燒傷教案資料

1、燒傷、凍傷、蟄咬傷,燒傷整形外科 綿陽市中心醫(yī)院,,燒傷的歷史及發(fā)展第二次世界大戰(zhàn)后成立獨(dú)立學(xué)科我國于1958年“大躍進(jìn)”煉鋼時期開始系統(tǒng)研究燒傷平時和戰(zhàn)時均常見,掌握內(nèi)容：燒傷創(chuàng)面處理及補(bǔ)液熟悉內(nèi)容：燒傷臨床過程及病理生理 診斷 治療原則,目的要求,了解內(nèi)容： 電燒傷 化學(xué)燒傷 凍傷 蛇咬傷、犬咬傷、蟲蜇傷,一、燒傷,1.1 定義及分類

2、 （廣義的）燒傷（burn）泛指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等所致的組織損害。 （狹義的）燒傷指熱燒傷，指熱液（水、湯、油等）、蒸汽、高溫氣體、火焰、炙熱金屬液體或固體所引起的組織損害。包括燙傷。,,,一、燒傷·病理生理,1.2 病理生理過程一般將燒傷的臨床發(fā)展分為四期： 體液滲出期 急性感染期 創(chuàng)面修復(fù)期 康復(fù)期,一、燒傷·病理生理,1.2.1

3、 體液滲出期又叫水腫期，燒傷面積大時又稱為休克期。 持續(xù)時間：24-36小時（嚴(yán)重者48H） 滲出最快時間：傷后6-12小時主要原因是多種血管活性物質(zhì)（組胺、5-HT等）致毛細(xì)血管通透性增加，微循環(huán)瘀滯,一、燒傷·病理生理,當(dāng)面積較大時，此階段病員容易出現(xiàn)休克，因大量液體在毛細(xì)血管床瘀滯，有效循環(huán)量急劇下降。 休克期主要表現(xiàn)：?、末梢冰涼；?、心率增快；?、無尿

4、或少尿；④、口渴表現(xiàn)；⑤、血液濃縮；⑥、嚴(yán)重者出現(xiàn)精神癥狀：煩躁等 較大面積燒傷，防治休克是此期關(guān)鍵,該點(diǎn)我了,一、燒傷·病理生理,1.2.2 急性感染期可繼發(fā)于休克或在休克的同時發(fā)生，一般認(rèn)為開始時間在傷后3-5天左右，創(chuàng)面開始消腫，大量毒素、細(xì)菌回吸收入血所致。,一、燒傷·病理生理,嚴(yán)重?zé)齻装l(fā)生全身性感染的原因包括： ①、皮膚粘膜屏障功能受損 ②、機(jī)體免疫功能受抑

5、 ③、機(jī)體抵抗力降低 ④、易感性增加 防治感染是此期治療的關(guān)鍵,該點(diǎn)我了,一、燒傷·病理生理,1.2.3 創(chuàng)面修復(fù)過程在傷后不久即開始，所需時間與燒傷創(chuàng)面的深度等多種因素相關(guān)。,燒傷分度,可自愈，不留瘢痕,可自愈，留有瘢痕,可自愈，不留瘢痕,不可自愈，瘢痕重,一、燒傷·病理生理,與創(chuàng)面修復(fù)愈合有關(guān)的因素有： ①、創(chuàng)面深度 ②、創(chuàng)面感染程度

6、 ③、年齡 ④、部位 ⑤、營養(yǎng)狀況 ⑥、有無其他合并癥等 此期治療的關(guān)鍵是加強(qiáng)營養(yǎng)，增加抵抗力及修復(fù)能力，積極消滅創(chuàng)面,該點(diǎn)我了,一、燒傷·病理生理,1.2.4 康復(fù)期的治療包括后期瘢痕的處理，包括鍛煉、工療、體療和整形等。根據(jù)不同部位、生理需要及瘢痕程度選擇治療方式。,1.3 診斷 燒傷的診斷內(nèi)容分四部分： 如：胸腹部4

7、%深I(lǐng)I度開水燙傷,一、燒傷·診斷,部位,面積,深度,受傷原因,＋,＋,＋,一、燒傷·診斷,1.3.1 燒傷面積的估計 ①、中國九分法 ②、手掌法,中國九分法,表：中國九分法,中國九分法,,,巴掌法：患者本人的手掌五指并攏,,一、燒傷·診斷,1.3.2 燒傷深度的 判斷：,一、燒傷·診斷,燒傷分度： II

8、I度四分法及IV度五分法,,表：深、淺II度燒傷的區(qū)別,一、燒傷·診斷,1.3.3 燒傷嚴(yán)重程度的估計,一、燒傷·診斷,1.3.4 燒傷早期嚴(yán)重并發(fā)癥： ①、吸入性損傷—致傷原因可為熱力、煙霧、有害氣體、化學(xué)物質(zhì)等 表現(xiàn)—鼻毛燒焦、呼吸道刺激、嗆咳，咽喉部濾泡，聲音嘶啞，肺部啰音等 處理：輕度—激素消腫

9、 中、重度—早期氣管切開,一、燒傷·診斷,②、肢體甚至軀干環(huán)形燒傷—體液滲出期因皮膚失去彈性及張力過大，導(dǎo)致遠(yuǎn)端（或內(nèi)臟器官）血供不足，嚴(yán)重者遠(yuǎn)端壞死。 處理：輕度—激素消腫 中、重度—早期切開減張,一、燒傷·診斷,,一、燒傷·治療原則,1.4 燒傷治療原則 ①、去除致傷原因 ②、保護(hù)創(chuàng)面不再受污染及

10、損傷 ③、適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 ④、準(zhǔn)確判斷病情，休克者及時抗休克處理 ⑤、合理的創(chuàng)面處理,一、燒傷·治療原則,火焰燒傷“四要”、“四不要”： 要脫去著火的衣物，要就地緩慢打滾，要跳入水中，要離開相對密閉的環(huán)境； 不要呼喊，不要用手撲打火焰，不要奔跑，更不要邊跑邊呼叫,一、燒傷·創(chuàng)面處理,1.5 創(chuàng)面的初期處理 創(chuàng)面的處理需根據(jù)創(chuàng)面的大小、污

11、染程度及病情的嚴(yán)重程度而定，同時還應(yīng)考慮患者的年齡、精神癥狀及病員量 創(chuàng)面處理包括：清創(chuàng)+清創(chuàng)后創(chuàng)面處理,一、燒傷·創(chuàng)面處理,1.5.1,創(chuàng)面處理原則Ⅰ0 ：保持創(chuàng)面清潔，減輕疼痛Ⅱ0 淺：防止感染，減輕疼痛，促進(jìn)愈合Ⅱ0 深：防止感染，保存殘留的皮膚附件，去除壞死組織, 促進(jìn)痂下愈合。Ⅲ0 ：保持焦痂完整，干燥，不受壓，不受潮，有計劃去痂植皮。,一、燒傷·創(chuàng)面處理,1.

12、5.2 創(chuàng)面清創(chuàng)： a. 傷后6-8h; b. 中、小面積燒傷,入院后全身情況良好,立即清創(chuàng); c. 大面積燒傷，簡單清潔處理 d. 凡傷后24小時入院或有創(chuàng)面感染者,不予清創(chuàng), 換藥簡單清除;,一、燒傷·創(chuàng)面處理,清創(chuàng)方法 a. 簡單清創(chuàng); b. 良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜下進(jìn)行;

13、c. 具體操作過程： 淺Ⅱ°水泡處理； 深Ⅱ°和Ⅲ°創(chuàng)面表皮處理;,一、燒傷·創(chuàng)面處理,1.5.3 清創(chuàng)后創(chuàng)面處理： 包括包扎療法、暴露療法及半暴露療法,（一）、包扎療法及暴露療法,（一）、包扎療法和暴露療法,（二）、半暴露療法,半暴露療法為包扎療法和暴露療法之間的過渡階段,用單層的抗菌素油紗布外貼創(chuàng)面,暴露于空氣中。

14、 凡與創(chuàng)面緊貼、粘牢并較干燥的單層紗布應(yīng)予保留，不必更換，若無變化，直至創(chuàng)面愈合，如其中有個別地方有分泌物可開窗換藥，相反如創(chuàng)面分泌物多，根據(jù)情況換藥。,一、燒傷·創(chuàng)面處理,1.5.4 凡大面積燒傷病員，創(chuàng)面僅作簡單清潔處理，以方便判斷傷情，估計面積和深度，同時避免因創(chuàng)面處理加重休克。 大面積燒傷早期處理的重點(diǎn)是判斷傷情，監(jiān)測生命體征變化，積極補(bǔ)液抗休克治療。,一、燒傷·補(bǔ)液計劃

15、,1.6 補(bǔ)液計劃： 適用的面積：成人II度以上面積大于20% 抗休克補(bǔ)液的目的：使病人平穩(wěn)度過休克期，近可能的改善全身器官缺血缺氧狀態(tài)，防治多器官功能障礙，同時穩(wěn)定創(chuàng)面環(huán)境，避免創(chuàng)面進(jìn)一步加深。,一、燒傷·補(bǔ)液計劃,1.6.1 補(bǔ)液公式：第一個24小時補(bǔ)液量 成人體重（kg）×實際TBSA（%）×1.5ml+2000ml基礎(chǔ)水分其中：①、公式

16、中1.5ml液體包括1ml電解質(zhì)液和0.5ml膠體液，根據(jù)大部分創(chuàng)面的深度可調(diào)整比例為1:1；②、小兒的補(bǔ)液數(shù)值為1.8ml，嬰兒為2.0ml；③、基礎(chǔ)水分為無張力5%GS,一、燒傷·補(bǔ)液計劃,公式中補(bǔ)液的成分（輸?shù)氖鞘裁矗浚?膠體：低佑、聚明膠肽、血漿、白蛋白 晶體：0.9%NaCl，少量1.25%NaHCO3 水 ：5%GS,一、燒傷·補(bǔ)液計劃,舉例： 病人系成人體重50k

17、g、燒傷面積80%（Ⅱ0和Ⅲ0），計算第一個24小時總的輸入液量？ 膠晶體：50×80×1.5=6000ml日常需要量：2000ml全日總輸入量：膠晶體+日需量 即6000ml+2000ml=8000ml,一、燒傷·補(bǔ)液計劃,輸液治療的注意事項：①、先快后慢②、先晶后膠③、交替輸注④、第一個24小時，傷后8小時內(nèi)輸入總量的一半

18、，后16小時輸入另一半⑤、第二個24小時，輸入第一個24小時實際輸入量的一半，水分不變⑥、之后根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)隨時調(diào)整輸液的質(zhì)與量,一、燒傷·補(bǔ)液計劃,1.6.2 液體量是否足夠的判斷： 不能僅依靠公式計算的輸液量,一、燒傷·補(bǔ)液計劃,液體量判斷指標(biāo)：①、中心靜脈壓（準(zhǔn)確但有創(chuàng)）②、尿量、尿比重（臨床最常用，1ml/kg/h）③、口渴④、煩躁（中樞癥狀，休克重）⑤、脈搏⑥、體

19、溫（小兒腦水腫時高熱）⑦、呼吸（輸液過多引起肺水腫）,一、燒傷,臨床還告訴我們： ①、休克期度過的越平穩(wěn)，病人的治療越順利，并發(fā)癥越少 ②、盡早輸注血漿及白蛋白，有助于病人更好的度過休克期 ③、休克治療期間需及時的復(fù)查病員的內(nèi)環(huán)境，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,二、電燒傷,2.1 電燒傷：因電引起的燒傷有兩種 僅有電火花接觸引起的燒傷類同于火焰燒傷，處理原則同普通燒傷。,

20、,由電火花引起的燒傷,電源直接接觸所致,二、電燒傷,2.2 電擊傷 電擊傷的典型特點(diǎn)是電流通過有“出口”及“入口”，入口處較出口處重。入口處常炭化，形成裂口或洞穴，燒傷常深達(dá)肌肉、肌腱、骨周．損傷范圍常外小內(nèi)大；淺層組織尚可，但深部組織可夾心壞死，沒有明顯的壞死層面；局部滲出較一般燒傷重，包括筋膜腔內(nèi)水腫；由于鄰近血管的損害，經(jīng)常出現(xiàn)進(jìn)行性壞死，傷后壞死范圍可擴(kuò)大數(shù)倍。,,,,二、電燒傷,電擊傷的急救處理：①、切斷

21、電源，或用不導(dǎo)電的物體撥離電源②、呼吸心跳驟停者立即行心肺復(fù)蘇③、復(fù)蘇后及昏迷后清醒者應(yīng)注意心電監(jiān)護(hù)④、入院后及時液體復(fù)蘇：防治急性腎衰⑤、及時判斷切開減張部位⑥、早期全身抗感染治療，注射破傷風(fēng)抗毒素,三、化學(xué)燒傷,3.1 化學(xué)燒傷較常見的是酸燒傷、堿燒傷和磷燒傷，化學(xué)物質(zhì)對局部的損傷作用主要是細(xì)胞脫水和蛋白質(zhì)變性，除直接損傷外，還可繼續(xù)侵入或被吸收，有的產(chǎn)熱可加重?zé)齻?，有的被吸收后可發(fā)生中毒。,,,,三、化

22、學(xué)燒傷,3.2 化學(xué)燒傷特點(diǎn)： 酸燒傷：酸能使組織蛋白凝固而壞死，能使組織脫水；不形成水泡，皮革樣成癡，一般不向深部侵蝕．但脫痂時間延緩； 堿燒傷：堿也可使組織脫水；但與組織蛋白結(jié)合成復(fù)合物后，能皂化脂肪組織，皂化時可產(chǎn)熱，繼續(xù)損傷組織，堿離子能向深處穿進(jìn)。疼痛較劇，創(chuàng)面可擴(kuò)大、加深，愈合慢,三、化學(xué)燒傷,3.3 化學(xué)燒傷的急救處理： 脫去被化學(xué)物質(zhì)浸染的衣物①、 酸燒傷清水沖洗后可同普通燒傷處理，特殊的

23、酸如氫氟酸，因穿透性很強(qiáng)，創(chuàng)面會擴(kuò)大、加深，一般需局部封閉處理,三、化學(xué)燒傷,②、堿燒傷后清水沖洗的時間需更長。 較深的創(chuàng)面需及早安排切痂與植皮，特殊的堿如生石灰，應(yīng)先去除傷處的顆粒和粉末，避免遇水后產(chǎn)熱,,三、化學(xué)燒傷,③、磷燒傷時大量清水沖洗后，用1～5％硫酸銅溶液浸濕紗布敷在傷處，使殘留的磷生成二磷化二銅（不再燃燒），最后再用3％雙氧水或5％小蘇打水沖洗，使磷渣再氧化成磷酐（無毒）。 化學(xué)燒傷常伴有

24、化學(xué)品中毒，中、小面積的化學(xué)燒傷能引起病人的死亡，主要因中毒所致，如黃磷燒傷,四、凍傷,4.1 寒冷對機(jī)體的有害作用，統(tǒng)稱為冷凍傷冷凍傷分類：,四、凍傷,通常所說的凍傷指局部冷凍傷，狹義的凍傷僅涉及局部冷凍傷中的凍結(jié)性冷凍傷,四、凍傷,4.2 凍傷的病理生理 局部受冷甚至凍結(jié)導(dǎo)致缺血，引起較深部組織的血管、神經(jīng)性病理損害和無菌性炎癥。,四、凍傷,4.3 凍傷的臨床表現(xiàn) 凍傷的診斷同燒傷類

25、同，三度四分法，判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)損傷累及的皮膚層次I度 —表皮剝脫，表現(xiàn)為紅腫淺II度—水腫波及皮膚表層，表現(xiàn)為較大水泡深I(lǐng)I度—損傷波及皮膚深層，表現(xiàn)為基底蒼白III度 —損傷波及全身軟組織、甚至骨組織，表現(xiàn)為皮膚組織壞死,,,四、凍傷,4.4 凍傷的診斷及預(yù)防 凍傷診斷需區(qū)分：凍結(jié)性和非凍結(jié)性凍傷重在預(yù)防：防寒、防潮,四、凍傷,4.5 凍傷的治療凍結(jié)性凍傷需注意局部處理及全身治療

26、 脫離受傷環(huán)境后 融化復(fù)溫：快速復(fù)溫（40-42℃） 緩慢復(fù)溫（0-5℃）,五、咬蜇傷,常見的有：蛇咬傷、犬咬傷、蟲蟄傷診斷：受傷病史明確表現(xiàn)：分局部癥狀及全身癥狀治療：對癥治療及特異性治療,五、咬蜇傷·蛇咬傷,5.1 蛇咬傷：,,,五、咬蜇傷·蛇咬傷,處理要點(diǎn)： ①、肢體制動 ②、近端加壓包扎 ③、特異的抗毒血

27、清 注射 ④、全身中毒及器官 衰竭的治療,,五、咬蜇傷·犬咬傷,5.2 犬咬傷 部分患病動物唾液中含有致病病毒，可 引起狂犬病，死亡率100%。 特點(diǎn)：潛伏期一般30-60天特異性表現(xiàn)：恐水后期肌癱瘓、昏迷，循環(huán)衰竭而死,五、咬蜇傷·犬咬傷,處理要點(diǎn)： ①、 狂犬病疫苗注射 ②、破傷風(fēng)抗毒素

28、注射 ③、傷口開放引流，二期縫合,五、咬蜇傷·蟲蟄傷,5.3 蟲蟄傷 常見蜂蜇傷，蝎蟄傷、蜈蚣咬傷及毒蜘蛛咬傷較少見,五、咬蜇傷·蟲蟄傷,蜂蜇傷表現(xiàn)：局部癥狀： 紅腫、疼痛，甚至膿腫形成全身癥狀： 中毒表現(xiàn)，包括惡心嘔吐、呼吸困難，嚴(yán)重者昏迷休克，甚至死亡（群蜂蟄傷）,五、咬蜇傷·蟲蟄傷,治療：局部處理：主要予收斂、抗炎類藥物涂抹全身對癥治療：抗過敏