心力衰竭與合理使用利尿劑分解

1、,心力衰竭與合理使用利尿劑 山東省立醫(yī)院心內(nèi)科 高潔,定 義,心力衰竭不是一個獨立的疾病，是各種病因心臟病的嚴重階段，其發(fā)病率高，五年存活率與惡性腫瘤相仿心力衰竭——在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心輸出量減少和心室充盈壓升高，還導致腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常反應，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和或體循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合癥,

2、基 本 病 因,原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害:冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死心肌炎和心肌病:以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴張型心肌病最為常見心肌代謝障礙性疾病:以糖尿病心肌病最為常見,基 本 病 因,心臟負荷過重 壓力負荷(后負荷)過重:見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄 容量負荷(前負荷)過重 心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病,誘 因,感染心律失常血容量增

3、加勞力過度或情緒激動：妊娠和分娩治療不當原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病,病 理 生 理,四個方面代償機制心力衰竭時各種體液因子的改變 關(guān)于舒張功能不全 心肌損害和心室重構(gòu),代 償 機 制,Frank- Starling 機制： 前負荷增加 回心血量增加 心室舒張末期容量增加 心排量增加 心室擴張、舒張末壓力增高 心房壓、靜脈壓增高 肺或腔靜脈系統(tǒng)充血 當心室擴張、舒張末壓力增高

4、到一定程度時心肌收縮力下降，心排量下降,,,,,,代 償 機 制,心肌肥厚：壓力負荷(后負荷)致心肌肥厚心肌細胞數(shù)不增多，心肌纖維增多，導致 能量不足、心肌細胞死亡心肌肥厚，心肌順應性差、舒張功能降低、左室舒張末壓升高，客觀上已存在心功能障礙,代 償 機 制,神經(jīng)體液的代償機制 當心臟排血量不足，心腔壓力升高時，機體全面啟動神經(jīng)體液機制進行代償，包括交感神經(jīng)興奮性增強腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活,體 液 因 子,心

5、鈉肽和腦鈉肽 正常情況下，ANP主要儲存于心房，心室肌內(nèi)也有少量表達。當心房壓力增高，房壁受牽引時，ANP分泌增加，其生理作用為擴張血管，增加排鈉，對抗腎上腺素、腎素—血管緊張素等的水、鈉潴留效應。正常人BNP主要儲存于心室肌內(nèi)，其分泌量亦隨心室充盈壓的高低變化，BNP的生理作用與ANP相似。,體 液 因 子,精氨酸加壓素AVP 由垂體分泌，具有抗利尿和周圍血管收縮的生理作用。對維持血漿滲透壓起關(guān)鍵作用。心力衰竭時心房牽張受體的

6、敏感性下降，使AVP的釋放不能受到相應的抑制，而使血漿AVP水平升高；對于心衰早期，AVP的效應有一定的代償作用，而長期的AVP增加，其負面效應將使心力衰竭進一步惡化。內(nèi)皮素 是由血管內(nèi)皮釋放的肽類物質(zhì)，具有很強的收縮血管的作用，內(nèi)皮素還可導致細胞肥大增生，參與心臟重塑的病理過程。,舒張功能不全,心臟舒張功能不全的機制，大體上可分為兩大類：主動舒張功能障礙 原因多為Ca2+不能及時地被肌漿網(wǎng)回攝及泵出胞外心室肌的順應性減退

7、及充盈障礙 見于心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病時，這一類病變將明顯影響心室的充盈壓，當左室舒張末壓過高時，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血，此時心肌的收縮功能較好，心排血量無明顯降低,心 室 重 塑,原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重使心臟功能受損，導致心室擴大或心室肥厚等各種代償性變化。在心腔擴大、心室肥厚的過程中，心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應變化，也就是心室重塑過程目前大量的研究表明，心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重塑,心力衰竭的

8、類型,左心衰：肺循環(huán)淤血右心衰：體循環(huán)淤血全心衰 ：左心衰竭+右心衰竭,心力衰竭的類型,急性心衰 急性心衰臨床上以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。慢性心衰 有一個緩慢的發(fā)展過程，一般均有代償性心臟擴大或肥厚及其他代償機制參與,心力衰竭的類型,收縮性心衰舒張性（舒張期）心衰,心功能分級,美國紐約心臟病學會(NYHA)方案I級：患者患有心臟病，但活動量不受根制，平時一般活動不引起 疲乏；心悸、呼吸困難或心絞

9、痛II級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀；但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難成心絞痛Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀I(lǐng)V級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重,心功能分級,美國心臟病學會(AHA)A級：無心血管疾病的客觀依據(jù)B級：客觀檢查顯示有輕度心血管疾病C級：有中度心血管疾病的客觀證據(jù) D級：有嚴重心血管疾病的表

10、現(xiàn),心功能分級,KILLIP分級I級：代償階段，無心衰征象，肺部無啰音II級：肺部啰音范圍小于肺野50％III級：急性肺水腫，肺部啰音范圍大于肺 野50％IV級：心源性休克,慢性心力衰竭,,流 行 病 學,AHA2001年的統(tǒng)計報告全美有500萬心衰患者。心衰的年增長數(shù)為50萬，死亡數(shù)為30萬 構(gòu)成比: 發(fā)達國家以高血壓、冠心病為主我國過去以心瓣膜病為主，但近年來其所占比例已趨下降，而高血壓、冠心病的比

11、例明顯上升,臨 床 表 現(xiàn),左心衰竭癥狀：程度不同的呼吸困難勞力性呼吸困難 端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難 急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦、頭暈、心慌 少尿及腎功能損害癥狀,,,,臨 床 表 現(xiàn),體征 肺部濕性啰音 心臟擴大肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進舒張期奔馬律,臨 床 表 現(xiàn),右心衰竭：癥狀以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主 消化道癥狀 勞力性呼吸困難 繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在

12、單純性右心衰為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也均有明顯的呼吸困難,臨 床 表 現(xiàn),體征 水腫：身體最低垂的部位，常為對稱性可壓陷性胸腔積液：以雙側(cè)多見，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張；肝頸靜脈反流征陽性肝臟腫大：常伴壓痛，心源性肝硬化，黃疽、肝功能受損及大量腹水心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應體征之外，出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音,臨 床 表 現(xiàn),全心衰竭 右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全

13、心衰，當右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕擴張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時衰竭者，肺淤血征往往不很嚴重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征,實驗室檢查,X線檢查 心影大小及外形、肺淤血、肺動脈高壓超聲心動圖 估計心功能：射血分數(shù)EF>50% 舒張功能：E峰＞A峰，E/A不小于1.2放射性核素檢查：心室腔大小、EF值、舒張功能心-肺吸氧運動試驗有創(chuàng)性血流動力

14、學檢查 計算心臟指數(shù)(C1)及肺小動脈楔壓(PCWP)，直接反映左心功能,診 斷,心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出首先應有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷心衰的癥狀體征是診斷心衰的重要依據(jù)左心衰竭的肺淤血引起不同程度呼吸困難右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù),鑒 別 診 斷,支氣管哮喘心包積液、縮窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢水腫,治 療,病因的治療

15、基本病因的治療消除誘因 一般治療 休息控制鈉鹽攝人,利尿劑 (Diuretic),利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物，通過排鈉排水減輕心臟的容量負荷，對緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果。對慢性心衰患者原則上利尿劑應長期維持，水腫消失后，應以小劑量無限期使用。但是不能將利尿劑作單一治療,利 尿 劑,噻嗪類利尿劑:以氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)為代表，作用于腎遠曲小管，抑制鈉的再吸收。由于鈉－鉀交換機制也使鉀的吸收降低。

16、噻嗪類為中效利尿劑輕度心力衰竭可首選此藥，25mg每周2次或隔日1次。這種用法不必加用鉀鹽對較重的病人用量可增至每日75～lOOmg分2～3次服用，同時補充鉀鹽噻嗪類利尿劑可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血癥，長期大劑量應用還可干擾糖及膽固醇代謝，應注意監(jiān)測,利 尿 劑,袢利尿劑:以呋塞米(速尿)為代表，作用于Henle袢的升支，在排鈉的同時也排鉀，為強效利尿劑。口服用20mg，2～4小時達高峰對重度慢性心力衰竭者用量可增至lO

17、Omg每日2次效果仍不佳者可用靜脈注射，每次用量2Omg，每日2次。低血鉀是這類利尿劑的主要副作用，必須注意補鉀,利 尿 劑,保鉀利尿劑螺內(nèi)酯(安體舒通)：作用于腎遠曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時排鈉利尿，但利尿效果不強。在與噻嗪類或袢利尿劑合用時能加強利尿并減少鉀的丟失，一般用20mg，tid氨苯蝶啶：直接作用于腎遠曲小管，排鈉保鉀，利尿作用不強。常與排鉀利尿劑合用，起到保鉀作用，一般50～lOOmg，每日

18、2次阿米洛利：作用機制與氨苯蝶啶相似 保鉀利尿劑可能產(chǎn)生高鉀血癥,利 尿 劑,副作用高血鉀或低血鉀干擾血脂糖代謝血鈉過低血液稀釋-稀釋性低鈉：難治性水腫(refractory edema) ，糖皮質(zhì)激素治療體內(nèi)鈉不足：補充高滲鹽水,心力衰竭的藥物治療,肯定為標準治療的藥物 ? 利尿劑 ? ACEⅠ／ARB ? β-受體阻滯劑 ? 洋地黃制劑（重

19、要輔助）,利尿劑在心力衰竭治療中的基礎(chǔ)地位 ?利尿劑更快地緩解心力衰竭癥狀,? 利尿劑是唯一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物,? 單一利尿劑不能保持長期臨床穩(wěn)定,作用機制,– 增加尿鈉排泄、減輕液體潴留– 降低頸靜脈壓、肺淤血、腹水、 外周水腫和體重– 改善心功能、癥狀和運動耐量,,利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，遏制心衰時的鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負荷，從而減輕肺淤血，提告運動耐

20、量。,,至今尚無利尿劑治療心衰的長期臨床試驗，不過多數(shù)心衰干預試驗的患者均同時服用利尿劑試圖用ACEI替代利尿劑的試驗皆導致肺和外周淤血,適應證,所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑，且應在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應用。階段B的患者，從無鈉水潴留，不需應用利尿劑。,盡早應用,利尿劑必需最早應用。因利尿劑緩解癥狀最迅速,數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用,而ACEI、 ? 受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月。利尿劑應與ACEI

21、和β受體阻滯劑聯(lián)合應用（Ⅰ類，C級）,藥物選擇,襻利尿劑應作為首選噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（Ⅰ類，B級）,利尿劑的選擇,輕度液體潴留而腎功能正常伴有高血壓者,明顯液體潴留伴有腎功能受損,噻嗪類（100mg達最大效應）,襻利尿劑（劑量與效應呈線形關(guān)系）,,藥物劑量,利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10 mg/d）逐漸加量氫氯噻嗪100 mg/d已

22、達最大效應，呋塞米劑量不受限制（Ⅰ類，B級）,長期維持, 監(jiān)測體重,一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）, 即以最小有效量長期維持。在長期維持期間，仍應根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量（Ⅰ類，B級）每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標（Ⅰ類，C級）。,臨床應用,利尿劑的起始和維持： 通常從小劑量開始,,合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一,? 用量不足液體

23、潴留，降低ACEⅠ反應；增加使用β-受體阻滯劑的危險? 不恰當?shù)拇髣┝垦萘坎蛔愕脱獕耗I功能不全,利尿劑不良作用,? 電解質(zhì)丟失? 神經(jīng)內(nèi)分泌激活? 低血壓和氮質(zhì)血癥,,長期服用利尿劑應嚴密觀察不良反應的出現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全，特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時（Ⅰ類，B級）。,,非甾體類抗炎劑吲哚美辛能抑制多數(shù)利尿劑的利鈉作用，特別是襻利尿劑，并促進利尿劑的致氮質(zhì)血癥傾向，應避免使用。,電解質(zhì)

24、丟失,利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，而誘發(fā)心律紊亂，當RAAS高度激活時尤易發(fā)生并用ACEI，或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預防鉀鹽、鎂鹽的丟失RALES試驗表明，小劑量螺內(nèi)酯（25 mg/d）與ACEI以及襻利尿劑合用是安全的,神經(jīng)內(nèi)分泌的激活,利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS長期激活會促進疾病的發(fā)展，除非患者同時接受神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的治療。因而，利尿劑應與ACEI以及β受體阻滯劑聯(lián)合應用,

25、出現(xiàn)低鈉血癥時,缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應予補充鈉鹽。稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見于心衰進行性惡化者，此時鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低，治療應嚴格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。,出現(xiàn)低血壓時,無液體潴留,且有氮質(zhì)血癥(利尿劑過量、血容量減少)----應減少利尿劑劑量有持續(xù)液體潴留 (心衰惡化:終末器官灌注不足)

26、-----應繼續(xù)利尿，并可短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺 （Ⅰ類，C級）,對利尿劑的反應,取決于藥物濃度和進入尿液的時間輕度心衰對小劑量利尿劑即可反應好，因其從腸道吸收快，到達腎小管的速度也快隨心衰加重(腸管水腫/小腸低灌注)，藥物吸收延遲，且腎血流和腎功減低，藥物轉(zhuǎn)運受損---需加大利尿劑劑量最終出現(xiàn)利尿劑抵抗,利尿劑抵抗時,常伴有心衰癥狀惡化對策為: 呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40 mg/h）

27、2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用或短期應用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～250μg/min,監(jiān)測體重,每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留如在3天內(nèi)體重突然增加2 kg以上，應考慮患者已有鈉、水潴留(可為隱性水腫) , 需加大利尿劑劑量,限 鈉,心衰患者的潴鈉能力明顯增強，限鈉攝入很重要要避免成品食物，因這種食物含鈉量較高鈉鹽攝入: 輕度心衰2～3 g/d 中-重度心衰患者應＜2 g

28、/d慎用鹽代用品 (尤其腎功不全者)，因常富含鉀鹽，如與ACEI合用，可致高血鉀癥,限水,嚴重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)者，液體攝入量應＜2 L／d,醛固酮受體拮抗劑,I類推薦的適應癥：“中、重度心衰， Ⅲ、Ⅳ級患者；及AMI后并發(fā)心衰患者”必須權(quán)衡其利弊，指出“在不能檢測血鉀和腎功能的情況下使用醛固酮受體拮抗劑風險大于益處”心衰中應用此類藥物的目的是“生物學治療”，而不是作為利尿劑其劑量不宜過大，如螺內(nèi)酯起始劑量10

29、mg/d，最大劑量20mg/d，有時也可隔日給與,慢性心衰急性加重時,在發(fā)生急性加重癥狀之前，常有水鈉潴留的發(fā)生對于CHF患者應加強自我管理，監(jiān)測體重變化如3天內(nèi)體重增加2 kg以上，應及時加大利尿劑用量。多數(shù)患者會迅速改善對于CHF急性加重時伴有液體潴留的患者及時調(diào)整利尿劑，必要時靜脈給予襻利尿劑，同時注意監(jiān)測血鉀,利尿劑是首要的基礎(chǔ)用藥,2007中國心衰指南重新強調(diào)了利尿劑在心力衰竭治療中首要的基礎(chǔ)和關(guān)鍵作用利尿劑控制緩解心