護(hù)理記錄中常見存在問題案例分析

1、,護(hù)理記錄中常見存在問題案例分析桐鄉(xiāng)二院護(hù)理部,常見存在問題,缺乏條理描述不規(guī)范不夠精煉檢驗(yàn)結(jié)果抄錄不夠正確病情變化時(shí)未行時(shí)點(diǎn)記錄缺乏動(dòng)態(tài)觀察記錄只記錄措施而無效果評(píng)價(jià)漏記護(hù)理措施觀察內(nèi)容缺乏相關(guān)性相關(guān)性內(nèi)容漏記（病情觀察、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)）記錄內(nèi)容與實(shí)際不符指導(dǎo)缺乏針對(duì)性,缺乏條理,例:患者······入院，檢···

2、···。入院后做好入院宣教，指導(dǎo)其臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，注意飲食衛(wèi)生，患者表示理解并配合?；颊叩刮ｋU(xiǎn)因子評(píng)2分，指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)陪護(hù)，休息時(shí)拉起床欄保護(hù)，患者家屬表示配合。醫(yī)囑2級(jí)護(hù)理，軟食，補(bǔ)液抗炎對(duì)癥治療。修改：患者······入院，檢······。跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)2分醫(yī)囑2級(jí)護(hù)理，軟

3、食，補(bǔ)液抗炎治療。指導(dǎo)其臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，并注意飲食衛(wèi)生，已告知家屬防跌倒措施，患者及家屬表示理解。,描述不規(guī)范,語句不規(guī)范：如“囑其保大便通暢”“告知留置針使用的注意事項(xiàng)” “指導(dǎo)·····注意事項(xiàng)”“今遵醫(yī)囑予流質(zhì)飲食，告患者指導(dǎo) 飲食的種類，并停記尿量，改測(cè)BP

4、Bid” “交待家屬予 溫水擦浴” “及時(shí)更換衣物，及時(shí)補(bǔ)充水分” 用詞不規(guī)范：如“右手背鹽水滲出后紅腫”“昨晚開始出現(xiàn)皮膚發(fā)紅” “右手背留置針管”“感咳嗽，咳痰暢”用字不規(guī)范：如：蘭（闌）尾炎、氣泡溢（逸）出、反（泛）酸。表達(dá)欠妥：如：“檢：腹軟，感壓痛不

5、明顯” “胸腔引流暢，有氣泡逸出，穿刺口略紅 ，予中換藥一次?！?量性表達(dá)模糊：如：“中午進(jìn)食一包餅干，幾口飯”語言過于簡(jiǎn)單：如“遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)、吸氧，改流質(zhì)，指導(dǎo)種類” “外周置管” “留置針管”,錯(cuò)別字、筆誤、字跡不清（數(shù)字、字母） 如

6、：未稍（末梢） 吸允（吸吮） ST-T 改變 FBS ：8.8N19.6mmol/L 能自主更換體位及尾底（骶）部皮膚完整 生化室血糖示：····· 胰島素微泵 標(biāo)點(diǎn)不準(zhǔn)確： 例1：患者略感胸

7、悶，胸痛，氣急不明顯。 例2：患者14：00拄拐入院，自訴感右側(cè)肢體麻木，跌倒危險(xiǎn)因素評(píng) 分評(píng)3分，醫(yī)囑予2級(jí)護(hù)理，降壓、降血脂，護(hù)胃.改善微循環(huán)。 支持治療 .宣教：··········· 不善于使用括號(hào)：如：23：00記錄：

8、3;······，睡眠好， 21：00遵醫(yī)囑服安定2片。,不夠精煉,語言不精煉 如：“患者感外周留置針穿刺處疼痛予拔除外周留置針” “ 因19：00T390C,匯報(bào)醫(yī)生，醫(yī)囑予安乃近滴鼻”

9、 “患者今切口拆線，切口愈合好，切口無疼痛·····”內(nèi)容不精煉 如：神志清，精神軟，做好入院宣教，病情解釋，保 持病房空氣新鮮流通，病室干凈整潔。摘錄不精煉 如：“頭顱CT未見明顯異常 ，腹部CT未見明顯異常，

10、 盆腔CT未見明顯異常?！?檢驗(yàn)結(jié)果抄錄不夠正確,單位錯(cuò)誤：如：RBC 5 10~9/L（5×109 /L) 錯(cuò)誤代碼照抄：如：大便YS顏色 XZ(性狀）無臨床意義者照記（只記錄不分析） 如：“尿常規(guī)：PH:7.5 SG :1.010 ” “血沉25 mm/小時(shí)”,病情變化時(shí)

11、未行時(shí)點(diǎn)記錄,如：23：00記錄 患者19：20訴入睡困難，予舒樂安定 1mg口服，現(xiàn)已入睡。,缺乏動(dòng)態(tài)觀察記錄,只記錄首次異常的檢驗(yàn)結(jié)果，復(fù)查結(jié)果未記錄。 如：入院時(shí)血常規(guī)：WBC18.1 ×109 /L,后面應(yīng)該要有復(fù)查 的記錄。 高血鉀、低血鉀等。 前一班的異常情況，下一班未記錄。 如：上一班記錄：患者感右手腕酸痛。檢：

12、右手腕略腫， 四肢肌力Ⅴ級(jí)。下一班：患者右手腕酸痛好轉(zhuǎn)，檢：右手腕活動(dòng)不受限。四肢肌力Ⅴ級(jí)。,只記錄措施而無效果評(píng)價(jià),例1：今血常規(guī)：RBC·······，HGB········，指導(dǎo)含鉄豐富食物。 數(shù)天后記錄：今血常規(guī)：RBC·

13、83;·····，HGB········，繼續(xù)指 導(dǎo)含鉄豐富食物。 應(yīng)該記錄：今血常規(guī)：RBC·······，HGB········，患

14、者已在進(jìn) 食紅棗湯等補(bǔ)血食物。 或者：今血常規(guī)：RBC·······，HGB········，患者未食補(bǔ)血食 物 ，再次講解進(jìn)食補(bǔ)血食物的意義及食物種類 。例

15、2：11日記錄：·······于每天下午在······行····手術(shù)，已告知手術(shù)前后注 意事項(xiàng)，患者表示理解。 12日：因故暫停手術(shù) 15日記錄： ·

16、;······于每天下午在······行····手術(shù)，已告知手術(shù)前后注 意事項(xiàng)，患者表示理解。應(yīng)該記錄： ······于每天下午在··

17、83;···行····手術(shù)，患者已了解手術(shù)前后相關(guān) 注意事項(xiàng)。,漏記護(hù)理措施,例子簡(jiǎn)改進(jìn)方法：一、一個(gè)要加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，首先要掌握這 種疾病的護(hù)理要點(diǎn)。二、要按這種疾病的護(hù)理要求落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。三、把落實(shí)的措施記錄下來，即：寫你所做的，做你所寫的。 （常規(guī)宣教及措施不必記錄，如：做好入院宣教，保持

18、 病室空氣新鮮流通，保持床鋪平整、清潔、干燥等）。,觀察內(nèi)容缺乏相關(guān)性,例如：小兒腹瀉癥,記錄無胸悶氣急，無咳嗽咳痰情況。臂叢神經(jīng)麻醉術(shù)后，記錄小便已解。四肢軟組織挫傷，記錄肢端血運(yùn)好。腦梗死病人醫(yī)囑吸氧者，即記錄無胸悶氣急情況。術(shù)后體溫38℃ ，記錄無鼻塞流涕等感冒癥狀。,相關(guān)性內(nèi)容漏記（病情觀察、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)）,例如：高熱病人有無頭痛等情況膽囊炎急性發(fā)作的病人有無黃疸情況新生兒要記錄吸吮、排泄

19、情況落實(shí)的措施有無記錄，如高熱病人予頭部冷敷、 減少衣被等。如前幾班已指導(dǎo)病人如何進(jìn)行肢體功能鍛煉，后面應(yīng)該記錄病人能否按要求進(jìn)行鍛煉。,記錄內(nèi)容與實(shí)際不符,禁食病人出現(xiàn)高熱時(shí)囑多飲水頸叢神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后囑去枕平臥位能自主更換體位的病人2：00有翻身記錄冬季高熱病人予酒精擦浴、溫水擦浴,指導(dǎo)缺乏針對(duì)性,無煙酒嗜好者囑戒煙酒。腹瀉患者出院時(shí)囑保持大便通暢。新入院病人均囑臥床休息無論年齡大小、病情輕重均記錄“患者

20、 及家屬表示理解”。,容易引起糾紛的記錄,例如：患者大便不暢，醫(yī)囑予開塞露1只塞肛，因家屬有事回家，暫未使用?；颊哐?#183;······，醫(yī)囑請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診，因醫(yī)生沒空未來會(huì)診。······，安定2片，囑其22：00口服。,案例一,診斷：急性腸炎，低鈉性脫水 患者低半臥位，吸02

21、 續(xù)，無胸悶氣促情況，感惡心干嘔，無腹痛、腹脹情況，大便不能自控，予紙尿褲包裹，時(shí)有大便流出，黃色稀水樣。PE：腹軟，臍以下壓痛（+）。 此記錄存在問題 ：主次不分 不夠精煉 表達(dá)欠妥 觀察不全 修改：患者感惡心，時(shí)有黃色稀水樣便流出，予使用紙 尿褲，無腹痛、腹脹情況。無口干，尿量···· 。指導(dǎo) 家屬及時(shí)更換紙

22、尿褲，溫水清洗肛周。檢：腹 軟， 臍下壓 痛，皮膚彈性好，肛周皮膚完整。仍持續(xù)吸 氧2L/分。,案例二,診斷 上消化道出血 消化道潰瘍 重度貧血 年齡69歲 患者17：20平車入院，帶入外周靜脈留置針1 個(gè)，自訴嘔血、黑便，檢輕度貧血貌，腹軟，無壓痛。入院后予臥床休息，做好入院宣教及相關(guān)病情解釋，解除焦慮情緒，醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理

23、，吸O2，心電監(jiān)護(hù) ..補(bǔ)液對(duì)癥治療，暫禁食，跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)4分，囑家屬陪伴，床欄保護(hù)，勿下床，褥瘡危險(xiǎn)因素評(píng)18分，囑保持皮膚清潔干燥.勤翻身。告知吸氧目的及注意事項(xiàng)?；颊呒凹覍俦硎纠斫狻Ｐ薷模夯颊?7：20平車入院，自訴上午起嘔血、解黑便，感頭暈、乏力。檢：外周靜脈留置針1 處，帶入林格氏液500ml加氨甲環(huán)酸1.0余300ml。輕度貧血貌，腹軟，無壓痛。跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)4 分，壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)18分。醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理，吸氧2L/分，心