甲狀腺疾病的孕前準(zhǔn)備

1、甲狀腺疾病的孕前準(zhǔn)備 --李麗,內(nèi) 容,甲狀腺疾病與妊娠孕前甲狀腺疾病篩查其他可能并存的自免疾病的篩查不同甲狀腺疾病的孕前準(zhǔn)備總結(jié),內(nèi) 容,甲狀腺疾病與妊娠孕前甲狀腺疾病篩查不同甲狀腺疾病的孕前準(zhǔn)備總結(jié),妊娠期甲狀腺影響因素,↑雌激素,↑TBG,↓ FT4,↑TSH,,↑HCG,↑ FT4,↓TSH,,↓ 碘TPOAb,↑甲

2、狀腺腫↑Tg↑TSH,↑TSH,↓ T4,↑胎盤脫碘酶 III型,TBG：甲狀腺結(jié)合球蛋白HCG：人絨毛膜促性腺激素TPOAb：甲狀腺過氧化酶抗體Tg：甲狀腺球蛋白,中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012;28(5):354-371 International Journal of General Medicine 2012:5 227–230Obstet Gynecol. 2015 Apr;12

3、5(4):996-1005,妊娠期甲狀腺毒癥的病因Graves病占85%,妊娠期甲狀腺毒癥的病因如下圖所示,中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012;28(5):354-371,妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結(jié)局直接相關(guān),中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012;28(5):354-371,,問題 37,甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長限制、死產(chǎn)（胎兒在分娩時死亡

4、）、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關(guān),妊娠期顯性甲減發(fā)生率高于非妊娠對照組,流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例妊娠處于前20周婦女進行研究,美國妊娠期顯性甲減的患病率是0.3%-0.5%，國內(nèi)報告的患病率是1.0%,Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42,顯性甲減對妊娠結(jié)局的危害是肯定的,,推薦2-3,妊娠期顯性甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊

5、娠高血壓的危險,推薦級別：A,中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012;28(5):354-371,我國育齡婦女顯性甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性的患病率,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分科學(xué)會 《中國十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況調(diào)查》,N=4438,我國妊娠前半期婦女顯性甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性的患病率,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分科學(xué)會 《中國十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況調(diào)查》,亞臨床甲減增加胎兒及母體不良結(jié)局風(fēng)險,胎兒

6、不良結(jié)局入住新生兒監(jiān)護室呼吸窘迫綜合癥,1,2,3,0.5,,,,,8,1.8(1.1-2.9),3.0(1.1-8.2),1.8(1.1-2.9),1.8(1.1-3.3),RR(相對風(fēng)險)(95%CI),Brian M. Casey, et al. Obstet Gynecol . 2005;105:239–245.,納入404例亞臨床甲減患者，探討亞臨床甲減對母體不良結(jié)局及胎兒不良結(jié)局的風(fēng)險,母體不良結(jié)局早產(chǎn)（<34周

7、）胎盤早剝,母體低T4血癥導(dǎo)致后代智力發(fā)育減低,母體低T4血癥，其后代在1歲、2歲時的智力發(fā)育和運動能力評分均低于正常對照組,P=0.004,P=0.02,P=0.005,P=0.02,評分,評分,1歲兒童,2歲兒童,Pop VJ,et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Sep;59(3):282-288.,前瞻性研究，母體隨訪3年，兒童隨訪到2歲，評價母體早期妊娠(12周)時伴低甲狀腺素血癥(FT4&l

8、t;正常參考范圍10%, TSH 0.15-2.0mIU/L)對于后代智力發(fā)育及運動能力的影響,評分,綜合認(rèn)知評分下降10.5分,后代7-9歲認(rèn)知評分下降4分,,,N=230,N=62,妊娠晚期,妊娠第17周,1. Pop VJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3561-6. 2. JAMES E. HADDOW, et al. N Engl J Med 1999;341

9、:549-55.),妊娠期TPOAb陽性引起后代神經(jīng)智力發(fā)育損害,TPOAb陽性與流產(chǎn)間有明確的關(guān)聯(lián),2.73(2.20-3.40),2.30(1.80-2.95),TPOAb陽性與流產(chǎn)OR(95% CI),病例對照研究前瞻性研究,N=8,N=10,1,2,3,0.5,,,8,1990年以來18項研究的薈萃分析,Prummel MF, et al. European Journal of Endocrinology . 2004

10、; 150: 751–755.,TPOAb陽性顯著增加妊娠并發(fā)癥,2010Meta分析：TAI患者流產(chǎn)風(fēng)險增加近兩倍,2010年意大利研究者為評估行IVF的甲功正常女性發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)與甲狀腺自身免疫（TAI）的相關(guān)性。對數(shù)項觀察性研究進行了薈萃分析。共納入4項前瞻性研究，包括1098名行IVF（體外受精和胚胎移植）的女性，分為TAI組（n=141）和對照組（n=957）。TAI定義為TPOAb和/或TgAb陽性。,Toulis KA

11、, Goulis DG, Venetis CA, et al. Eur J Endocrinol. 2010,162(4):643-52.,,0.164,6.08,1,單純甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽性TAI患者TSH水平高于非TAI婦女,,,Thyroid. 2013 Aug;23(8):1022-8,90%以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌（DTC）,乳頭狀癌，88%,濾泡狀癌，9%,分化不良癌，3%【髓樣癌（MTC）和未分化癌】,D

12、avies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.,隨訪證實，DTC總復(fù)發(fā)率高達23.5%,Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，平均隨訪16.6年，共有359例患者復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為23.5%。,百分比（%）,懷孕會影響DTC復(fù)發(fā)嗎？,Guidelines of the Ameri

13、can Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 2011; 21: 1081 – 1125Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: An Endocrine

14、 Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97: 2543 – 2565.,ATA&Endo：妊娠并未增加DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險,MOLECULAR AND CLINICAL ONCOLOGY 3: 341-346, 2015,懷孕3次以上甲狀腺癌風(fēng)險增加,懷孕間隔≤5年甲狀腺癌風(fēng)險增加,懷孕次數(shù)及間隔時間與甲狀腺癌風(fēng)險相關(guān),懷孕會影響DTC

15、復(fù)發(fā)嗎？,小 結(jié),甲狀腺疾病是我國育齡婦女和妊娠前半期婦女的常見病之一Graves病是妊娠期甲狀腺毒癥的主要病因，甲狀腺毒癥控制不良與妊娠結(jié)局直接相關(guān)妊娠婦女顯性甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性、TgAb對妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在負面影響妊娠次數(shù)及妊娠間隔與甲狀腺癌風(fēng)險增加可能相關(guān),內(nèi) 容,甲狀腺疾病與妊娠孕前甲狀腺疾病篩查不同甲狀腺疾病的孕前準(zhǔn)備總結(jié),為了母親及孩子的健康，備孕前請多問多聽,The Endocri

16、ne Society. Downloaded from press.endocrine.org,懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)的理由,中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012;28(5):354-371 2014 European thyroid association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy

17、 and in children. Eur Thyroid J 2014;3:76–94,指南推薦懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo),中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012;28(5):354-371,指南推薦建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值,中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012;28(5):354-371,指南推薦建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值,妊娠期參考值分為以下兩類：本醫(yī)

18、院或者本地區(qū)的妊娠期參考值指南推薦的參考值,中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012;28(5):354-371,中國指南推薦的參考值,中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012;28(5):354-371,小 結(jié),懷孕前應(yīng)做甲狀腺疾病篩查，指標(biāo)可參考本醫(yī)院或本地區(qū)或指南推薦的妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值,內(nèi) 容,甲狀腺疾病與妊娠孕前甲狀腺疾病篩查不同甲狀腺疾病的孕前準(zhǔn)備總結(jié),不

19、同甲狀腺疾病的孕前準(zhǔn)備,一、Graves病的孕前準(zhǔn)備,患甲亢疾患的婦女懷孕的指南推薦,中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012;28(5):354-371,Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇,,,,,1.,131I治療前48小時，需要做妊娠試驗，核實是否懷孕，以避免131I對胎兒的輻射作用,患者促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）高滴度，計劃在2年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。因應(yīng)用131I治療后，TRAb保持

20、高滴度持續(xù)數(shù)月之久，影響胎兒發(fā)育。,2.,甲狀腺手術(shù)或者131I治療后6個月方可懷孕。這個階段接受L-T4的替代治療，使血清TSH維持在0.3-2.5mIU/L水平,3.,Graves病患者選擇甲狀腺手術(shù)切除或者131I治療,,Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:1–8.,Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇,,,,1.,MMI有致胎兒畸形的危險，所以懷孕前要停用MMI，改換PTU

21、。妊娠早期優(yōu)先選用PTU,甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）對母親和胎兒都有風(fēng)險,2.,妊娠早期過后，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生,3.,,中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012;28(5):354-371,不同甲狀腺疾病的孕前準(zhǔn)備,二、顯性甲減的孕前準(zhǔn)備,顯性甲減婦女在什么條件下可以懷孕？,顯性甲減婦女計劃懷孕，需要通過L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常具體治療的目標(biāo)是：血清TSH

22、<2.5 mIU/L，更理想的目標(biāo)是達到TSH<1.5 mIU/L,中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012;28(5):354-371,母體對甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠4-6周,母體對甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠4-6周，以后逐漸升高，直至妊娠20周達到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)保持至分娩。,Alexander EK, et al. N Engl J Med, 2004; 351: 241-249,

23、所以，正在治療中的顯性甲減婦女，妊娠后L-T4的劑量需要增加，大約增加30-50%。,妊娠前TSH水平影響孕早期L-T4劑量的增加,研究結(jié)果顯示：顯性甲減婦女計劃妊娠時，血清TSH正常范圍不應(yīng)超過1.2mIU/L。,回顧研究，納入53例妊娠前已經(jīng)開始服用L-T4的婦女進行研究,Abalovich M, et al. Thyroid, 2010; 20: 1175-1178,特殊人群需要增加更多L-T4劑量,各組人群L-T4劑量累積增

24、加的比例（與基線相比）,Loh JA, et al. Thyroid, 2009; 19: 269-275,由于甲狀腺切除和131I治療引起的顯性甲減可能需要增加更多劑量。,孕晚期,顯性甲減合并妊娠后應(yīng)立即增加L-T4劑量,中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012;28(5):354-371,不同甲狀腺疾病的孕前準(zhǔn)備,三、亞臨床甲減的孕前準(zhǔn)備,亞臨床甲減伴TPOAb陽性者備孕前治療參考,中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病

25、診治指南 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012;28(5):354-371,妊娠期亞臨床甲減L-T4的用藥劑量,L-T4的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇，根據(jù)TSH的治療目標(biāo)調(diào)整L-T4劑量,中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012;28(5):354-371,不同甲狀腺疾病的孕前準(zhǔn)備,四、TgAb的檢測時機及處理,孕前TgAb的檢測時機及處理,1. 2014 European thyroid association

26、 guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children. Eur Thyroid J 2014;3:76–94,對于TPOAb陰性的亞臨床甲減患者，建議進一步行甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）檢查。建議對TgAb陽性的亞臨床甲減患者，給予L-T4治療。,不同甲狀腺疾病的孕前準(zhǔn)備,五、甲狀腺癌的孕前準(zhǔn)備,DTC的治療三部

27、曲,甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012;28(10):779-797,放射碘治療后婦女懷孕時機的選擇,尚未發(fā)現(xiàn)放射性碘消融治療引起不育癥、流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡、先天性畸形、早產(chǎn)、低出生體重、新生兒死亡等不良反應(yīng)。接受放射性碘消融患者的流產(chǎn)風(fēng)險增高可能是源于甲狀腺激素的降低。,中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012;28(5):354-371,DTC患者婦女術(shù)后孕前L-T4劑量調(diào)整,

28、中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012;28(5):354-371,2015年ATA指南：TSH抑制治療目標(biāo) （推薦59）,2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,MTC患者計劃懷孕時需排除嗜鉻細

29、胞瘤（PHEO）,2015 The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Medullary Thyroid Carcinoma,多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病 (MEN)2型確診為MTC的患者，若計劃懷孕時應(yīng)排除PHEO,不同甲狀腺疾病的孕前準(zhǔn)備,六、 131I治療后的孕前準(zhǔn)備,131I治療后至少半年以上才可考慮懷孕,Guidelines of the American Thy

30、roid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 2011; 21: 1081 – 1125Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: An Endocrine Societ

31、y clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97: 2543 – 2565.,不同甲狀腺疾病的孕前準(zhǔn)備,七、甲狀腺結(jié)節(jié)的孕前準(zhǔn)備,甲狀腺結(jié)節(jié)的孕前處理可參照非懷孕婦女處理,AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1),2010AACE+AME+ETA 甲狀腺結(jié)節(jié)診

32、斷和治療臨床指南,2015年ATA指南：良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 1,,Routine TSH suppression therapy for benign thyroid nodules in iodine sufficient populations is not recommended. Though modest responses to therapy can be detected, the potential harm out

33、weighs benefit for most patients. (Strong recommendation, High-quality evidence)Individual patients with benign, solid or mostly solid nodules should have adequate iodine intake. If inadequate dietary intake is found or

34、 suspected, a daily supplement (containing 150 mcg iodine) is recommended. (Strong recommendation, Moderate-quality evidence),2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodule

35、s and Differentiated Thyroid Cancer,良性甲狀腺結(jié)節(jié)要評估碘攝入是否充足，碘充足的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者 不推薦常規(guī)使用TSH抑制治療,2015年ATA指南：良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 2,,27 A) Surgery may be considered for growing nodules that are benign after repeat FNA if they are large (>4 c

36、m), causing compressive or structural symptoms, or based upon clinical concern. (Weak recommendation, Low-quality evidence)27 B) Patients with growing nodules that are benign after FNA should be regularly monitored. Mos

37、t asymptomatic nodules demonstrating modest growth should be followed without intervention. (Strong recommendation, Low-quality evidence),2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Th

38、yroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,良性甲狀腺結(jié)節(jié)一旦進行生長并結(jié)合臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。細針穿刺抽吸活組織檢查（FNA）診斷良性者應(yīng)注意常規(guī)監(jiān)測。,2015年ATA指南：結(jié)節(jié)性質(zhì)未明的處理 1,,For nodules with AUS/FLUS cytology, after consideration of worrisome clinical and sonog

39、raphic features, investigations such as repeat FNA or molecular testing may be used to supplement malignancy risk assessment in lieu of proceeding directly with a strategy of either surveillance or diagnostic surgery. In

40、formed patient preference and feasibility should be considered in clinical decision-making. (Weak recommendation, Moderate-quality evidence).If repeat FNA cytology and/or molecular testing are not performed or inconclus

41、ive, either surveillance or diagnostic surgical excision may be performed for an AUS/FLUS thyroid nodule, depending on clinical risk factors, sonographic pattern, and patient preference. (Strong recommendation, Low-quali

42、ty evidence),2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,意義不明確的細胞非典型性病變或意義不明確的濾泡性病變（AUS/FLUS），一旦臨床和超聲顯示惡化，則應(yīng)重復(fù)行FNA或分子學(xué)檢查來評估腫瘤風(fēng)險，否則結(jié)合臨床

43、等進行監(jiān)測或外科診斷性排除。,2015年ATA指南：結(jié)節(jié)性質(zhì)未明的處理 2,,Diagnostic surgical excision is the long-established standard of care for the management of follicular neoplasm/suspicious for follicular neoplasm (FN/SFN) cytology nodules. However

44、, after consideration of clinical and sonographic features, molecular testing may be used to supplement malignancy risk assessment data, in lieu of proceeding directly with surgery. Informed patient preference and feasib

45、ility should be considered in clinical decision making. (Weak recommendation, Moderate-quality evidence)If molecular testing is either not performed or inconclusive, surgical excision may be considered for removal and d

46、efinitive diagnosis of an FN/SFN thyroid nodule. (Strong recommendation, Low-quality evidence）,2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Ca

47、ncer,即使分子學(xué)檢查未行或不能排除腫瘤風(fēng)險，濾泡性腫瘤或懷疑濾泡性腫瘤(FN/SFN) 亦可考慮外科診斷性切除。,小 結(jié),Gaves病婦女計劃妊娠，應(yīng)選擇合適的治療方案在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕；顯性甲減婦女計劃妊娠，需要將血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后懷孕；亞臨床甲減婦女計劃妊娠，可參考顯性甲減患者孕前準(zhǔn)備；TgAb陽性婦女計劃妊娠，應(yīng)注意檢測TSH；亞臨床甲減處理同TPOAb陽性；甲癌婦女計劃妊