類：1、外展過強(qiáng)型：看遠(yuǎn)＞看近 15△ AC/A比值高 2、基本型：看遠(yuǎn)=看近 不超過10 △ AC/A比值,正常 3、集合不足型：看近＞看遠(yuǎn) 15△ AC/A比值低 4、類似外展過強(qiáng)型：遠(yuǎn)近一樣臨床表現(xiàn)： 1、斜視角度異大，思想集中時(shí)

12、 不斜，走神時(shí)外斜 2、無明顯疲勞、復(fù)視等 3、外斜位可自我控制,4、畏光，喜閉上一眼，目前無令 人滿意的解釋5、少見的癥狀：視物變小，可能 是集合和調(diào)節(jié)引起6、可合并A—V征或垂直斜視治療：一般需要手術(shù)治療㈠、保守治療：1、矯正屈光不正2、觀察,3、三棱鏡矯正：以獲得雙眼視4、正位眼訓(xùn)練㈡、手術(shù)治療：,弱 視,,定義：（1985）眼部無明顯器質(zhì)

13、性 病變，矯正視力低于0.9者 按程度分為： ① 輕度：視力為0.8—0.6 ② 中度：視力為0.5—0.2 ③ 重度：視力為≤0.1分類：1、斜視性弱視 2、屈光參差性弱視 3、屈光不正性弱視,4、形覺剝奪性弱視 5、先天性弱視治療：1、遮蓋法

14、 2、抑制法 3、CA.M. 視刺激法,斜視手術(shù),,原理： 設(shè)計(jì)手術(shù)方法： 結(jié)膜切口：,常規(guī)病歷記錄,,33cm照像： 遮蓋去遮蓋： 交替遮蓋： 眼?。?代償頭位： 三棱鏡：33cm ＞ 6m 右眼注視： 左眼注視：,麻痹性斜視的檢查,,麻痹性斜視的檢查目的是要明確受障礙的肌肉及探討病變

15、性質(zhì)及原因，因此在著眼于尋找眼球的受限肌肉的同時(shí)還要對(duì)全身有否異常狀況做深入檢查。一、病史：1、發(fā)病過程 了解發(fā)病時(shí)是先天還是后天，是突然發(fā)病還是逐漸發(fā)病，有否復(fù)視、斜頸，斜視度是否穩(wěn)定，是好轉(zhuǎn)還是,還是加重，一天之中是否變化等，患病后做過何種治療等2、個(gè)人史發(fā)病前后有否其他疾病。早期發(fā)病者包括生產(chǎn)過程中是否順利也要仔細(xì)問詢3、家族史斜視是否有家族傾向，在某些患者中應(yīng)詳盡調(diào)查二、眼位檢查,1、映光法

16、 可根據(jù)角膜反光位置判斷眼位分離的狀況2、遮閉法檢查⑴、交替遮閉法 直觀眼位正位，尤其映光法檢查較為粗糙，并不一定代表正位，還要進(jìn)一步做遮閉法檢查來判斷 檢查目的：主要是發(fā)現(xiàn)20以上的某些類型的斜視傾向,方法：首先用遮擋扳遮閉一眼，另一眼注視目標(biāo)，很快將遮擋扳依向另眼，觀察遮擋眼的運(yùn)動(dòng)情況。 結(jié)果判斷：眼球由內(nèi)向正位移動(dòng)說明患者有內(nèi)斜傾向。若遮閉后眼球由上至正位移動(dòng)說明有垂直斜度

17、傾向。反復(fù)多次二眼交替遮閉，更能清楚辨別眼球位置的情況。⑵、單眼遮閉與不遮閉法 檢查目的：,①、是隱斜還是顯斜的判斷②、第一斜角和第二斜角是否一致③、何眼為注視眼 方法：用遮擋扳遮閉一眼，令一眼注視眼前目標(biāo)，遮擋超過5秒時(shí)間后，將遮擋扳撤離該眼，并觀察該眼的運(yùn)動(dòng)情況，同方法再用遮擋扳遮閉另眼，觀察其運(yùn)動(dòng)情況。 結(jié)果判斷：①、擋扳撤離遮閉眼后，此眼從其它,方向很快回到正位說明

18、患者有隱斜。②、擋扳撤離遮閉眼后，此眼暴露出某種斜位，并停留此位，說明患者有顯斜。③、擋扳撤離遮閉眼后，二眼均暴露出相同的顯斜斜度，說明第一、二斜角相等。④、擋扳撤離遮閉眼后，一眼暴露斜度大，另眼斜度小，說明第一、二斜角不一致，說明有麻痹因素。,⑤、擋扳撤離后，該眼停留在斜視位，另眼仍在注視目標(biāo)，說明遮閉眼為斜視眼，另眼為注視眼。⑥、擋扳撤離后，該眼雖為斜視眼，但立刻回到注視位，而另眼原注視目標(biāo)，不能維持而滑向斜視位，說明原遮閉

19、眼為注視眼。⑶、復(fù)視像 檢查目的：自覺的定性眼球運(yùn)動(dòng)障礙的檢查。,檢查方法：患者一眼前放紅綠鏡片，令其注視眼前燈光，并在各個(gè)診斷眼位上注視，觀其各個(gè)方向 的水平，垂直復(fù)視的情況。最主要觀察：①第一眼位復(fù)視是垂直還是水平；②左右注視時(shí)哪方向分離最大；③周邊物象屬哪眼。 結(jié)果判斷：①水平復(fù)視主要在左右注視時(shí)最為突出，周邊物象屬患眼。,②垂直復(fù)視時(shí)不僅左右注視時(shí)突出，重點(diǎn)在右上、右下、左上、左下尋找分

20、離最大的方向，周邊物象屬患眼。⑷、代償頭位檢查 檢查目的：發(fā)現(xiàn)頭位傾斜的類型，協(xié)助麻痹性斜視的診斷。 檢查方法：囑患者保持正常的視物習(xí)慣，由檢查者直觀望診。 結(jié)果判斷：①面向左右轉(zhuǎn)：為代償水平肌功能不,足。②下頜內(nèi)收或上抬：為代償垂直斜度的某垂直肌功能不足。③頭向某肩傾：為代償旋轉(zhuǎn)斜視而出現(xiàn)頭位向某肩傾斜。 代償頭位并非麻痹性斜視所獨(dú)有，其它眼病、頸部疾病也會(huì)有同樣

21、的頭位傾斜情況。⑸、Bagolini線狀鏡 檢查目的：線狀鏡可檢查視網(wǎng),膜對(duì)應(yīng)情況，可利用線狀鏡某些特性做旋轉(zhuǎn)斜度的定性檢查。 檢查方法：觀察正常線狀鏡的光線條為900交叉，在旋轉(zhuǎn)斜視時(shí)，二光線非900交叉，對(duì)頂角可為鈍角或銳角，有此類變化可判斷不同類型旋轉(zhuǎn)斜視。 結(jié)果判斷： 若有內(nèi)旋斜視時(shí)，上下對(duì)頂角可變?yōu)殇J角，水平對(duì)頂角為鈍角。,若有外旋斜視時(shí)，上下對(duì)頂角可變?yōu)?/p>

22、鈍角，水平對(duì)頂角為銳角。⑹、歪頭試驗(yàn) 檢查目的：用來鑒別斜肌與直肌麻痹 檢查方法：當(dāng)頭向某肩傾斜的代償頭位時(shí)，可將頭位向反方向傾斜，對(duì)比觀察，有無眼球上下轉(zhuǎn)現(xiàn)象。 結(jié)果判斷：一眼上斜肌麻痹時(shí)出現(xiàn)患眼眼球上轉(zhuǎn)現(xiàn)象而另眼上直肌,麻痹時(shí)則無此現(xiàn)象。一眼下斜肌及另眼下直肌麻痹時(shí)，患眼下轉(zhuǎn)說明下斜肌麻痹，而下直肌麻痹時(shí)無此現(xiàn)象。,特殊類型斜視,,一、A—V現(xiàn)象 又稱A—V綜合征，

23、水平斜視亞 型或水平斜視垂直非共同性㈠、定義：主要指水平斜視向上方或 向下方注視是斜視角變化?！癆” 或“V”兩字母尖端表示集合強(qiáng)或 分開不足，兩字母開口方向表示 分開強(qiáng)或集合不足。㈡、檢查和診斷,1、角膜映光法2、同視機(jī)檢查法3、視野計(jì)檢查法4、三棱鏡+遮蓋法 診斷：一般采取向上注視250與向

24、下注視250水平斜視度之差，以看 遠(yuǎn)視標(biāo)為準(zhǔn)。 A現(xiàn)象：上下轉(zhuǎn)水平斜視度差≥ 10△ V現(xiàn)象：上下轉(zhuǎn)水平斜視度差≥ 15△,㈢、病因1、肌肉異常學(xué)說：水平肌肉異常 垂直肌肉異常 斜肌異常2、解剖缺陷學(xué)說：AV面容3、融合學(xué)說；㈣、治療：手術(shù)治療1、單純水平肌

25、肉手術(shù)2、水平肌肉止端移位術(shù)3、上、下直肌手術(shù),4、上、下斜肌手術(shù)二、先天特發(fā)性眼球震顫㈠、特征1、先天發(fā)病，有遺傳傾向2、眼球震顫多為沖動(dòng)性，有快慢相 之別3、多無屈光異常4、合并水平斜視5、有明顯中間帶6、有典型代償頭位,7、視力檢查：歪頭視力比正前方提 高2行以上㈡、檢查1、視力及屈光2、眼球運(yùn)動(dòng)3、發(fā)現(xiàn)中間帶4、檢查眼球震顫值5、檢查頭位扭轉(zhuǎn)角6、三棱鏡試驗(yàn)，觀察頭位改

26、善情況㈢、診斷依據(jù),1、視力檢查：歪頭視力比正前方提 高2行以上2、先天發(fā)病3、有明顯中間帶4、頭位扭轉(zhuǎn)角穩(wěn)定5、眼震值穩(wěn)定6、三棱鏡試驗(yàn)頭位改善㈣、治療1、非手術(shù)治療：配三棱鏡2、手術(shù)治療：目的將中間帶移至正,相應(yīng)改善視力三、先天性眼外肌廣泛纖維化綜合征㈠、五種類型：1、廣泛的眼外肌纖維化綜合征：本征是最嚴(yán)重的一種，累及所有的眼外肌，是一種先天性疾患，大多數(shù)為常染色體顯性遺傳2、先天性下直肌纖維

27、化：累及下直肌，可單眼或雙眼同時(shí)發(fā)病，為散發(fā)或家族性多發(fā)傾向,3、固定性斜視；累及水平直肌，內(nèi)直肌受累明顯，伴有嚴(yán)重內(nèi)斜視，偶爾也可累及外直肌，常見散發(fā)病歷4、垂直性眼球后退綜合征：累及上直肌使眼球不能下轉(zhuǎn)。也可累及上直肌、提上瞼肌，不出現(xiàn)眼球后退的癥狀5、單眼先天性眼外肌纖維化：伴有眼球下陷和上瞼下垂，一般無家族史，此類型罕見四、Duane眼球后退綜合征,㈠、定義：是累及眼球運(yùn)動(dòng)障礙并伴有瞼裂變化的疾患㈡、病因：確切的病因不

28、清，目前認(rèn)為有以下幾種原因：1、解剖結(jié)構(gòu)異常：眼外肌及筋膜纖維化2、周圍神經(jīng)支配異常3、中樞神經(jīng)異常4、遺傳：約有10%有家族史㈢、臨床表現(xiàn)與分型,1、臨床表現(xiàn)：三個(gè)主要體征⑴、眼位偏斜：第一眼位可正位，內(nèi)斜或外斜⑵、眼球運(yùn)動(dòng)：可內(nèi)轉(zhuǎn)受限合并上視或下視，可單純內(nèi)轉(zhuǎn)受限，也可單純外轉(zhuǎn)受限，或內(nèi)外轉(zhuǎn)均有不同程度受限⑶、瞼裂變化：內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂縮小，外轉(zhuǎn)或企圖外轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂開大2、分型：Huber（1974）,Ⅰ型：第一眼位正位，內(nèi)

29、斜或內(nèi)隱斜特點(diǎn)：⑴外轉(zhuǎn)顯著受限 ⑵內(nèi)轉(zhuǎn)稍受限或不受限 ⑶內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂小，眼球后退 ⑷外轉(zhuǎn)或企圖外轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂大 ⑸眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)可合并上、下視 現(xiàn)象Ⅱ型：第一眼位多表現(xiàn)外斜特點(diǎn)： ⑴內(nèi)轉(zhuǎn)顯著受限 ⑵外轉(zhuǎn)稍受限或不受限,⑶內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂小，眼球后退 ⑷代償頭位Ⅲ型：第一

30、眼位基本正位特點(diǎn)： ⑴內(nèi)、外轉(zhuǎn)受限 ⑵內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)眼球后退，瞼裂縮小 有上、下視現(xiàn)象㈣、鑒別診斷1、外直肌麻痹2、外展神經(jīng)及先天肌肉缺如3、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,4、假性眼球后退綜合征㈤、治療1、第一眼位正位不主張手術(shù)。如有眼球退縮可酌情行內(nèi)外直肌減弱術(shù)2、第一眼位有內(nèi)斜可行內(nèi)直肌減弱術(shù)3、第一眼位有外斜可行外直肌減弱術(shù)六、Brown氏上斜肌鞘綜合征㈠、定義：是先天解剖

31、異?；蚝筇炖^發(fā)于外傷或手術(shù)所至的上斜肌肌腱和鞘膜粘連，限制了下斜肌的上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，,使眼位處在向下注視位，1950年由Br-own描述本病㈡、病因1、肌腱腱膜異常2、肌腱異常3、下斜肌及周圍組織結(jié)構(gòu)異常4、手術(shù)后限制因素5、繼發(fā)于下斜肌麻痹㈢、分類1、先天性上斜肌鞘膜綜合征,2、后天性上斜肌鞘膜綜合征㈣、臨床特點(diǎn)：1、第一眼位正，或輕下斜2、患眼內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)表現(xiàn)下斜3、患眼外轉(zhuǎn)正常4、代償頭位：下頜上抬㈤、鑒別診斷

32、1、與下斜肌麻痹鑒別，牽拉試驗(yàn)2、與暴裂性眶底骨折鑒別㈥、治療,有雙眼視功能，無明顯代償頭位，第一眼位基本正位的不需手術(shù)。垂直斜度＜8△可配三棱鏡，垂直斜度＞8△考慮手術(shù)治療七、分離性垂直偏斜（DVD)又稱交替性上斜、雙上隱斜、遮蓋性上斜視。此病特征：一眼持續(xù)注視時(shí)，另一眼上轉(zhuǎn)㈠、臨床特點(diǎn)1、視力：一般雙眼視力較好，也有,單眼弱視2、無健全雙眼視3、多合并隱性眼球震顫4、眼位：被遮眼向上分離5、眼球運(yùn)動(dòng)不符合Heri

33、ng發(fā)則6、遮一眼時(shí)，被遮眼上漂，移遮另一眼時(shí)，原被遮眼回落7、Bielschowsky現(xiàn)象：被遮眼上轉(zhuǎn)時(shí)，注視眼放漸進(jìn)變暗的濾光鏡片，被遮眼由上向下降，甚至變成下轉(zhuǎn)位。如,亮度增加，下轉(zhuǎn)眼再現(xiàn)上升8、合并水平斜視、垂直斜視9、合并斜肌運(yùn)動(dòng)異常㈡、鑒別診斷1、與下斜肌亢進(jìn)鑒別：側(cè)轉(zhuǎn)時(shí)，對(duì)側(cè)眼上直肌不落后，即低位眼也向上分離2、水平斜視時(shí)，合并有下直肌功能不足，在眼球外轉(zhuǎn)位時(shí)，出現(xiàn)眼球上轉(zhuǎn)的現(xiàn)象,㈢、治療正前方無明顯斜視

34、，不影響外觀者不主張手術(shù)。影響外觀者，可手術(shù)治療手術(shù)治療：1、無下斜肌亢進(jìn)，可行上直肌退后術(shù)2、有下斜肌亢進(jìn)，可行下斜肌切斷及轉(zhuǎn)位術(shù)，再根據(jù)正前方眼位，考慮行上直肌退后術(shù)3、上述手術(shù)不理想，可考慮行上直,肌加強(qiáng)術(shù)八、甲狀腺相關(guān)眼?、?、病因：推測(cè)可能是一種原因不明的器官特異性直身免役紊亂，引起淋巴細(xì)胞浸潤，合并甲狀腺疾病，也可單獨(dú)眼部發(fā)病㈡、臨床特點(diǎn)1、上瞼退縮，眼瞼遲落2、球結(jié)膜充血3、眼外肌運(yùn)動(dòng)受限,4、眼球突出

35、5、眼眶CT掃描 ：眼球突出6、眼外肌腫大7、眶隔前移8、眼外肌病理顯示，肌纖維增粗，淋巴細(xì)胞浸潤，間質(zhì)水腫，炎性改變和退行性變9、牽拉試驗(yàn)（+）㈢、治療1、病因治療,2、病情穩(wěn)定6個(gè)月可考慮眼肌手術(shù)，矯正第一眼位斜視，消除復(fù)視九、爆裂性骨折㈠、定義；又稱爆裂性眶底骨折，眼眶部遭受外傷使眼眶內(nèi)壓增高，引起眶內(nèi)下壁爆裂骨折，而使眶內(nèi)容物嵌頓，眼外肌等眶內(nèi)組織脫位于骨折處，產(chǎn)生復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)受限㈡、病因：由于外界暴力所致，

36、致傷原因?yàn)槿瓝簦?、膝碰傷及球類等?傷，或從搞出摔下所致㈢、臨床特征1、眼瞼及眼眶周圍組織腫脹淤血2、眼球運(yùn)動(dòng)受限3、眶下神經(jīng)感覺區(qū)皮膚感覺減退4、眼位偏斜，復(fù)視5、影像檢查：骨折出有淚滴樣或油脂樣表現(xiàn)㈣、治療手術(shù)指征：傷后5—7天，可行骨折裂,孔填充術(shù)，將嵌頓的肌肉拉出，如有斜視酌情處理十、外傷性眼肌斷裂㈠、致傷原因：切割傷，撕裂傷，穿通傷，手術(shù)誤傷，鈍挫傷㈡、臨床特征1、受傷或手術(shù)后，患者自覺復(fù)視和斜視2