利尿劑抵抗

1、利尿劑抵抗,PRESENTED BY OfficePLUS,,,CONTENT 內(nèi)容,01,定義,02,常見原因,03,防治措施,Part1,定義,Part One 定義,,足量利尿劑仍不能很好的清除體內(nèi)多余的水分或減輕水腫。,BRENNER & RECTOR’S THE KIDNEY. Tenth edition.,Part One 定義,靜脈呋塞米劑量 ≥ 80 mg /d或同效能其他利尿劑（心衰時）尿量＜0.5～1.0

2、ml/kg·h或持續(xù)存在淤血尿鈉量/腎小球濾過鈉量（尿鈉排血分?jǐn)?shù)）＜0.2%尿鈉排泄量＜90mmol/72h（呋塞米320mg/d 口服）每天體重減少小于 0.5~1.0 kg,Loop Diuretic Resistance in Heart Failure: Resistance Etiology-based Strategies to Restoring Diuretic Efficacy[J] . Zacha

3、ry L. Cox,Daniel J. Lenihan. Journal of Cardiac Failure . 2014心力衰竭容量管理中國專家建議。中華心力衰竭和心肌病雜志。2018年3月第2卷第1期。,常見原因,Part2,Part Two 常見原因,BRENNER & RECTOR’S THE KIDNEY. Tenth edition.,利尿劑抵抗常見原因,Part Two 常見原因,Part Two 常見原因,

4、Part Two 常見原因,Part Two 常見原因,襻利尿劑抵抗機制,Part Two 常見原因,誤診,淋巴堵塞引起的水腫 象皮腫,Part Two 常見原因,水鹽攝入過多,注意：低鈉血癥同樣可導(dǎo)致利尿劑抵抗,Part Two 常見原因,藥物以活性形式到達(dá)小管能力下降,依從性差給藥量不足或間隔時間過長胃腸道吸收能力下降：食欲下降、胃腸道水腫、感染等腎血流量下降腎臟功能下降：急性腎損傷、慢性腎臟病蛋白尿,Part Two

5、 常見原因,腎臟應(yīng)答下降,腎小球濾過率下降細(xì)胞外液有效容量下降RAAS激活 利尿劑的應(yīng)用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)腎臟自適應(yīng)：長期應(yīng)用利尿劑，腎臟自適應(yīng)，利尿效果下降NSAIDS等腎毒性藥物應(yīng)用,Part Two 常見原因,血管緊張素及其受體效應(yīng),Part Two 常見原因,RAAS藥物作用,Part 3,防治措施,Part Three 防治措施,治療導(dǎo)致水腫的原發(fā)病,心衰：泵衰竭 肝硬化腹水：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）

6、各種原因所致的急性腎損傷：腎前性、腎性、腎后性蛋白大量丟失：極度營養(yǎng)不良、大面積燒傷、腎病綜合征等其他：低氧血癥、感染、低血壓、休克等,Part Three 防治措施,檢測液體出入量及體重,3d體重增加＞2kg→隱形水腫,中國心力衰竭診斷和治療指南2014.,Part Three 防治措施,限鹽限水,心衰：急性期伴容量負(fù)荷過重，建議鈉攝入＜2g/d穩(wěn)定期不主張嚴(yán)格限制急性期液體攝入量應(yīng)＜2L/d,中國心力衰竭診斷和治療指南20

7、14.,Part Three 防治措施,限鹽限水,肝硬化腹水：輕度鈉潴留者，鈉攝入＜5g/d，應(yīng)用利尿劑后結(jié)合尿鈉排出量可適當(dāng)放寬伴有稀釋性低鈉血癥患者液體攝入量800-1000ml/d,內(nèi)科學(xué)8年制第三版2015.,Part Three 防治措施,停用或禁用,腎毒性藥物：抗生素、NSAIDS、抗驚厥藥、PPI、抗腫瘤藥物、某些中藥、重金屬等影響利尿效果的藥物：糖皮質(zhì)激素類、甘草類、性激素等,中國腎臟病學(xué) .黎磊石、劉志紅.200

8、8.,Part Three 防治措施,腎臟灌注的評估,強心 泵衰竭 重組人B型利鈉肽、多巴胺、左西孟旦等輸注白蛋白 布美他尼縮血管 肝腎綜合征 （內(nèi)臟血管擴張） （奧曲肽+米多君+白蛋白等）,Part Three 防治措施,利尿劑的合理應(yīng)用,給藥劑量：注意劑量效應(yīng)關(guān)系給藥途徑：口服→靜脈給藥頻率：靜注→靜滴→持續(xù)泵入（呋塞米持續(xù)劑量為 0.1～0.75 mg/kg·h）

9、 避免長期用藥聯(lián)合給藥：噻嗪類+袢利尿劑；兩種袢利尿劑交替應(yīng)用；加用鹽皮質(zhì)激素拮抗劑等,Part Three 防治措施,襻利尿劑劑效曲線呈S形，由三部分組成利尿閾值、有效利尿、最大利尿效應(yīng)。,Part Three 防治措施,其他藥物,ACEI/ARB、螺內(nèi)酯等應(yīng)用β受體阻滯劑加壓素 V2 受體拮抗劑 托伐普坦（低鈉血癥）高滲鹽水糖皮質(zhì)激素,Part Three 防治措施,血液凈化,超濾透析血濾人工肝免疫