絕對(duì)經(jīng)典利尿劑大全含作用機(jī)制及副作用

1、利 尿 藥 和 脫 水 藥,,由課前實(shí)驗(yàn)導(dǎo)入排尿?qū)C(jī)體有哪些作用？若少尿或無尿可能會(huì)產(chǎn)生什么結(jié)果？平時(shí)生活中所看到的水腫可以由哪些原因引起？該怎樣處理？學(xué)生分組討論并選代表回答，教師由水種的治療藥物導(dǎo)入本堂課的利尿藥。,第一節(jié) 利 尿 藥 ( diuretics) 是一類直接作用于腎臟促進(jìn)體內(nèi)水和電解質(zhì)的排泄，從而增加尿量的藥物。臨床上用于各種原因引起的水腫和高血壓。,一、尿液的形成及利尿藥的作用基礎(chǔ),

2、（一）腎小球的濾過---------原尿形成,,180升,正 常 成 人每日原尿量,（二）腎小管的重吸收------- 產(chǎn)生終尿 正常成人每日：1-2L,,,,,,,,,,CA,,近曲小管,皮質(zhì),髓質(zhì),,,降 支,髓 袢,升 支 粗 段,,,,,,,CA,,,,遠(yuǎn)曲小管,集合管,,,,乙酰唑胺,依他尼酸

3、呋塞米,噻嗪類,螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶,,,,,,,,,,髄質(zhì)高滲,腎小管的重吸收與藥 物 作 用 部 位,原尿生成示意圖,原尿 180L，Na+ 600g,終尿1～2L，Na+ 3～5g,腎小管重吸收,近曲小管,毛細(xì)血管,上皮細(xì)胞,Na,CA,,,CA,,,+,,乙酰唑胺,,,,+,CO2,,H2CO3,,,+,,,+,碳酸酐酶=CA,Na+在近曲小管主要通過H+-Na+交換被重吸收,,,近曲小管的重吸收機(jī)制,,,,上皮

4、細(xì)胞,ATP,,間液,,,Na+-K+-2CL-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),Na+,,,,,,,Na+、K+、CL-通過Na+-K+-2CL-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)完成重吸收,K+,髓袢升枝粗段的重吸收機(jī)制,腎小管腔,,,遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管重吸收Na+的方式: 1、Na+-K+交換,受醛固酮的調(diào)節(jié) 2、H+- Na+ 交換。,皮質(zhì),髓質(zhì),分類： 高效類: 呋喃苯胺酸(速尿) 利尿酸

5、 中效類: 噻嗪類 低效類: 螺內(nèi)酯 氨苯喋啶,二、常用的利尿藥 （一）高效利尿藥（袢利尿劑） 呋噻米 （furosemide，速尿,呋喃苯胺酸） 布美他尼( bumetanide ),[作用] 該作用迅速、強(qiáng)大、短暫。1、對(duì)水和電解質(zhì)排泄的作用 主要抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部，抑制Na+－K+-2 Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),使尿中的Na+、K+、Cl-重吸收↓，降低腎的稀釋與濃縮功能，同時(shí)髓質(zhì)間液滲透壓隨之

6、降低，故排出大量的等滲尿液。此段抑制排鈉量的23％。,2、擴(kuò)張血管 袢利尿劑有擴(kuò)張腎血管（抑制PG分解酶的活性，使PGE2活性增強(qiáng)），增加腎血流量，故有利于防治急性腎功能衰竭。 同時(shí)，還可擴(kuò)張肺部容量血管 降低肺毛細(xì)血管通透性加上其利尿作用，減少血流量和回心血量，↓充血性心衰患者左室充盈壓，↓肺充血。,[應(yīng)用]1.嚴(yán)重水腫 對(duì)心、肝、腎性水腫有效，多用于其他利尿藥無效的頑固性水腫。2.急性肺水腫和腦水腫：常用速尿，

7、通過利尿和擴(kuò)張血管，減少血容量和細(xì)胞外液，進(jìn)而減少回心血量。,3.預(yù)防急性腎功能衰竭：通過利尿，促進(jìn)有害物質(zhì)的排泄和減輕腎小管變性壞死。4.藥物中毒：通過利尿加速毒物排泄。,[不良反應(yīng)]1.水和電解質(zhì)紊亂：可致血容量降低，低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒和高尿酸血癥，長期使用應(yīng)補(bǔ)鉀。2.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉，可致胃及十二指腸潰瘍。,3.耳毒性：表現(xiàn)為耳鳴、眩暈或暫時(shí)性耳聾。利尿酸的耳毒性比速尿大，更易引起永久性耳聾。本類藥物

8、應(yīng)避免與氨基甙類抗生素合用。4.抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血癥。,,,,（二）中效利尿藥 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide)、 芐氟噻嗪 、環(huán)戊噻嗪、吲達(dá)帕胺 為臨床常用的一類口服利尿藥和降壓藥。 吲達(dá)帕胺具有不影響作用強(qiáng).丟鉀少.不影響糖耐量和血脂且不良反應(yīng)少的特點(diǎn)。,[作用] 為中等強(qiáng)度。1.利尿作用：作用于腎小管髓袢升支粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管前端）抑制Cl-－Na+的同相轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，降低NaC

9、I的重吸收（僅影響尿液的稀釋過程）。此段重吸收Na+為原尿Na+量的10％－15％。,2.降壓作用。3.抗利尿作用：可能與抑制磷酸二酯酶，使遠(yuǎn)曲小管和集合管cAMP增加（提高遠(yuǎn)曲小管對(duì)水的通透性，亦增加NaCI 的排出，使血漿滲透壓降低）有關(guān)。,[應(yīng)用]1.各種水腫：為輕、中度心性水腫的首選藥。2.高血壓：作為一線降壓藥與其他藥物合用，減少不良反應(yīng)，提高療效。3.腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效的中樞性尿崩癥。,[不良反應(yīng)]1.長期應(yīng)用

10、可引起電解質(zhì)紊亂，如低血鉀、低血鎂 、低氯堿血癥等。2.代謝性變化 反復(fù)使用可出現(xiàn)高血糖癥、高脂血癥、高尿酸血癥。糖尿病者慎用。,（三）低效利尿藥 醛固酮拮抗劑：安體舒通(螺內(nèi)酯)； K+－Na+交換抑制劑：氨苯喋啶。1、為保鉀利尿藥，作用弱、慢、持久。2、主要的副作用是高鉀血癥。,[作用] 為醛固酮的競爭性拮抗劑，對(duì)抗醛固酮在遠(yuǎn)曲小管及集合的留鈉排鉀作用，干擾醛固酮對(duì)K－ Na+ 交換的調(diào)節(jié)作用，使Na+及水排出增加

11、。,安體舒通（螺內(nèi)酯）,常與噻嗪類使用，用于伴有醛固酮增多的頑固性的心、肝、腎性水腫。 久用致高血鉀癥。,應(yīng) 用,氨苯喋啶,作 用,直接抑制遠(yuǎn)曲小管及集合管的K+－Na+交換，產(chǎn)生排鈉利尿作用。作用比安體舒通強(qiáng)，且不受血中醛固酮的影響。,[應(yīng)用] 常與中效、高效利尿藥合用于肝硬化腹水及其他頑固性水腫。,臨床用藥原則1、心性水腫 用強(qiáng)心苷+噻嗪類藥2、腎性水腫 宜低鈉飲食 .臥床休息一般不用利尿藥必要時(shí)使

12、用，,臨床用藥原則：1、心性水腫 用強(qiáng)心苷 + 噻嗪類藥2、腎性水腫 宜低鈉飲食 .臥床休息一般不用利尿藥必要時(shí)使用3、肝性水腫 先用醛固酮受體拮抗藥，再用噻嗪類藥無效時(shí)合用4、急性肺水腫和腦水腫 綜和措施、IV強(qiáng)效利尿藥；對(duì)于后者，宜與甘露淳合用5、急性腎功能衰竭 應(yīng)早期使用強(qiáng)效利尿藥,第二節(jié) 脫水藥(滲透性利尿藥) 甘露醇、山梨醇、葡萄糖(50%) 其特點(diǎn)：易經(jīng)腎

13、小球?yàn)V過； 不被腎小管再吸收； 不被代謝 ； 不易從血管透入組織。,[作用] 1.利尿： 脫水藥分子使腎小管腔內(nèi)滲透壓升高，阻止水、Na+、K+、Cl-的再吸收，從而增加尿量。,2.脫水：提高血漿滲透壓，使組織中潴留的水分轉(zhuǎn)移到血液。[應(yīng)用]1.腦水腫、青光眼。2.預(yù)防急性腎功能衰竭：通過利尿以維持足夠尿量和減輕腎間質(zhì)水腫和腎缺血。,藥物,抑制Na+-K+-2C

14、l-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),髓袢升支粗段,呋噻米 布美他尼依他尼酸,噻嗪類吲噠帕胺,遠(yuǎn)曲小管近端,螺內(nèi)酯 氨苯喋啶阿米洛利,遠(yuǎn)曲小管及集合管,競爭醛固酮受體或阻滯Na+通道，抑制K+- Na+ 交換,抑制Na+ Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),主要作用部位,機(jī) 制,利尿藥小結(jié),進(jìn)展 排鉀利尿藥氨甲酚吡嗪衍生物 有抗鈣（使血管擴(kuò)張）和輕微排鉀作用。 鉀通道阻滯劑，通過阻滯髓袢升枝段鉀通道而影響管腔側(cè)的 鉀再循環(huán)，降低N

15、a －K－2CL同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制Na 的再吸收。,,高效利尿藥：呋塞米（速尿）、依他尼酸 （利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼 （作用髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部）,中效利尿藥：氫氯噻嗪、氯肽酮、芐氟噻嗪 （作用遠(yuǎn)曲小管近端 ）,低效利尿藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯喋 啶、阿米洛利 （作用遠(yuǎn)曲小管和集合管

16、）,脫水藥：甘露醇、山梨醇、尿素和高滲葡萄糖 。,利尿藥,利尿與脫水藥,,,利尿藥和脫水藥,,,,,,,,CA,,近曲小管,皮質(zhì),髓質(zhì),,,降 支,髓 袢,升 支 粗 段,,,,,,,CA,,,,遠(yuǎn)曲小管,集合管,,,,乙酰唑胺,依他尼酸呋塞米,噻嗪類,螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶,,,,,,,,,,髄質(zhì)高滲,腎小管的重吸收與藥 物 作 用 部 位,Fig. Tubular transport systems of diuretic

17、s and dehydrants,Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants,,Na+- K+-2CI-,Na+- K+-2CI-,Na+ H+,Na+,Na+Cl-,Na+,,,,,,,H2O,1,2,,,,,,,,Mg2+,Ca2+,K+,,,,,,,Ca2+PTH,3,,4,4,+醛固酮,,H2O+ADH,H+,K+,,,皮質(zhì)部,髓質(zhì)部,腎小球,髓袢,近

18、曲小管,遠(yuǎn)曲小管,集合管,高效能利尿藥,作用原理、藥理作用,抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子,腎稀釋、濃縮功能破壞,,K+ Na+ Cl-Ca2+ Mg2+ 排出↑,,,可能促進(jìn)前列腺素的合成,,高效能利尿藥,藥理作用、臨床應(yīng)用,抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子,腎稀釋、濃縮功能破壞,,,急性肺水腫,治療,高效能利尿藥,不良反應(yīng),耳毒性,其他,“四低一高”,胃腸道反應(yīng)過敏反應(yīng),中效能利

19、尿藥,作用原理、藥理作用、臨床應(yīng)用,抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+/Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子,促進(jìn)甲旁PTH的作用,抑制碳酸酐酶,降壓,抗利尿,中效能利尿藥,不良反應(yīng),過敏反應(yīng),低鉀血癥低血容量低鈉血癥低氯性堿中毒,“四低三高”,低效能利尿藥,螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比較,脫水藥的作用、應(yīng)用及禁忌癥,20％甘露醇,（高濃度大劑 量快速靜注）,課后（選做）作業(yè),1、課后試一試從全班招募3個(gè)志愿者分別服用A(呋噻米)、B(氫氯噻嗪)、C(螺內(nèi)酯

20、)三種利尿藥，服藥前先排一次尿并每人喝一瓶等量生理鹽水，再排尿時(shí)每人各用一量桶接住全部尿液，比較尿量；并記錄各人第一次排尿的時(shí)間，然后比較三藥作用有何不同并作總結(jié)。,,2、患兒，7歲，于3天前玩耍時(shí)摔傷頭部，頭痛1天，嘔吐4次入院。入院后初步診斷為腦水腫。應(yīng)選用什么藥物？,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Na+,K+,2Cl,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Na+,K+,Na+,H+,呋塞米,噻