利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用

1、利尿劑在心衰治療中的應(yīng)用,,利尿劑種類,1． 袢利尿劑：主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，包括呋噻米、布美他尼、依他尼酸、托拉塞米等。2． 噻嗪類利尿劑：主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端，包括氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮等。3． 保鉀利尿劑：主要作用于近曲小管和集合管，包括螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛力等。4． 滲透性利尿劑、：包括甘露醇、低分子右旋糖酐、山梨醇、尿素、高滲葡萄糖等5． 碳酸酐酶抑制劑：包括乙酰唑胺（醋唑磺胺）、甲

2、醋唑胺、雙氯磺酰胺等。,使用利尿劑應(yīng)看做是任一有效治療心力衰竭措施的基石,①與任何其他治療心力衰竭藥物相比,利尿劑能更快地緩解心力衰竭癥狀 ,使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退 ;相反 ,洋地黃、ＡＣＥ抑制劑或β 受體阻滯劑可能需要數(shù)周或數(shù)月方顯效。 ②利尿劑是惟一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物。③合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。 （如利尿劑用量不足造成液體潴留 ,會降低對ＡＣＥ抑制劑的反應(yīng) ;

3、增加使用β受體阻滯劑的危險(xiǎn)。另一方面 ,不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會導(dǎo)致血容量不足 ,增加ＡＣＥ抑制劑和血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)及ＡＣＥ抑制劑和ＡｎｇⅡ受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險(xiǎn)）,利尿劑治療的適應(yīng)證,所有心力衰竭患者 ,有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者 ,均應(yīng)給予利尿劑。ＮＹＨＡ心功能Ⅰ級患者一般不需應(yīng)用利尿劑。應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制 ,臨床狀態(tài)穩(wěn)定 ,亦不能將利尿劑作為單一治療。,制劑的選擇,,僅有輕度液體潴

4、留而腎功能正常的心力衰竭患者 ,可 選用噻嗪類 ,尤其適用于伴有高血壓的心力衰竭患者。氫氯噻嗪 100ｍｇ/ｄ已達(dá)最大效應(yīng) (劑量 效應(yīng)曲線已達(dá)平臺期 ) ,再增量亦無效。有明顯液體潴留 ,特別當(dāng)伴有腎功能受損時(shí)宜選用袢利尿劑 。袢利尿劑的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系 ,故劑量不受限制。 利尿劑不能作為單一治療，一般應(yīng)和ACEI及β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。,利尿劑的起始和維持,通常從小劑量開始 ,如呋噻米每日 20ｍｇ;氫氯噻嗪每日

5、 25ｍｇ,并逐漸增加劑量直至尿量增加 ,體重每日減輕 0.5～ 1.0ｋｇ。利尿劑應(yīng)用的目的是控制心力衰竭的液體潴留 ,一旦病情控制(肺部啰音消失 ,水腫消退 ,體重穩(wěn)定 ) ,即可以最小有效量長期維持 ,一般需無限期使用。在長期維持期間 ,仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。在利尿劑治療的同時(shí) ,應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。,袢利尿劑,,屬于高效利尿藥，進(jìn)入血循環(huán)后與血漿白

6、蛋白結(jié)合，隨血流到腎小管周圍通過 小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)到管腔，作用于髓袢升支粗段K+、Na+、Cl－的同向轉(zhuǎn)運(yùn)體系，抑制Cl－、Na+重吸收。呋噻米能與該體系可逆性結(jié)合，并與轉(zhuǎn)運(yùn)氯化鈉競爭細(xì)胞膜上的氯化鈉結(jié)合位點(diǎn)，使該體系的轉(zhuǎn)運(yùn)能力降低，使氯化鈉重吸收減少20％－25％，從而破壞髓質(zhì)高滲狀態(tài)的形成和維持，尿的濃縮功能受干擾，促進(jìn)K+、Na+、Cl－和水的大量排出。袢利尿劑口服后30分鐘起效，1—2小時(shí)達(dá)高峰；靜注后約5分鐘開始起效，5

7、—1小時(shí)達(dá)高峰。,3種袢利尿劑的比較,利尿劑的反應(yīng),對利尿劑的治療反應(yīng)取決于藥物濃度和進(jìn)入尿液的時(shí)間過程。輕度心力衰竭患者即使小劑量利尿劑也反應(yīng)良好 ,因?yàn)槔騽哪c道吸收速度快 ,到達(dá)腎小管的速度也快。隨著心力衰竭的進(jìn)展 ,腸管水腫或小腸低灌注 ,藥物吸收延遲 ,加之 ,由于腎血流和腎功能減低 ,藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受到損害。因而當(dāng)心力衰竭進(jìn)展惡化時(shí) ,常需加大利尿劑劑量。最終 ,再大的劑量也無反應(yīng) ,即出現(xiàn)利尿劑抵抗。,利尿劑抵抗,定義：在

8、減輕水腫的治療目標(biāo)尚未達(dá)到之前，利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)，其在心衰患者中的發(fā)生率約為1/3。利尿劑抵抗在慢性嚴(yán)重心衰或長期應(yīng)用利尿劑的患者中比較常見 。,利尿劑抵抗原因,鈉攝入量服用短效利尿劑（如呋塞米）時(shí)，只要其在管腔液中的濃度足以抑制Na-K-2Cl協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體，即可產(chǎn)生利尿鈉作用。6小時(shí)后尿液中呋塞米的濃度降至閾值以下，在隨后將出現(xiàn)代償性鈉潴留，這種現(xiàn)象稱為利尿后鈉潴留。如鈉攝入高，利尿后鈉潴留即可完全抵消利尿劑的

9、作用，從而無法達(dá)到負(fù)鈉平衡。CHF患者如鈉攝入量>100mmol/l，利尿后鈉潴留將完全代償利尿劑使用期間所產(chǎn)生的排尿鈉作用。對水鈉攝入量控制依從性差是利尿劑抵抗的主要原因之一。,利尿劑抵抗原因,腎功能受損嚴(yán)重心衰患者多有不同程度的腎功能損害。在腎功能衰竭時(shí)，由于腎血流量下降和小管輸送利尿劑作用受損，襻利尿劑不得不相應(yīng)增加劑量以達(dá)到管腔內(nèi)充足的血藥濃度。,利尿劑抵抗原因,酸中毒,利尿劑抵抗原因,其他藥物近端小管將利尿劑分泌至

10、管腔液是呋塞米產(chǎn)生利尿效果的重要步驟，與呋塞米有相同轉(zhuǎn)運(yùn)途徑的有機(jī)離子（如丙磺舒、青霉素、尿液中的內(nèi)源性有機(jī)酸等）對有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體的損害使其分泌不足，在Henle’s襻中的濃度不能達(dá)到治療所需劑量，這時(shí)雖然襻利尿劑的生物學(xué)活性沒有發(fā)生改變，但需增加劑量以達(dá)利尿目的。,利尿劑抵抗原因,低鈉血癥低鈉血癥通常伴有利尿作用下降。低鈉血癥可能是由于利尿劑的應(yīng)用，尤其是噻嗪類，但更多的時(shí)候是由于嚴(yán)重心衰導(dǎo)致對渴感的刺激，并且非滲透性刺激血管加壓

11、素系統(tǒng)，使自由水的排出受損。當(dāng)患者對控制水?dāng)z入依從性差時(shí)，這個(gè)問題尤為突出。心衰患者的低鈉血癥生存率低，并且是病情進(jìn)展的標(biāo)志。,利尿劑抵抗原因,鈉重吸收部位的重新分布長時(shí)間應(yīng)用襻利尿劑后，遠(yuǎn)端腎曲小管上皮細(xì)胞會出現(xiàn)適應(yīng)性變化和鈉重吸收部位的轉(zhuǎn)移。,利尿劑抵抗原因,低蛋白血癥與大量白蛋白尿袢利尿劑在體內(nèi)需要和白蛋白結(jié)合，只有結(jié)合的袢利尿劑才能發(fā)揮生物學(xué)作用，低白蛋白血癥的時(shí)候，結(jié)合的利尿劑減少，這樣利尿作用也會相應(yīng)減弱。 當(dāng)尿中白蛋

12、白含量很高的時(shí)候，達(dá)到作用靶點(diǎn)附近的利尿劑又重新被白蛋白結(jié)合，而不能對Na-K-2Cl協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體發(fā)生作用。,利尿劑抵抗的處理,1、  糾正低蛋白血癥，嚴(yán)格限水、適當(dāng)限鹽2、  停用相關(guān)藥物，比如NSAID、青霉素3、  糾正酸堿平衡紊亂4、  糾正低鈉血癥5、  加大利尿劑劑量6、  持續(xù)靜脈輸入利尿劑7、

13、  聯(lián)合或交替用藥：噻嗪類、保鉀類、袢 利尿劑。8、  聯(lián)合多巴胺或ACEI 可增強(qiáng)袢利尿劑作用 9、 有報(bào)道，激素使用后再用利尿劑效果好…,不良作用,①電解質(zhì)丟失 :利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。當(dāng)腎素 血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)高度激活時(shí)易于發(fā)生低鉀、低鎂血癥。并用ＡＣＥ抑制劑 ,并給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀、鎂的丟失 。