消化科查房詳解

1、消化性潰瘍,主要發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍GU和十二指腸潰瘍DU。因潰瘍形成于胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。,病例匯報,責(zé)任護士：患者，男，59歲，緣于10年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部悶痛不適，當時行胃鏡檢查示：胃潰瘍。經(jīng)治療后上腹痛緩解，近10年來反復(fù)發(fā)作，均于門診治療，癥狀緩解。10天前又開始出現(xiàn)上腹部悶痛不適，伴輕微腹脹，伴反酸、噯氣，無惡心、嘔吐、嘔血、黑便。門診以“胃潰瘍”收入院。為明確診斷，入院后胃鏡：十二指腸

2、球部前壁及大彎各可見一大小約0.5X0.5cm及0.6X0.5cm潰瘍，潰瘍底附白苔，周圍黏膜明顯充血水腫，查C14呼氣試驗查：HP（+），診斷十二指腸球部多發(fā)性潰瘍。發(fā)病以來，精神、睡眠一般，飲食可，大小便無異常，體重略下降。體格檢查，體溫：36.0℃、脈搏：74次/分、呼吸：18次/分、血壓：120/74mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清楚，自主體位，查體配合，無特殊。,,消化性潰瘍一般容易治愈，即使不經(jīng)治療自愈率在3個月內(nèi)也可達

3、63%，但是非常容易復(fù)發(fā)，為什么呢？,病因,1.幽門螺旋桿菌(Hp)感染；2.胃酸和胃蛋白酶自身消化所致，3.非甾體抗炎藥(NSAID)對胃十二指腸的損傷；4.遺傳因素；5.應(yīng)激的心理因素等其他方面的原因。其中Hp感染是反復(fù)發(fā)作的主要原因，因為在許多非?？苹蜷T診對Hp的重視還不夠，潰瘍的病人沒進行Hp的檢測，未進行Hp的根除治療，潰瘍病頻繁發(fā)作。,,幽門螺桿菌極易感染， 它的傳播途徑是什么？,幽門螺桿菌,幽門螺桿菌（Helic

4、obacter pylori，簡稱H pylori）是一種單極、多鞭毛、末端鈍圓、螺旋形彎曲的細菌。在體內(nèi)呈螺旋形,在體外為桿狀。主要傳播方式是人-人之間的糞-口或口-口傳播途徑，其它還有醫(yī)源性傳播和密切接觸傳播等。Hp防治的關(guān)鍵是重視飲食衛(wèi)生。Hp的感染主要是通過吃來完成的，一個家庭中只要有一人感染Hp，那么很可能全家人都會被感染上。經(jīng)常在外就餐的人受到感染的機會更多。世界范圍大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查證實Hp在人群中的感染率極高，平均在5

5、0%以上。我國人群的感染率高達60%，城市為50%，農(nóng)村為68%。,,常見Hp感染的檢測方法有哪些？,HP檢測方法,(1)細菌的分離和直接涂片、培養(yǎng)； (2)快速尿素酶試驗； (3)Hp抗體測定； (4)同位素示蹤法； (5)C14-尿素呼氣試驗。,,快速尿素酶試驗、Hp抗體測定、C14-尿素呼氣試驗。這三種檢測手段，哪種最準確最有臨床意義，為什么？,血清抗體陽性者只能提示曾經(jīng)感染過不能確定感染的時間，缺少臨

6、床意義；快速尿素酶測定，需行胃鏡檢查，再取胃竇粘膜組織進行檢測，結(jié)果與所取組織的部位、大小有關(guān)，人為因素影響較大，缺乏準確性；C14-尿素呼氣試驗，是讓病人服用C14標記尿素后，胃中的Hp分泌的尿素酶可將尿素分解為氨和14C02，14C02通過血液經(jīng)呼氣排出，通過分析呼氣中14C02 的含量即可判斷是否感染幽門螺桿菌(Hp)及感染的程度，這種方法克服了上面兩種方法的缺點，其準確率達95%以上。,C14呼氣試驗,C14呼氣檢測的優(yōu)

7、點,尿素碳14呼氣試驗方法作為一種非侵入性的幽門螺桿菌診斷方法，具有無創(chuàng)傷、無痛苦、快捷、費用低等優(yōu)點。該分析方法靈敏度高、特異性好，使其成為《第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告》的首選方法，只需要吹氣5分鐘外，并沒有出現(xiàn)其他任何不適，這種呼氣試驗檢測儀使眾多的高血壓、心臟病及對胃鏡過敏的患者，成功的避免了做胃鏡的所出現(xiàn)的不適感，是目前最理想檢測方法之一。世界胃腸病學(xué)組織推薦在治療前使用尿素呼氣試驗檢測幽門螺桿菌，治療后首選尿素呼

8、氣試驗評價根除效果。,1、獨特先進：該系統(tǒng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的結(jié)晶，是檢測胃腸疾病一種獨特手段。2、權(quán)威可靠：由美國FDA認證，對幽門螺桿菌檢測準確率高達97%以上。3、簡便快速：免除以往鋇餐、插管的痛苦，只需約25分鐘便快速檢測出胃腸疾病。4、診斷率高：高特異性和靈敏性，準確率高(如有此菌感染，陽性率可達98%左右)。5、無痛無傷害：此檢測法具有非侵入性、重復(fù)性好、無痛苦、無放射性。6、適應(yīng)范圍廣；對老人、小孩、危重病人、懼

9、怕胃鏡檢查者等特殊人群均適用。,Ｃ１４－尿素呼氣試驗的原理,Ｈｐ的尿素酶能夠?qū)⒛蛩胤纸鉃槎趸己桶睔猓oＨｐ感染的患者口服被同位素標記的尿素１４Ｃ膠囊后，尿素被分解產(chǎn)生１４ＣＯ２經(jīng)血液循環(huán)進入肺組織后呼出體外，通過收集Ｈｐ感染患者的呼氣樣品測定１４ＣＯ２的量即可判斷是否有Ｈｐ感染及感染程度。,檢測前注意事項,需要患者清晨空腹或禁食三小時后方可檢查。檢測前３ｄ禁止辛辣食物飲食膠囊用溫水完整口服，不得咬碎 近期服用過抗生素、鉍劑、質(zhì)

10、子泵抑制劑等HP敏感藥物可能影響診斷結(jié)果，檢測前請停用此類藥物 4周。根除治療后至少間隔4周。上消化道急性出血可使HP受抑制，所以應(yīng)在消化道出血停止一周以后在進行檢測。胃切除手術(shù)可能造成同位素從胃中快速排空。懷孕及哺乳期婦女應(yīng)慎重進行此檢查等。,,判斷Hp感染的治療效果應(yīng)根據(jù)Hp的根除率，而不是清除率。什么是Hp的根除率,,Hp的根除率是指治療終止后至少在一個月后，通過細菌學(xué)、病理組織學(xué)或同位素示蹤方法證實無細菌生長。有效的根除

11、Hp是預(yù)防潰瘍反復(fù)發(fā)作的主要方法。所以指導(dǎo)病人來復(fù)查應(yīng)在服完藥1個月后。,,DU與GU的區(qū)別,1.原因不同：目前認為胃潰瘍的形成因素較多著重于胃粘膜屏障的削弱和胃泌素分泌的增加，而十二指腸潰瘍的形成因素則較多著重于壁細胞總體的增大。2.位置不同：胃潰瘍多發(fā)生在胃小彎和幽門部，以后壁為多，直徑一般為5～25mm，十二指腸潰瘍多發(fā)生在十二指腸球部，以前壁為多，直徑一般為2～15mm.潰瘍多為單發(fā)，但也有多發(fā)性潰瘍。 3.疼痛性

12、質(zhì)不同：胃潰瘍的疼痛部位常位于劍突下或偏左，多發(fā)生于餐后半小時～2小時，再經(jīng)1～2小時的胃排空后疼痛能自行緩解，在下次餐前自行消失，部分病例進食后即可引起腹痛，其疼痛規(guī)律為進食-舒適-疼痛-舒適。十二指腸潰瘍的疼痛部位在劍突下偏右，后壁穿透性潰瘍疼痛可放射至背部7～12胸椎區(qū)，常于飯后2～4小時發(fā)作，持續(xù)至下次進食后才緩解，進食后疼痛可減輕或緩解，故叫“空腹痛”，其疼痛規(guī)律為進食-舒適-疼痛。有的也可在夜間出現(xiàn)疼痛，常在夜間痛醒，又叫“

13、夜間痛?！?4.發(fā)病年齡不同：一般十二指腸潰瘍好發(fā)于中青年，而胃潰瘍則發(fā)病年齡較遲，多發(fā)于中壯年。臨床上十二指腸潰瘍明顯多于胃潰瘍，兩者之比約為3∶1，均以男性居多。5.胃液分析不同：胃潰瘍患者胃酸分泌正?；蛏缘陀谡?；十二指腸潰瘍則常有胃酸分泌過高。6.發(fā)病季節(jié)不同：胃潰瘍無季節(jié)性發(fā)病傾向，而十二指腸潰瘍有季節(jié)性發(fā)病傾向，好發(fā)于秋末冬初。7.治療方法不完全相同：因十二指腸潰瘍癌變率極低，除并發(fā)急性大出血需急癥手術(shù)外，一般以內(nèi)科治

14、療為主;胃潰瘍癌變率較高，對久治不愈的頑固性胃潰瘍，應(yīng)警惕癌變的發(fā)生，要定期做胃鏡檢查(半年1次)，監(jiān)視其動態(tài)變化，必要時行外科手術(shù)治療。8.愈后癥狀不同：少數(shù)胃潰瘍病人可發(fā)生癌變，若有長期慢性胃潰瘍病史，年齡在45歲以上，癥狀頑固而經(jīng)嚴格的8周內(nèi)科治療無效，且大便潛血持續(xù)陽性者，應(yīng)考慮癌變可能，應(yīng)高度警惕并進一步檢查。十二指腸潰瘍則不會發(fā)生癌變。如不能確診者，可行胃腸飲餐透視或胃鏡檢查，及早診斷。,,消化性潰瘍的檢測方法,,1、胃鏡

15、和胃黏膜活組織檢查（確診消化性潰瘍的首選檢查方法）2、X線鋇餐檢查3、幽門螺桿菌檢測（根除幽門螺桿菌治療方案的依據(jù)）4、糞便隱血試驗,,做胃鏡前后患者應(yīng)注意什么？,檢查前,1頭一天禁止吸煙，以免檢查時因咳嗽影響插管；禁煙還可減少胃酸分泌，便于醫(yī)生觀察。2檢查前患者至少要空腹6小時以上。重癥及體質(zhì)虛弱禁食后體力難以支持者，檢查前應(yīng)靜脈注射高滲葡萄糖液。3為了消除患者的緊張情緒，減少胃液分泌及胃蠕動，驅(qū)除胃內(nèi)的泡沫，使圖像更清

16、晰，必要時醫(yī)生在檢查前20－30分鐘要給患者用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑和祛泡劑。對此，患者應(yīng)有所了解，并給予配合。,4為了使胃鏡能順利地通過咽部，做胃鏡檢查前一般要喉頭麻醉，止痛采取局部止痛，只限于咽喉及食管上端。在用藥前，向醫(yī)生講明你的藥物過敏史，即過去對什么藥物過敏。5病人與醫(yī)生要合作，檢查前病人先去小便排空膀胱，進入檢查室后，松開領(lǐng)口及褲帶，取下假牙及眼鏡，取左側(cè)臥位，或根據(jù)需要改用其他體位。入鏡后，不能用牙齒咬鏡，以防咬破鏡身的塑管。身

17、體及頭部不能轉(zhuǎn)動，以防損壞鏡子并傷害內(nèi)臟。如有不適情況，病人忍耐一段時間，實在不能忍受，可用手勢向施術(shù)者（醫(yī)生或護士）示意，以便采取必要措施。,檢查后,1、檢查完畢病人坐起，并吐出唾液，由于檢查時注入一些空氣，雖然在退鏡時已吸出，但有的人仍有腹脹感，噯氣很多。因為止痛作用未消失，過早吃東西容易使食物進入氣管引起嗆咳或發(fā)生吸入性肺炎。且胃鏡檢查均常規(guī)進行活檢，損害胃粘膜因此不宜過早進食,故檢查后2小時，待麻醉作用消失后再試吃流質(zhì)食物。在1

18、～4天內(nèi)，病人可能感到咽部不適或疼痛，但無礙于飲食，大多數(shù)人可照常工作，病情較多者可予休息，駕駛員當日不能單獨駕駛。做胃鏡檢查最好有家屬陪同，檢查結(jié)束后護送回家。2、咽部可能會有疼痛或異物感，可口含碘喉片、草珊瑚含片等，癥狀可減輕或消失。3、做了活檢的患者（特別是老年人），檢查后1～2日內(nèi)，應(yīng)進食半流質(zhì)飲食，忌食生、冷、硬和有刺激性的食物。禁止吸煙、飲酒、喝釅茶和濃咖啡，以免誘發(fā)創(chuàng)面出血，4、胃鏡檢查后注意有否黑大便（呈柏油或瀝青

19、樣，是上消化道出血現(xiàn)象），如出現(xiàn)黑便要及時到醫(yī)院請醫(yī)生處理。,,消化性潰瘍的一般治療,目的：消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥,1、降低胃酸的藥物治療。2、保護胃黏膜治療。3、根除幽門螺桿菌治療。4、手術(shù)治療。,,,手術(shù)適應(yīng)那些患者？,,大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時急性穿孔瘢痕性幽門梗阻內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍胃潰瘍疑有癌變,消化性潰瘍都有那些并發(fā)癥？,,出血： 消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。,(1)平臥位

20、.(2)迅速建立靜脈通路.(3)觀察脈搏﹑血壓﹑出血及尿量.(4)必要時,洗胃(冰鹽水)止血.注意有無急性腹痛﹑心率及呼吸變化.(5)必要時,按醫(yī)囑準備止血藥物使用.(6)口腔護理(7)心理護理(8)飲食護理：a.大量時:禁食 b.小量時:溫涼流質(zhì).,穿孔：潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜層則并發(fā)穿孔。,(1)立即禁食.(2)迅速建立靜脈通路并輸液﹑備血.(3)胃腸減壓(插置胃管抽吸引流胃內(nèi)容物)

21、.(4)做好術(shù)前準備,聯(lián)系外科,爭取6-12h內(nèi)手術(shù).,幽門梗阻：大多由DU或幽門管潰瘍引起的。,(1)輕者：流質(zhì)飲食.(2)重者：a.禁食b.連續(xù)胃腸減壓.c.靜脈補液,每日2000-3000ml,加強支持d.記錄24小時出入液量.e.洗胃(3%鹽水或2%碳酸氫鈉),2次/日.f.定期查血電解質(zhì).g.觀察嘔吐量、性質(zhì)、氣味.h.上述處理無效,應(yīng)做好手術(shù)準備.,癌變：少數(shù)GU可以發(fā)生癌變。,⒈密切監(jiān)測病情,及時通知醫(yī)

22、生.⒉掌握發(fā)生指征：中年，癥狀頑固，疼痛持久，而失去原來規(guī)律，厭食，消瘦，隱血試驗持續(xù)陽性.⒊若發(fā)生,確診后,爭取早期外科手術(shù).,,消化性潰瘍常見的護理診斷,,疼痛：上腹部痛：與胃腸粘膜炎癥，潰瘍或潰瘍穿孔引起有關(guān)。焦慮（恐懼）：與擔心疾病及治療效果有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量:與食物攝入減少及胃腸道消化吸收障礙有關(guān)。知識缺乏：與缺乏對疾病及治療認識有關(guān)。,,護理措施,緩解疼痛,1.休息:避免過分勞累,提供舒適體位（彎腰屈膝

23、側(cè)臥位）,采取分散輕松療法（聽音樂、看書）,必要時臥床.2.保持室內(nèi)清潔、安靜、舒適.3.囑病人遵醫(yī)囑按時服藥.4.觀察腹痛變化情況,注意嘔吐物,糞便等.,,心理護理,1.多與病人交談、接觸,解釋、安慰、講解治愈成功案例,幫助解除顧慮,增加病人信心.保持樂觀情緒.2、必要時,遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物.,,飲食護理,消化性潰瘍是一種慢性病，飲食調(diào)護得當可使?jié)兠姹苊獠涣即碳ぃ瑢λ幬镏委熂坝嫌写龠M作用。胃腸是容納、消化食物和吸收營養(yǎng)素的

24、器官，其病灶經(jīng)常受到胃酸和食物的刺激。醫(yī)食同源，飲食合理可以緩解乃至治愈疾病，飲食不當可導(dǎo)致疾病加重。,急性發(fā)作期,表現(xiàn)為上腹隱痛、灼痛或鈍痛，伴有反酸、噯氣、腹脹、惡心嘔吐等。此期應(yīng)盡量減輕食物對潰瘍的刺激，并將食物誘導(dǎo)的胃酸分泌降低到最低水平，同時應(yīng)盡可能足夠地提供正常代謝和潰瘍組織修復(fù)所需要的營養(yǎng)食物。少食多餐、選擇清淡易消化的低溫半流質(zhì)食物，如稀飯、蛋花湯、蒸雞蛋、藕粉、掛面、蜂蜜、果汁等，限制肉湯、雞湯、魚湯的攝入，防止脂肪過

25、多攝入所致的胃酸分泌和膽汁反流。,好轉(zhuǎn)愈合期,通過藥物治療及飲食調(diào)養(yǎng)后，疼痛減輕，自覺癥狀明顯緩解。細嚼慢咽、定時定量、飲食逐漸過渡到鍛煉性食物，如饅頭、面包、面片、粥等。,恢復(fù)期,癥狀基本消失，此時最易忽視飲食調(diào)理。飲食以清淡易消化、富含蛋白質(zhì)為主，如軟米飯、面條、小餛飩、小蒸包、清蒸魚、雞蛋、大豆制品等。維生素、礦物質(zhì)也是必要的營養(yǎng)要素，可提高蛋白質(zhì)的吸收，作為黏膜再生和血液的主要成分。飲食多樣化，不必過分限制，可增加些含纖維素的食

26、物，如冬瓜、土豆、山藥等。飲食規(guī)律、定時定量、不宜過飽，因胃壁過度擴張，胃泌素分泌增加，胃酸增加，不宜過饑，因胃內(nèi)無食物中和胃酸使其相對增多。,避免刺激性食物,機械性食物刺激增加對黏膜損傷，破壞黏膜屏障，如粗糧、芹菜、韭菜、雪菜、竹筍及干果類等。化學(xué)性刺激會增加胃酸分泌，對潰瘍愈合不利，如咖啡、濃茶、烈酒、濃肉湯等。禁忌易產(chǎn)酸食物。如地瓜、土豆、過甜點心及糖醋食品等；易產(chǎn)氣食物，如生蔥、生蒜、生蘿卜、蒜苗、洋蔥等；生冷食物，如大量冷飲、

27、冷拌菜等；堅硬的食物，如臘肉、火腿、香腸、蚌肉等；強烈的調(diào)味品，如胡椒粉、咖喱粉、芥末、辣椒油等。水溫過燙也會損傷胃黏膜，飲食不宜過咸，食鹽的滲透壓高，一方面對胃黏膜會造成直接損害，一方面會抑制前列腺素E的合成，使胃酸增加，降低胃黏膜的抵抗力，,烹調(diào)方法：可選用蒸、煮、軟燒、燴、燜等蒸調(diào)方法，不宜用油煎、炸、爆炒、醋溜、冷拌等方法加工食物。其他：進食時應(yīng)心情舒暢、細嚼慢咽、以利于消化。照顧患者的飲食習(xí)慣，配置可口飯菜。供給細軟、粗纖維

28、少的食物，應(yīng)注意預(yù)防便秘。睡前加餐，對十二指腸潰瘍尤為適宜，可減少饑餓性疼痛，有利于睡眠。,,并發(fā)癥患者飲食,出血  據(jù)出血情況采取相應(yīng)飲食。1  大量出血伴惡心、嘔吐者 ，暫禁食，以免出血面受食物的直接刺激，減慢胃蠕動，減少胃酸刺激，予靜脈營養(yǎng)。2  少量或中等出血、無嘔吐者  溫涼的流質(zhì)，主要為冷的牛奶、藕粉、米湯，豆?jié){等堿性食物，5～6餐/d，100～150 ml/餐?？梢詼p少

29、胃的饑餓收縮運動，收斂黏膜，促進止血；并且，食物能稀釋和中和胃酸，降低胃液的酸度，起到保護胃黏膜作用。3  出血停止者  采用溫?zé)岬陌肓髻|(zhì)或稀軟飲食，主要為牛奶、稀粥、面條、面包等，3～4餐/d，150～200 ml/餐。,幽門梗阻1  完全梗阻  禁食，并進行有效的胃腸減壓。2  不完全腸梗阻  進流質(zhì)，凡有渣及牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣的流質(zhì)均不可食。待梗阻緩解后可逐漸調(diào)整飲

30、食的質(zhì)和量。 急性穿孔 急性穿孔是潰瘍的嚴重并發(fā)癥，此時均絕對禁食，經(jīng)過胃腸減壓、輸液或手術(shù)治療后，病情穩(wěn)定，腸蠕動恢復(fù)后再進飲食。,,為了預(yù)防復(fù)發(fā)，降低復(fù)發(fā)率，出院的患者應(yīng)該注意什么？,,1、 飲食指導(dǎo)：食物對胃黏膜可致物理性和化學(xué)性損害，暴飲暴食或不規(guī)則進食可破壞胃分泌的節(jié)律性。建立正確的飲食習(xí)慣。2、減少精神負擔，保持樂觀情緒：明顯的精神因素激發(fā)胃潰瘍患者其胃酸分泌亢進，而精神因素一旦解除，以上病理現(xiàn)象則迅速消失，潰瘍也