燒傷基礎(chǔ)知識與早期創(chuàng)面處理

1、燒傷基礎(chǔ)知識及早期創(chuàng)面處理,,一 燒傷基礎(chǔ)知識,燒傷概念,（狹義）指熱力 ，包括熱液（水，湯油等）、蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體（如鋼水、鋼錠等）所引起的組織損害，主要是指皮膚和/或粘膜，嚴(yán)重者也可傷及皮下和/或粘膜下組織，如肌肉、骨、關(guān)節(jié)、甚至內(nèi)臟。 （廣義）由于電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等所致的組織損害和臨床過程和熱力燒傷相近，因此臨床上習(xí)慣將其統(tǒng)稱燒傷。,由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷（Burn）,,燒傷流行病學(xué)特點(diǎn),

2、燒傷無論平時和戰(zhàn)時均較常見。以男性居多，男女比例約為3:1。平時燒傷中，以青年和小孩多見。夏季（每年6、7、8月）發(fā)生率最高。均以中小面積占多數(shù)，約為80～85％。以暴露部位（頭頸、手、四肢）居多。,燒傷的分類,目前燒傷分類很多，國際上尚無統(tǒng)一的燒傷分類標(biāo)準(zhǔn),至傷原因,燒傷可能會由不同的外部熱源接觸皮膚導(dǎo)致，比如火焰、化學(xué)品、摩擦、電流、輻射和高溫等。因此燒傷也可以據(jù)此分成化學(xué)燒傷、電燒傷、輻射燒傷和燙傷等。,傷情評估,傷情

3、評估包括以下幾個方面,燒傷深度的估計 。 燒傷面積的估算。 燒傷嚴(yán)重程度分類。 吸入性損傷。燒傷面積和深度是估計燒傷嚴(yán)重程度的主要因素，也是進(jìn)行治療的重要依據(jù)。,燒傷深度,三度四分法1.組織學(xué)劃分2.臨床表現(xiàn)3.預(yù)后,燒傷組織損害,,,,I度創(chuàng)面,淺II度創(chuàng)面,深I(lǐng)I度創(chuàng)面,III度創(chuàng)面,電燒傷,判斷燒傷深度的注意事項,人體不同部位，皮膚厚度不一。因而同一條件下的燒傷所引起的損傷深度也不一樣。同一部位

4、的皮膚、因年齡、性別和職業(yè)等不同，其厚度也不一 。燒傷原因不同、臨床表現(xiàn)也不盡一致。皮膚的隔熱作用較大，散熱也慢。燒傷發(fā)生后，雖然脫離了熱源，但在一段時間內(nèi)熱力仍可繼續(xù)滲透，使創(chuàng)面加深 ，應(yīng)動態(tài)估計。,燒傷面積,中國九分法 頭面頸=1 ?9 雙上肢=2 ? 9 軀干 會陰=3?9 臀 雙下肢=5?9＋1 口訣 “三三三頭面頸， 五六七雙上肢， 五七

5、十三二十一， 十三十三會陰一?！?手掌法 傷者本人五指并攏的手掌占總面積的 1%五指自然分開的手掌面積約為 1.25% 適合于小面積燒傷測量。,兒童和成年女性,兒童燒傷面積計算 頭面頸面積＝[9+（12－年齡）]%。 雙下肢面積＝[46 －（ 12－年齡）]% 兒童頭大，下肢小。成年女性燒傷面積計算 雙

6、臀及雙足各為6％ 女性骨盆較大，雙足較小,估計面積時的注意事項,計算燒傷總面積時，Ⅰ度面積不計算在內(nèi)，總面積后要分別標(biāo)明淺Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷各自的面積，以便治療時參考。 不論哪種方法，均系估計，但求近似，并以整數(shù)記錄 。大面積燒傷，為計算方便，可估計健康皮膚的面積，然后從百分之百中減去健康皮膚面積即為燒傷面積。 吸入性損傷不計算面積，但在診斷中必須標(biāo)明其嚴(yán)重程度(輕、中、重度)。,燒傷嚴(yán)重程度,燒傷的嚴(yán)重程度受多種因

7、素的影響。包括燒傷原因、部位、面積、深度，是否有中毒及合并傷，傷員年齡，傷前健康狀況，傷后處理是否及時正確等，其中尤以燒傷面積和深度最重要，是判斷燒傷嚴(yán)重程度的基本指標(biāo)。1970年上海全國燒傷會議 確定中國分度標(biāo)準(zhǔn)。,輕度 總面積9％以下的Ⅱ度燒傷。中度 總面積在10％～29％之間或Ⅲ度燒傷面積10％以下 。重度 總面積在30％～49％之間或Ⅲ度面積在l0％～19％之間，或燒傷面積不足30％，但有下列情況之一者：①全身情況嚴(yán)

8、重或有休克；②復(fù)合傷(嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、放射傷、化學(xué)中毒等)；③中、重度呼吸道燒傷(呼吸道燒傷波及喉以下者)。特重?zé)齻?總面積50％以上或Ⅲ度燒傷面積達(dá)20％以上者 ；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。,吸入性損傷,以往稱“呼吸道燒傷”，是較危重的部位燒傷。呼吸道的吸入性損傷除熱力作用外，還由于燃燒時煙霧中含有大量的化學(xué)物質(zhì)被吸入深達(dá)肺泡，引起局部腐蝕和全身中毒。是燒傷救治中的突出難題。,診斷標(biāo)準(zhǔn),燃燒現(xiàn)場相對密閉。面頸和前胸?zé)齻貏e口、鼻周

9、圍深度燒傷者。鼻毛燒焦，口唇腫脹，口咽部紅腫有水泡或粘膜發(fā)白者。刺激性咳嗽，痰中有炭屑者。聲嘶、吞咽困難或疼痛者。呼吸困難或/和肺部可聞及哮鳴音。,吸入性損傷臨床分度,死亡原因,吸入性損傷40％～80％。感染50％～60％。內(nèi)臟功能衰竭(含多臟器功能衰竭： MOF)70％～90％。,燒傷休克,燒傷休克的特點(diǎn),1.燒傷病人休克為低血容量性休克，與急性失血性休克不同。燒傷病人的體液丟失和有效循環(huán)血量的減少是逐漸發(fā)生的，且有一定的

10、規(guī)律性。體液滲出以傷后6～8小時為最高峰，36小時后開始回吸收。2.體液丟失的主要成分是蛋白、電解質(zhì)，因此有明顯的電解質(zhì)紊亂和血漿滲透壓改變，主要表現(xiàn)為低鈉、低蛋白血癥。3.代酸與呼堿并存。4.燒傷病人發(fā)生休克的時間和程度與燒傷面積和深度有關(guān)。5.燒傷病人休克重，極易誘發(fā)內(nèi)臟并發(fā)癥，如不能平穩(wěn)度過休克期極易發(fā)生腎功能障礙和敗血癥，對預(yù)后有很大影響。,燒傷休克的早期診斷,1 神志方面的變化 早期多為煩躁不安，原因a創(chuàng)

11、面疼痛刺激，b主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧所致，病情加重則轉(zhuǎn)為反應(yīng)遲鈍，神志恍惚，甚至昏迷 。2 口渴 為燒傷休克早期常見的表現(xiàn)之一，一般需在體液回吸收階段逐漸緩解。3 血壓的變化 低血壓是診斷燒傷休克的一個重要指標(biāo)，但不是早期指標(biāo)。早期血壓可維持在正常范圍或略有增高，以舒張壓增高較明顯，突出變化是脈壓變小。如不能得到充分的液體復(fù)蘇，血壓可明顯降低。4 心率增快 心率的變化可 作為診斷燒傷休克的早期指標(biāo)

12、之一。,傷休克的防治燒,早期的補(bǔ)液公式：,● 傷后第一個24小時：每1％燒傷面積每kg體 重需補(bǔ)充1. 5ml，同時補(bǔ)充基礎(chǔ)水分 2000ml(小兒另按年齡體重計算)。 ● 傷后第二個24小時的補(bǔ)液需要量：第一個 24小時輸入量的一半，另外補(bǔ)充基礎(chǔ)水分 2000ml。,Evans公式,傷后第一個24小時的補(bǔ)液需要量：成人每1％燒傷面積每

13、kg體重需補(bǔ)充膠體液和電解質(zhì)液各1ml，同時補(bǔ)充基礎(chǔ)水分2000ml。估計量的一半于傷后8小時內(nèi)輸入，另一半于以后16小時內(nèi)輸入。傷后第二個24小時的補(bǔ)液需要量：膠體及電解質(zhì)液皆為第一個24小時輸入量的一半，另外補(bǔ)充基礎(chǔ)水分2000ml。燒傷面積超過50％，補(bǔ)液量仍按50％燒傷面積計算。傷后第一個24小時內(nèi)，輸入總量不能超過10000ml。,補(bǔ) 液 注 意 事 項,（1）三先三后：先晶體后膠體，先鹽后糖，先快后慢。（2）傷后第

14、三天以后，靜脈補(bǔ)液可視情減少，逐漸增加口服液；（3）任何公式都只能根據(jù)臨床實際情況使用，切不可生搬硬套（輸入太多→心衰，肺水腫；輸入太少→休克發(fā)生 ）。,燒傷休克的輔助治療,1.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 ：哌替啶、冬眠合劑 等 2.抗生素的應(yīng)用：感染與休克的關(guān)系。3.應(yīng)用堿性藥物糾正酸中毒：PH>7.30不必糾酸4.合理應(yīng)用血管活性藥物：654－2 （改善胃腸道微循環(huán)，糾正隱匿性休克）5.氧自由基清除劑的應(yīng)用：大劑量Vc、甘露醇

15、等6.保護(hù)、改善重要臟器功能：心、肺、腎、腦等7.其他藥物治療：激素、補(bǔ)充外源性ATP、納洛酮8.加強(qiáng)營養(yǎng)支持：早期喂養(yǎng),燒傷營養(yǎng)支持,燒傷營養(yǎng)支持原則,1.以三軍大燒傷熱量供應(yīng)公式【1000kcal×體表面積（m2）＋25kcal×燒傷面積（％）】或Curreri公式【25kcal×體重（kg）＋40kcal×燒傷面積（％） 】估算成人燒傷總熱量。成人面積＝（身高－0.6）×1

16、.5 小兒面積＝（年齡＋5）×0.072.三大營養(yǎng)素比例：蛋白15～20％，糖50～65％，脂肪20～30％。非蛋白熱卡（kcal）：氮（g）一般為150：1，小兒為200：1，嚴(yán)重?zé)齻呖蔀?00：1。注重谷氨酰胺、精氨酸的補(bǔ)充。3.營養(yǎng)供應(yīng)途徑以胃腸道為主，輔以周圍靜脈營養(yǎng)，必要時可選擇中心靜脈營養(yǎng)。4.休克度過平穩(wěn)，胃腸情況較佳者，盡可能給予早期腸道營養(yǎng)，這可維護(hù)腸道粘膜質(zhì)量，降低分解代謝，預(yù)防腸源性感染

17、。,燒傷感染,病理生理,廣泛的皮膚屏障破壞 → 細(xì)菌侵入燒傷 → 創(chuàng)面大量組織壞死及滲出液 → 細(xì)菌繁殖 → 感染 腸粘膜應(yīng)激性損害 → 細(xì)菌移位,,,,,一般資料,感染一直是燒傷病人的主要死亡原因。國內(nèi)第二、三、四軍醫(yī)大學(xué)9329例燒傷病人的資料，分析死亡原因死于感染者占51．87％。北京積水潭醫(yī)院分析燒傷面積大于80

18、％者75例，死于感染者占57．4％。上海瑞金醫(yī)院5262例燒傷病人，死于感染者為70%。美國Cincinnati shriner燒傷中心的資料，燒傷面積超過30%的死亡病例中，約3/4死于感染。感染亦是MOF最常見的“啟動因素”。,燒傷感染常見菌的變遷,抗生素問世以前，常見的致病菌(包括致死菌)是溶血性鏈球菌；青霉素應(yīng)用后，是耐藥性金黃色葡萄球菌；隨著抗生素的發(fā)展，革蘭染色陰性(G-)桿菌轉(zhuǎn)趨突出，特別是耐藥性強(qiáng)的菌種，如綠膿

19、桿菌等。當(dāng)前，燒傷感染的常見菌仍繼續(xù)變化，特別應(yīng)引起臨床注意的是一些“機(jī)會菌”感染。,燒傷感染病原菌的侵入途徑,創(chuàng)面感染 是燒傷感染中明顯而主要的病原菌侵入途徑。靜脈感染 靜脈是一重要的醫(yī)源性感染途徑。呼吸道感染腸源性感染,創(chuàng)面感染,創(chuàng)面嚴(yán)重感染的征象,創(chuàng)面壞死加深變?yōu)棰蠖?；Ⅲ度焦痂意外地迅速分離；創(chuàng)緣炎性浸潤、創(chuàng)面大片出血點(diǎn)、色澤暗；創(chuàng)緣下陷如刀切樣，上皮生長停止；創(chuàng)面或正常皮膚出現(xiàn)紫黑色質(zhì)硬的局灶性出血性壞

20、死斑，壞死斑隨細(xì)菌的入侵深度可擴(kuò)展至皮下組織、肌肉甚至骨骼。,創(chuàng)面感染的處理原則,1.感染創(chuàng)面應(yīng)充分引流 ，盡可能及早去除壞死組織，及時完善的予以覆蓋。感染創(chuàng)面濕敷時強(qiáng)調(diào)創(chuàng)面清理，勤交換。單純應(yīng)用等滲鹽水濕敷時有時可使感染擴(kuò)散，引起致命的后果。2.全身及局部應(yīng)用敏感抗生素。3.淺II度創(chuàng)面感染時，應(yīng)將水皰皮全部去除，以淋洗、浸泡、濕敷等方法引流去除膿液，創(chuàng)面多可自愈。4.深度創(chuàng)面感染時，應(yīng)以脫痂或剝痂的方法，有計劃的清除痂皮或焦痂

21、，并盡早植皮，封閉創(chuàng)面。必要時“搶切”。,靜脈感染的防治,● 能夠進(jìn)行靜脈穿刺的應(yīng)盡量避免切開；能使用淺層靜脈的少用深部靜脈；盡量避免自燒傷創(chuàng)面上進(jìn)行穿刺?！?靜脈輸液過程中注意局部的消毒與護(hù)理?！?要限制一個部位留置導(dǎo)管的時間，72小時是個危險時限?！?發(fā)現(xiàn)輸液不暢，或不明原因的發(fā)燒、菌血癥等，應(yīng)堅決拔管，同時作導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。,燒傷腸源性感染,腸源性感染的發(fā)病機(jī)理,腸道菌群微生態(tài)平衡紊亂粘膜屏障的損害免疫功能受抑,燒

22、傷腸源性感染的防治,盡快糾正休克 燒傷后低血容量休克和腸源性感染的發(fā)生率密切相關(guān)，所以嚴(yán)重?zé)齻蟊M早開始補(bǔ)充血容量，糾正休克，應(yīng)屬第一措施，因盡快糾正休克的內(nèi)涵就有抗感染的意義。全身性應(yīng)用抗生素 在大面積燒傷的抗休克階段，尤其是延遲補(bǔ)液的病人，應(yīng)加強(qiáng)抗感染的措施，短期使用較廣譜、針對易經(jīng)腸道侵入的幾種常駐茵如大腸桿菌、沙雷菌、綠膿桿菌、變形桿菌乃至金黃色葡萄球菌等是有指征的。,燒傷腸源性感染的防治,早期腸內(nèi)營養(yǎng) 應(yīng)

23、盡早開始腸道營養(yǎng)，盡管入量不多，也有利于刺激腸道的生理功能；飼養(yǎng)成分中還可配入一些腸粘膜修復(fù)必需的氨基酸，后者又是靜脈營養(yǎng)配方中不易組合的成分，如谷氨酰胺等。減輕嚴(yán)重?zé)齻蟮膽?yīng)激性損害 應(yīng)用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑。應(yīng)用擴(kuò)血管藥物。,全身性感染的診斷,1.性格改變。興奮多語、幻覺、大喊大叫；或神志淡漠。2體溫驟升或驟降，波動幅度大（1~2oC ）。體溫不升者常提示革蘭氏陰性菌感染。3心率加快。成人達(dá)140次/分以上。

24、4呼吸急促。 5創(chuàng)面驟變。常可一夜之間出現(xiàn)創(chuàng)面生長停滯、創(chuàng)緣變銳、干枯、出血壞死斑等。 6白細(xì)胞計數(shù)驟升或驟降。,全身感染的防治,積極處理創(chuàng)面：清除壞死組織，盡早永久封閉。合理應(yīng)用抗生素。避免醫(yī)源性感染：防止靜脈、呼吸道、尿道及接觸感染。燒傷感染的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測：明確感染源及菌種，做到針對性用藥和臨床監(jiān)測。連續(xù)腎替代療法（CRRT）：清除或減少膿毒癥時過多的細(xì)菌毒素和炎性介質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。,,燒傷創(chuàng)面早期處

25、理皮膚移植方法,二 燒傷創(chuàng)面處理,燒傷創(chuàng)面早期處理方法,非手術(shù)（包扎、暴露、半暴露、濕敷、浸浴）手術(shù)（清創(chuàng)術(shù)、焦痂切開減壓術(shù)、削痂術(shù)、切痂術(shù)、剝痂術(shù)、刮痂術(shù)、磨痂術(shù)）,非手術(shù)創(chuàng)面處理方式,包扎方式 （用于淺度創(chuàng)面，四肢、軀干等部位）暴露療法（深度燒傷及面頸、會陰等無法包扎的部位）半暴露療法 （滲出較少的創(chuàng)面、供皮區(qū)）濕敷 （感染創(chuàng)面以及術(shù)前準(zhǔn)備）浸浴或浸泡（大面積燒傷病人后期殘余創(chuàng)面治療）,清創(chuàng)術(shù),【目的】除去異物，清潔創(chuàng)

26、面，防治感染，減輕疼痛，減少創(chuàng)面滲出物與水腫，為預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)創(chuàng)面愈合打好基礎(chǔ)?！具m應(yīng)證】1.各種原因引起的中小面積燒傷。2.大面積燒傷，經(jīng)積極治療后，生命體征平穩(wěn)。【禁忌證】燒傷后生命體征不平穩(wěn),注意事項,1.清創(chuàng)可在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物下進(jìn)行。一般可用哌替啶或嗎啡（小兒、老人、顱腦損傷或呼吸道燒傷者忌用），或加用異丙嗪。主張簡單清創(chuàng)。2.做好準(zhǔn)備工作，縮短清創(chuàng)時間，減少搬動，操作應(yīng)迅速、輕柔以減少對傷員的刺激。3.嚴(yán)格無菌操

27、作技術(shù)，防止交叉感染。4.注意保溫，室溫保持在28～30度。5.掌握好清創(chuàng)時機(jī)。爭取傷后6～8h內(nèi)進(jìn)行。中小面積立即清創(chuàng)。大面積患者不論有無休克，均應(yīng)抗休克治療2～4h后待生命體征平穩(wěn)時進(jìn)行簡單清創(chuàng)。6.對于陷入創(chuàng)面的砂屑，煤渣等不易移除時可不必勉強(qiáng)，以免增加創(chuàng)傷，但面部皮內(nèi)異物應(yīng)在清創(chuàng)時盡量除去，以免遺留難以清除的痕跡。,注意事項,7.淺II度的水皰皮一般不予移除。水皰低位引流。如水皰已污染、破碎、皺褶，因易招致感染，應(yīng)將其移除

28、。化學(xué)燒傷的水皰應(yīng)完全去除。8.不要在創(chuàng)面上涂有色的藥物以免對深度的判斷造成困難。,焦痂切開減壓術(shù),【手術(shù)指征】（一）臨床指征1.逐漸加劇的肢體疼痛。2.肢體循環(huán)障礙，肢體遠(yuǎn)端蒼白，發(fā)涼，動脈搏動微弱甚至消失。3.肢體遠(yuǎn)端腫脹，感覺遲鈍。4.頸、胸、腹部燒傷病人呼吸吃力進(jìn)而呼吸困難，頻率淺快。（二）檢驗指征1.血?dú)夥治龀霈F(xiàn)低碳酸血癥。2.組織測壓計示組織壓升高。,,、,1,2,3,4,5,6,削痂術(shù),【目的】是通過手術(shù)

29、方法去除凝固帶壞死組織，保留淤滯帶間生態(tài)組織，使其在有效的創(chuàng)面覆蓋物保護(hù)下恢復(fù)生機(jī) ?！具m應(yīng)證】適用于深Ⅱ度創(chuàng)面及尚未累及皮下組織的淺Ⅲ度創(chuàng)面?！咀饔谩?.促進(jìn)深I(lǐng)I度創(chuàng)面愈合。 2.對于混合度及III度創(chuàng)面經(jīng)消痂后植皮修復(fù)較切痂植皮外形較豐滿，平整，功能也較好?！鞠黟枭疃取?.深I(lǐng)I度削至呈現(xiàn)瓷白色、濕潤、有光澤，松止血帶后創(chuàng)面有細(xì)小、密集的滲血點(diǎn)為正常層次。2.III度燒傷削痂后以露出光

30、亮、鮮黃、濕潤的脂肪為宜。,焦痂切除術(shù),焦痂切除術(shù)是在燒傷的早期，以手術(shù)的方法使燒傷壞死焦痂切除，清除病灶，從而減輕全身炎癥反應(yīng)，控制感染，減少并發(fā)癥。同時配合早期植皮覆蓋創(chuàng)面，達(dá)到挽救生命，縮短療程，盡早恢復(fù)功能的目的?！臼中g(shù)適應(yīng)證】1.III度燒傷。2.引發(fā)全身感染的深度燒傷病灶。3.化學(xué)性燒傷（如黃磷、有毒物質(zhì)等）。4.特殊部位的III度燒傷，如手、足、關(guān)節(jié)等功能部位。【手術(shù)時機(jī)】中小面積III度燒傷切痂時間越早越好

31、，大面積深度燒傷取決于病人的全身情況，若病情平穩(wěn)可爭取在1周內(nèi)完成，可于休克期切痂。對化學(xué)性燒傷如黃磷燒傷需急癥手術(shù)。對來院較晚，治療延誤，已發(fā)生痂下感染引發(fā)創(chuàng)面膿毒癥的病灶，接診后及早切痂，清除病灶。,1,2,3,剝痂術(shù),剝痂術(shù)是在燒傷創(chuàng)面治療后期，通過手術(shù)將尚未分離或已經(jīng)開始溶痂的創(chuàng)面焦痂壞死組織清除，創(chuàng)面立即或延期植皮修復(fù)。【手術(shù)適應(yīng)證】 1.大面積深度燒傷切、削痂后剩余創(chuàng)面。 2.已發(fā)生溶痂或痂下感染的燒傷創(chuàng)面。 3.顏

32、面部等特殊部位燒傷后期創(chuàng)面。,刮痂術(shù),刮痂術(shù)是對深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面早期處理的一種新的治療辦法。刮痂就是在創(chuàng)面上用手術(shù)刀迅速刮污物、壞死組織，減輕創(chuàng)面的菌量，預(yù)防感染，同時改善局部血液循環(huán)，刺激各種生長因子的釋放，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。適用于早期新鮮的深I(lǐng)I度創(chuàng)面。,1,2,3,4,磨痂術(shù),磨痂術(shù)是目前處理深度燒傷的一種新方法，主要應(yīng)用于深I(lǐng)I度、III度創(chuàng)面，尤其是顏面部的深度創(chuàng)面。對深I(lǐng)I度創(chuàng)面磨去表層壞死組織，保留下有生機(jī)的真皮深層組織