嬰幼兒的發(fā)育評價以及干預(yù)

1、1,小兒發(fā)育醫(yī)學(xué)的定義,從出生到發(fā)育成熟的整個過程中，體格、運(yùn)動、認(rèn)知、情感、個性等方面都在不停的變化著，小兒發(fā)育醫(yī)學(xué)就是研究其正常規(guī)律及異常變化的科學(xué)。,2,發(fā)育研究的歷史,1787年德國的tiedemann第一次詳細(xì)記錄了一個小兒的發(fā)育史1877年達(dá)爾文詳細(xì)記述了他自己小孩的發(fā)育情況20世紀(jì)初/ Binet----第一種智力測驗方法 Gesell---第一種發(fā)育量表1933年Bayley發(fā)育量表

2、1954年Griffiths發(fā)育量表1967年Denver發(fā)育篩查量表,3,一、嬰幼兒的正常發(fā)育,,4,發(fā)育的一般規(guī)律,發(fā)育是一個連續(xù)的過程發(fā)育的順序一樣發(fā)育的速度不同 發(fā)育分離現(xiàn)象 （developmental dissociation),5,運(yùn)動發(fā)育的順序,從頭至尾（cephalocaudal)彌漫廣泛的運(yùn)動（自發(fā)運(yùn)動）--（自主運(yùn)動）--精細(xì)有意義的運(yùn)動,6,7,自發(fā)性全身運(yùn)動（general mo

3、vement),胎兒與小嬰兒存在以復(fù)雜多變流暢的粗大運(yùn)動為特征。小幅的圓周運(yùn)動（fidgety movements） 6-9周開始,15-20周消失。當(dāng)自發(fā)性全身運(yùn)動的失去復(fù)雜多變流暢的特征，以及fidgety movements不出現(xiàn)或質(zhì)量異常均為異常表現(xiàn)。,8,粗大運(yùn)動的發(fā)育,俯臥懸空位俯臥位仰臥位牽拉坐起翻身坐位爬站和走樓梯,9,俯臥懸空位,足月兒缺乏頭控制，在胸腹托起懸空時，頭下垂。6周頭能短暫抬起，至軀

4、干同一水平。8周頭能持續(xù)抬起，并超過軀干水平。,10,11,俯臥位,正常足月兒俯臥位時，頭偏向一側(cè)，膝屈曲于腹之下，骨盆高聳。4周下頦能短暫離開床面。8周頭能抬起。12周頭與胸抬起，肘支撐，下肢完全伸展。16周頭與胸抬起，腕部支撐。24周胸與上腹抬起，手支撐，肘完全伸展?？捎筛┡P翻身至仰臥位，再過一月能由仰臥翻身至俯臥位。28周能單手負(fù)重。,12,13,牽拉坐起,新生兒牽拉坐起頭完全后滯。20周牽拉坐起時頭不再后滯。2

5、4周牽拉坐起時肘先屈曲并抬頭。,14,坐位,新生兒扶坐圓背。8周扶坐時頭能短暫豎立。12周扶坐豎頭略前傾并偶有點頭樣晃動。16周扶坐時僅腰部以下彎曲。20周扶坐豎頭穩(wěn)定，轉(zhuǎn)身或移動頭無晃動。24周在硬實的平面上能手支撐坐。28周在硬實的平面上能直背獨坐1分鐘。32周能獨坐10分鐘以上。36周獨坐很穩(wěn)，雙手可自由玩耍，容易地由坐位到俯臥位。44周坐位時能左右旋轉(zhuǎn)。,15,直立位,出生后步行反射。12周時雙下肢可支撐部分

6、體重。20周時可支撐大部分體重。28周時可支撐全部體重。36周時能扶攔站起。44周扶站時能抬起一只腳。,16,走,48周時扶床攔能行走，牽雙手能走。52周牽單手能走。平均為12個月，個別到18個月才會獨走。2歲時不用扶，能兩步一臺階的上樓。2歲會跑，2歲半能雙腳跳。3歲時能一步一臺階的上樓。4歲時能一步一臺階下樓。,17,18,19,運(yùn)動發(fā)育規(guī)律,反射整合到反應(yīng)形成一般到特殊從頭到尾方向從近端到遠(yuǎn)端對

7、稱到非對稱,20,精細(xì)運(yùn)動的發(fā)育,4周內(nèi)大多數(shù)時間雙手呈握拳狀。8周時手常打開。12周能握住放在手中的玩具。16周兩手能湊在身體中線處一起玩。能主動夠玩具，但手常伸過目標(biāo)物。能搖晃手中的搖鈴。20周能主動抓握，把東西放進(jìn)嘴里。24周能抓住腳趾玩。28周時腳趾能放在嘴里，能將一只手中的玩具換到另一只手中。40周能以手指去觸物。能容易的松手丟掉手中物，喜歡往地上扔?xùn)|西。,21,手抓握形式,20周開始為手掌尺側(cè)抓握方積木。28

8、周轉(zhuǎn)為橈側(cè)抓握。32周時能以拇指與其它的數(shù)指相對抓物。36周開始能以拇食指捏取小丸。48周才能手臂懸空捏取。,22,23,搭積木,15月：搭2-3塊積木18月：搭4塊積木2歲： 搭7塊積木，模仿搭火車無煙囪2歲半：搭9塊積木，模仿搭火車有煙囪3歲： 搭10塊積木，模仿搭橋， 照樣畫圓、十字4歲： 模仿搭門5歲： 搭臺階（6塊）6歲： 搭臺階（10

9、塊）,24,視覺,新生兒短暫注視眼前物，能追視達(dá)中線位。8周時追視能過中線，并能緩慢垂直追視。12周能即刻發(fā)現(xiàn)移向胸前之物，能沿環(huán)形追視。16周時能注意到移動到雙腳前方的物體，能跟隨180度弧線。3-4個月前，兩眼可能不協(xié)調(diào)，追視時可呈跳躍式，非平滑移動。12-24周的小兒仰臥時會注視自己的手（盲兒也有相同的動作）。在智力落后的小兒該行為常持續(xù)超過24周，應(yīng)警惕。,25,聽覺,出生時因鼓室無空氣，聽力差。生后3-7日聽覺已相

10、當(dāng)良好。新生兒期對鈴聲等刺激會有短暫反應(yīng)，如自發(fā)活動的抑制，或伴隨眼睜大，皺眉，怪相等面部表情改變。3月時頭轉(zhuǎn)向聲源方向。,26,一般理解 1,新生兒在媽媽對他說話時，會緊盯著媽媽。新生兒在睡眠與困倦中有時微笑。6周后出現(xiàn)所謂社交性的笑，在與其說話、對視、呵癢等各種情形下可誘發(fā)微笑。8周時能笑出聲。12周時喜歡看周圍的人和物，看到玩具會興奮。20周時常會對著自己鏡中的影像笑，開始認(rèn)生。24周當(dāng)媽媽準(zhǔn)備抱他時，會伸出手臂。,2

11、7,一般理解 2,28周喜歡玩藏貓貓游戲。32周會嘗試夠遠(yuǎn)處的物品，會做出“不”的反應(yīng)。40周會拽媽媽以引起注意，會揮手表示再見。44周時會伸手或抬腳來配合穿衣和穿鞋。1歲時不再把東西經(jīng)常放入嘴里。,28,語言1,出生時會哭。2個月會笑出聲，會發(fā)單個元音，如“阿、衣、烏”。3-4月可以發(fā)出輔音m,k,g,p,b。6個月能發(fā)bababa,dadada等連續(xù)疊音，叫名字能回頭。8月說baba,dada,mama無特指，會模仿

12、發(fā)聲。10月會叫爸爸媽媽，能理解“不”，會擺手表示再見等。,29,語言2,一歲能說2-3個字。15月能聽懂簡單指令，如坐下、過來等。18月能說出幾個有意義的詞，能聽懂并指出身體部位。2歲能說簡單句。3歲會報全名，知道性別，知道2種顏色，會說歌謠，會數(shù)數(shù)到10，能分辨位置和方向，如能執(zhí)行“把球放在椅子下面”等指令。,30,二、小兒發(fā)育上的個體差異,,31,小兒發(fā)育過程有幾種,整個發(fā)育過程中，都處于平均水平最初是平均水平，以后增

13、快最初是平均或較快水平，以后落后各個領(lǐng)域均處于發(fā)育較快的水平有些領(lǐng)域發(fā)育較快，有些較慢各個領(lǐng)域均處于發(fā)育落后的水平原來發(fā)育落后，以后轉(zhuǎn)為平均或較快水平發(fā)育過程出現(xiàn)暫停,32,粗大運(yùn)動發(fā)育上的差異,獨坐 走 3% 4.6 9.710% 5.2 10.725%

14、 5.8 11.850% 6.4 12.875% 7.2 14.290% 8.1 15.897% 9.3 18.4,33,語言發(fā)育上的差異,

15、單個字（男） 單個字（女） 3% 8.7 8.610% 10.0 9.825% 11. 6 11.550% 12.4 12.375% 15.0

16、 14.690% 18.0 17.397% 21.9 20.1,34,三、發(fā)育測驗方法,嬰幼兒發(fā)育篩查 Denver developmental screening test, DDST/Denver-II嬰幼兒發(fā)育診斷 Gesell developme

17、ntal scale Bayley developmental scale Griffth developmental scale Peabody developmental motor scale,35,發(fā)育診斷的預(yù)測價值,嬰兒時水平 例數(shù) 5-8歲時平均IQ1級 超常 69 1112級 一般 92 1083級

18、可能低下 54 954級 低下 15 76,36,發(fā)育診斷不能做到的1,不能在正常與異常之間劃出一條界限，距平均值越遠(yuǎn)，異?？赡苄源蟛荒軠?zhǔn)確地預(yù)測小兒未來的智力及能力，因為環(huán)境有著巨大的影響，嬰兒時期發(fā)育水平與后來的智力與成就無嚴(yán)格相關(guān)雖然檢查時正常，但不能預(yù)言將來不會落后,37,發(fā)育診斷不能做到的2,足月新生兒若無明顯異常，在生后4周內(nèi)不能作出預(yù)后判斷在生后

19、數(shù)周內(nèi)，不能對輕癥的腦性癱瘓與智力低下作出診斷新生兒期神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征的意義常難以準(zhǔn)確推斷,38,Gesell語錄,認(rèn)識到每一個孩子都有他們自己獨特的節(jié)奏、個性及生長方式，我們應(yīng)該給他們機(jī)會以他們自己方式和步驟去做他們自己成長的事情，而我們只需要觀察、享受和欣賞我們孩子成長的過程。我們確實需要扶養(yǎng)、引導(dǎo)和教導(dǎo)我們的孩子，但不是驅(qū)趕。,39,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,頭圍皮膚、毛發(fā)肌張力腱反射原始反射翻正反射保護(hù)性反射,40,原始反射

20、,吸吮反射覓食反射眨眼反射握持反射(grasping reflex）放置反射(placing reflex)踏步反射(walking reflex）MORO反射非對稱性頸緊張反射軀體側(cè)彎反射（Galant reflex),41,42,43,44,45,46,四、發(fā)育遲緩的干預(yù),原則：1、早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù) 2、患兒為中心的訓(xùn)練 3、家庭為中心的訓(xùn)練 4、康復(fù)與教育相結(jié)合,47,大腦功能重建的條件,具體功能性目標(biāo)而

21、非抽象性目標(biāo)反復(fù)強(qiáng)化具有興趣性具有挑戰(zhàn)性社會交流性覺醒度,48,教育理念,教育應(yīng)是一個過程，而非一勞永逸的結(jié)果教育應(yīng)該是尊重個體差異的農(nóng)業(yè)化生產(chǎn)，而非工業(yè)流水線的制造教育應(yīng)是較成熟人協(xié)助較不成熟人，朝向較成熟方向發(fā)展的過程 總之要承認(rèn)差異，尊重差異，根據(jù)差異給予適當(dāng)?shù)慕逃?49,? 發(fā)育落后(developmental delay,DD) 1. 發(fā)育里程碑落后于同

22、齡兒 2. 2個發(fā)育能區(qū)落后 3. 用于5歲以下? 智力低下(mental retardation,MR) 1. 18歲以前（發(fā)育過程中）出現(xiàn) 2. IQ<70 3. 社會適應(yīng)能力低下 4. 用于5歲以上,智力低下/發(fā)育落后的基本概念,50,流行病學(xué),最常見的嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量的神經(jīng)系統(tǒng)疾病

23、患病率為1%-3%男：女=1.5：1一半以上病因不明,51,診斷量表,丹佛發(fā)育篩查測驗DDST 0-6歲，篩查蓋塞爾發(fā)展量表Gesell 0-3歲繪人測驗 5-12歲瑞文標(biāo)準(zhǔn)推力測驗SPM