近三十年利尿劑在慢性心力衰竭住院患者中應(yīng)用狀況的回顧性分析.pdf

1、目的：分析近三十年來(lái)慢性心力衰竭(ChronicHeartFailure,CHF)住院患者利尿劑的應(yīng)用情況，袢利尿劑對(duì)電解質(zhì)、腎功能的影響，以及利尿劑的劑量和不同種類與CHF住院患者病死率的關(guān)系，進(jìn)一步探討如何合理使用利尿劑才能使CHF患者獲得更大益處。 方法：采用回顧性病例研究方法，收集天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科1980年1月-2007年8月的慢性心力衰竭住院病例2555份(心功能NYHAIII、IV級(jí))，詳細(xì)記錄患者的基本臨

2、床特征、病因、心臟超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療藥物及預(yù)后等。分別按照年齡、性別、心功能分級(jí)(NYHA)、病因、年代、袢利尿劑的每日平均劑量及是否合用保鉀利尿劑等分組進(jìn)行分析、比較。 結(jié)果：1.入選2458例，共1660例患者住院期間使用利尿劑(67.5％)，其中靜脈袢利尿劑應(yīng)用最多(64.0％)，其次是安體舒通(44.4％)和雙氫克尿噻(16.3％)。使用兩種至兩種以上利尿劑的患者達(dá)全體的32.1％，主要為袢利尿劑與安體舒通合用(

3、25.4％)。 2.按照年代分組：利尿劑在CHF治療中占有重要地位，特別是在心功能NYHAIV級(jí)、風(fēng)濕性心臟病及擴(kuò)張性心肌病患者中，各年代利尿劑的應(yīng)用率均較高(61.2％vs71.0％vs66.5％，P<0.05)，其中醛固酮受體拮抗劑.安體舒通的使用率呈增加趨勢(shì)(22.7％、25.8％、33.9％，P<0.001)。且隨年代變遷，利尿劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Angiotensin-convertingenzymeinhib

4、itor，ACEI)、β-受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用亦有增加趨勢(shì)。患者住院期間病死率2000年以后明顯減少(9.5％vs8.9％Vs5.3％，P<0.01)，住院天數(shù)亦明顯縮短(中位數(shù)為25天、13天、11天，P<0.01)。 3.按照袢利尿劑劑量分組：①與低劑量組患者比較，高劑量組風(fēng)濕性心臟病患者比例較大，冠心病相對(duì)較少，且該組患者年齡、入院收縮壓、舒張壓、血漿自蛋白、血紅蛋白、血鈉、血鉀水平均較低，而血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr

5、)水平則明顯較高。②隨著袢利尿劑劑量增加，院內(nèi)獲得性低鈉、低鉀血癥的發(fā)生率也呈增加趨勢(shì)，四組分別為2.9％、9.5％、13.3％、21.9％(P<0.001)和4.8％、13.3％、16.7％、20.7％(P<0.001)。多因素分析顯示，大劑量袢利尿劑是發(fā)生院內(nèi)低鈉、低鉀血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，袢利尿劑劑量每增加40mg，發(fā)生低鈉、低鉀的危險(xiǎn)性分別增加1.521倍(OR=2.521，P<0.001)和0.448倍(OR=1.448，P<0

6、.001)。③對(duì)有院內(nèi)腎功能復(fù)查結(jié)果的376例進(jìn)行亞組分析。高劑量組出院時(shí)BUN和BUN/Cr較入院時(shí)明顯升高(均P<0.01)，無(wú)利尿劑組出院時(shí)BUN、Cr、BUN/Cr較入院時(shí)明顯下降，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。④隨著袢利尿劑劑量增加，四組患者住院病死率呈增加趨勢(shì)，分別為5.8％、7.3％、8.7％、20.5％，且高劑量組與其它三組比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其它三組間病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。使用多變量的Logistic回歸分析校正危險(xiǎn)因素后，袢利尿劑

7、劑量>80mg是CHF住院患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，并且袢利尿劑劑量>80mg比<80mg使用者死亡危險(xiǎn)增加59.3％(OR=1.593，P=0.037)。⑤隨著袢利尿劑劑量的增加，患者住院天數(shù)逐漸延長(zhǎng)，四組中位數(shù)分別為10天、13天、14天和16.5天，P<0.001。對(duì)影響住院天數(shù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多元線性回歸，結(jié)果得到袢利尿劑每日平均劑量、年齡、肌酐、病程、血鈉水平均為影響住院天數(shù)的獨(dú)立因素，其中袢利尿劑(Beta=0.181，t=7.

8、175，偏相關(guān)系數(shù)0.179，P<0.001)與住院天數(shù)的關(guān)系最為明顯。 4.按照是否合用保鉀利尿劑分組：非保鉀利尿劑組住院病死率明顯高于合用組及無(wú)利尿劑組，分別為15.1％、6.9％、5.8％(X2=33.742，P<0.001)，而合用組患者雖然各項(xiàng)指標(biāo)顯示比無(wú)利尿劑組病情嚴(yán)重，但兩組病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。三組院內(nèi)高鉀血癥的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)論：利尿劑在CHF治療中占有重要地位，各年代利尿劑應(yīng)用率均較高，特別是在

9、心功能NYHAIV級(jí)、風(fēng)濕性心臟病及擴(kuò)張性心肌病患者中。利尿劑與ACEI、β-受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用亦呈增加趨勢(shì)，但與指南差距仍較大。隨著袢利尿劑劑量增加，院內(nèi)獲得性低鈉、低鉀血癥的發(fā)生率也呈增加趨勢(shì)。大劑量袢利尿劑可能是CHF患者住院病死率增加和住院天數(shù)延長(zhǎng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。非保鉀組病死率明顯高于合用組及無(wú)利尿劑組，而合用組患者雖然各項(xiàng)指標(biāo)顯示比無(wú)利尿劑組病情嚴(yán)重，但兩組病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。提示袢利尿劑與保鉀利尿劑合用可以減少CHF住院患