疼痛的思考ppt課件

1、劉 暉,論壇2018.7.21,,如何讓我們的病人無痛 ---------鎮(zhèn)痛治療策略與證據(jù),,Affiliated to XiaMen UniversityOrthopaedic Department,,,副主任醫(yī)師，副教授，博士，解放軍第175醫(yī)院骨科醫(yī)院副主任 中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會青年委員會副主任委員 全軍骨科專業(yè)委員會骨科分會青年委員會副主 任委員2013-2016

2、 SICOT中國區(qū)創(chuàng)傷委員會委員 AO-SPINE Fellow (USC ,CA) 中國醫(yī)師協(xié)會顯微分會脊柱顯微學(xué)組委員 中國醫(yī)師協(xié)會骨科菁英會脊柱學(xué)組常委 中國醫(yī)師協(xié)會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)講師團(tuán)講師 中國研究型醫(yī)院學(xué)會脊柱外科專業(yè)委員會委員 漳州市骨科專業(yè)委員會委員，青年委員會主任委員 SPINE , THE SPINE JOURNAL 中文版編委，承擔(dān)全軍重點(diǎn)項(xiàng)目2項(xiàng)，獲軍

3、隊(duì)地方科技進(jìn)步一等獎1項(xiàng)，二等獎3項(xiàng)，國家發(fā)明專利2項(xiàng)。,目 錄,出于機(jī)制的疼痛治療思路急診創(chuàng)傷疼痛處理術(shù)后鎮(zhèn)痛指南-2016美國疼痛學(xué)會ERAS,3,信號發(fā)生器,傳導(dǎo),感受器,,4,Butterworth J, Mackey D, Wasnick J. Morgan and Mikhail’s clinical anesthesiology.New York (NY): Lange/McGraw-Hill; 2013.

4、,Pain is defined by the International Association for the Study of Pain as “an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage,疼痛的定義,事關(guān)患

5、者與醫(yī)生,不愉快的感覺和情感體驗(yàn),,確切或可能的組織損傷,回歸機(jī)制的疼痛治療,疼痛的機(jī)制---正常情況下防護(hù)作用，異常情況下成為一種反應(yīng)組織損傷的臨床癥狀，同時(shí)也成為一種疾病疼痛的研究和治療仍然有巨大的鴻溝—仍然無法完全從機(jī)制循證上完全治愈疼痛---疼痛治療仍然無法擺脫經(jīng)驗(yàn)性的治療手段疼痛分型區(qū)分,5,,疼痛狀態(tài)----機(jī)制---分子靶向藥物,6,狀態(tài),機(jī)制,靶向,傷害炎癥神經(jīng)病理功能障礙,,傷害傳導(dǎo)周圍敏化異位活動中樞

6、敏化中樞失抑制,,神經(jīng)生長因子肌球蛋白受體激酶A--Tropomyosin receptor kinase A (TrkA)瞬時(shí)受體電位香草酸1(TRPV1) ----Transient Receptor Potential Vanilloid 1 (TRPV1),,多狀態(tài)，多機(jī)制交叉,,傷害性疼痛Nociceptive pain,7,機(jī)械性傷害：癥狀：疼痛局限于刺激或損傷部位表現(xiàn)：關(guān)節(jié)

7、結(jié)構(gòu)破壞或改變后----正常運(yùn)動均能產(chǎn)生明顯傷害性疼痛,炎癥性疼痛,8,無菌性炎癥感染性炎癥癥狀：紅、腫，熱痛表現(xiàn)：Mri,SPECT表現(xiàn)炎癥信號改變，對抗生素反應(yīng),,,9,炎癥不僅在感受器水平，也在中樞體現(xiàn)，COX-2可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)增加，因此COX-2抑制劑可穿透血腦屏障達(dá)到抑制中樞COX-2實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛,無菌性炎癥---------腰椎管狹窄,,,,COX-2受體拮抗劑,感染性炎癥---單純下腰痛患者,31%非感染性坐骨神經(jīng)

8、痛患者血清學(xué)革蘭氏陽性結(jié)果53%切除椎間盤后組織培養(yǎng)有陽性結(jié)果---痤瘡桿菌有合并MODIC改變患者進(jìn)行阿莫西林治療RCT試驗(yàn)證實(shí)有效,10,炎癥因子作用----革蘭氏陽性、陰性菌可直接激活疼痛傷害感受器,,Eur Spine J. 2013 Apr;22(4):697-707.,神經(jīng)病理性疼痛,感覺神經(jīng)受累癥狀：燒灼，刺痛，放電樣疼痛表現(xiàn)：減弱針刺覺或震動覺，直腿抬高陽性，機(jī)械或冷刺激痛覺超敏 概

9、念：痛覺過敏hyperalgesia: (正常疼痛刺激過度疼痛反應(yīng)) 觸摸痛或痛覺超敏allodynia (非疼痛刺激導(dǎo)致疼痛).機(jī)理解釋：機(jī)械性壓迫導(dǎo)致的炎癥機(jī)制 例：突出椎間盤結(jié)構(gòu)誘發(fā)炎癥，保守治療壓迫還在，抗炎治療癥狀好轉(zhuǎn)—-直觀反映：麻木，無力，無感覺，但不產(chǎn)生疼痛，,11,有研究嘗試了炎癥因子拮抗劑的椎間盤突出治療，取得一定效果---提示炎癥在神經(jīng)壓迫性病變中的作用,功能異常/中樞

10、性疼痛,未發(fā)現(xiàn)病理異常，無傷害刺激，炎癥和神經(jīng)損傷中樞信號放大和抑制減弱的證據(jù)表現(xiàn)：全身多分布疼痛，肌肉僵硬，頭痛，下頜痛，骨盆痛，膀胱/排尿痛伴有焦慮/抑郁疲勞感/睡眠障礙/臨晨無改善/易疲勞無法集中注意力，光敏感/皮膚問題/腹瀉和便秘,12,疼痛機(jī)制---下腰痛,13,14,機(jī)制,15,靶向,神經(jīng)生長因子肌球蛋白受體激酶ATropomyosin receptor kinase A 

11、;(TrkA)瞬時(shí)受體電位香草酸1(TRPV1) Transient Receptor Potential Vanilloid 1 (TRPV1),,如何診斷疼痛機(jī)制,鈍痛，酸痛------------------------------------傷害性疼痛：燒灼，刺痛或放射性疼痛和麻木，痛覺過敏和觸摸痛 ------神經(jīng)病理

12、性疼痛,16,局限：特異性不夠，可能多種狀態(tài)共存。,炎癥性疼痛----------影像學(xué)改變，診斷性注射功能異常性疼痛---疼痛部位規(guī)范，合并其他臨床異常,查 體,直腿抬高試驗(yàn)陽性特異性不夠需排除國繩肌和臀肌緊張誘發(fā)疼痛，無法鑒別神經(jīng)根感覺或運(yùn)動障礙------------根性壓迫或損害活動試驗(yàn)：定位疼痛來源，骶髂關(guān)節(jié)特殊試驗(yàn),17,檢 查,18,誘發(fā)電位，肌電圖：只能評價(jià)大直徑纖維（并不是A-δ纖維和C纖維），病變位于D

13、RG（背根神經(jīng)節(jié)）近端并不能常規(guī)能監(jiān)測到 QST量表：耗時(shí)，不是金標(biāo)準(zhǔn)MRI：退變性改變--------并不是和疼痛密切相關(guān)，只是結(jié)構(gòu)性改變，并不是功能性的診斷,以機(jī)制為方向的治療,藥物：NSAID ,阿片類，神經(jīng)病理性藥物（抗癲癇，抗抑郁）,19,,病人為中心：內(nèi)科，藥物耐受，其他合并癥藥物配伍,疼痛機(jī)制,,經(jīng)驗(yàn)性使用一種藥物，評價(jià)有效性，推導(dǎo)相關(guān)機(jī)制,,主訴 、查體 分析機(jī)制 用藥評估,20,疼痛機(jī)

14、制,,,,尤其是常規(guī)藥物，應(yīng)該考慮神經(jīng)病理性疼痛可能,入院-------關(guān)于急診鎮(zhèn)痛的調(diào)查,21,52%的病例記錄疼痛評分疼痛治療藥物小于50%用藥偏離指南73-99%給藥時(shí)間延誤73-100%,出院---創(chuàng)傷患者關(guān)于疼痛的理解調(diào)查,疼痛是使患者精疲力竭的體驗(yàn)患者出院時(shí)關(guān)于疼痛的交代常常忽略對于回家后疼痛處理患者信心不足患者對于出院后如何鎮(zhèn)痛缺乏指導(dǎo),22,急診室內(nèi)的鎮(zhèn)痛,23,接診時(shí)，小于4分不處理觀察4-6分對乙酰氨基

15、酚靜脈1000mg口服或靜脈5分鐘，大于6分A片類4-6分處理后無效布洛芬300-400mg 或雙氯芬酸鈉50mg口服（如果NSAID禁忌曲馬多50mg）還無效---嗎啡0.1mg/kg iv /可5-10分鐘給藥1-2mg 芬太尼 可聯(lián)合對乙酰氨基酚靜脈1000mg口服或靜脈大于7分---以上處理艾氯胺酮0.25mg/kg iv 聯(lián)合對乙酰氨基酚靜脈1000mg口服或靜脈

16、,術(shù)后疼痛處理不善因素,教育不夠病人準(zhǔn)備不足擔(dān)心藥物副作用方法未掌握,24,術(shù)后出現(xiàn)的疼痛來自------,傷害性疼痛： 體感：骨、關(guān)節(jié)，肌肉，皮膚，韌帶分布神經(jīng)纖維-- Aδ-纖維：特點(diǎn)：酸痛，刺痛，疼痛定位準(zhǔn)確Aδ-纖維傳導(dǎo) 內(nèi)臟痛：空腔臟器分布神經(jīng)纖維-- C纖維，腫瘤定位困難C纖維傳導(dǎo)神經(jīng)病理性疼痛：周圍或中樞神經(jīng)受損導(dǎo)致疼痛,25,術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥,阿片類---關(guān)鍵,26,嗎啡：中重度疼痛，迅速有效，

17、半衰期2小時(shí)，持續(xù)效應(yīng)5小時(shí)，產(chǎn)物腎臟代謝，腎功能障礙需要減量，2-3mg，每5分鐘/65歲以上2mg氫化嗎啡酮：半合成阿片類，4-6倍優(yōu)于嗎啡，起效快于嗎啡，持續(xù)時(shí)間短，鎮(zhèn)靜作用弱于嗎啡，可用于腎功能衰竭患者，阿片耐受患者適用芬太尼 ：50-80倍于嗎啡，5-7分鐘起效，持續(xù)1小時(shí)，術(shù)后ICU,杜冷?。航档托g(shù)后驚厥閾值，有煩躁副作用，不推薦用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，在肝腎功能障礙患者有蓄積效應(yīng)羥考酮：肝臟代謝，阿片類受體激動劑，內(nèi)臟疼痛優(yōu)于

18、阿片曲馬多：輕-中度疼痛，神經(jīng)疼痛，呼吸抑制作用弱于阿片類，僅在部分嚴(yán)重腎功能障礙患者出現(xiàn)。,27,術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥,28,對乙酰氨基酚：適用于急性疼痛，副作用較低，減少阿片類用量，可靜脈NSAID:適用于急性疼痛，減少阿片類用量，惡性，嘔吐，鎮(zhèn)靜副作用；超過5天胃腸道風(fēng)險(xiǎn)/患者應(yīng)該明顯水化，避免腎功能損害COX-2抑制劑：適用于術(shù)后疼痛，病變損害血小板功能,術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥,29,氯胺酮：非競爭性抑制NMDA受體有效治療疼痛與中樞敏化

19、有關(guān)的疼痛，神經(jīng)病理性疼痛，阿片耐受性疼痛可減少區(qū)域疼痛綜合癥和阿片耐受的痛覺過敏兒童有效安全,術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥,30,抗抑郁藥物：急性神經(jīng)病理性疼痛抗癲癇用藥：（加巴噴丁，普瑞巴林）：減少術(shù)后疼痛，阿片類用量，減少嘔吐，增加鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)；可對急性神經(jīng)病理性疼痛有效利多卡因靜脈：減少阿片類用量和神經(jīng)病理性疼痛Α2激動劑（可樂寧；右旋美托咪啶）：提高阿片類藥物療效，減少阿片類用量；副作用：鎮(zhèn)靜，低血壓,術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥,術(shù)后鎮(zhèn)痛指南-201

20、6美國疼痛學(xué)會,80%患者有術(shù)后疼痛，其中75%中-重度疼痛<50%患者術(shù)后疼痛得以充分控制導(dǎo)致功能，生活質(zhì)量，術(shù)后并發(fā)癥，慢性疼痛,31,PCA,通常使用嗎啡或氫化嗎啡，芬太尼限于ICU使用舒芬太尼可用于PCA,32,1. 術(shù)前患者教育（強(qiáng)烈推薦，低等證據(jù)）2. 阿片類口服優(yōu)于靜脈—安全性術(shù)前不建議采用阿片類作為降低痛閾用藥（強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)）3.不建議采用肌肉注射用于術(shù)后鎮(zhèn)痛（強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)）,33,術(shù)后鎮(zhèn)

21、痛指南,比較其他口服，靜脈方法沒有優(yōu)勢本身肌注導(dǎo)致疼痛吸收問題可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不佳,靜脈鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用: 術(shù)后腸道原因，口服，吸入風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵術(shù)后需要鎮(zhèn)痛時(shí)間長，能理解和應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，兒童不建議使用術(shù)后鎮(zhèn)靜患者需要監(jiān)護(hù)，術(shù)后需要給與鎮(zhèn)痛負(fù)荷量不建議持續(xù)給與阿片類--持續(xù)給藥劑量，對照研究提示并不增加麻醉效果，而且增加惡心，嘔吐，呼吸抑制發(fā)生率。,34,術(shù)后鎮(zhèn)痛指南,1.建議acetaminophen 和或NSAIDs藥物作為多模

22、式鎮(zhèn)痛（強(qiáng)烈推薦，高等證據(jù)）--通常和阿片類同時(shí)使用，可減少阿片類劑量acetaminophen 和NSAIDs藥物聯(lián)用可有聯(lián)合效應(yīng)，靜脈與口服沒有區(qū)別NSAIDs藥物在心臟血管手術(shù)中不建議使用2.術(shù)前建議塞來昔布口服，術(shù)前1小時(shí)200-400mg（強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)），不建議采用非選擇性用藥3.術(shù)前600 or 1200 mg 加巴噴丁or 150 or 300 mg普瑞巴林, 1–2 hours術(shù)前（強(qiáng)烈推薦，中等證

23、據(jù)），腎功能障礙減量3. 出院鎮(zhèn)痛指導(dǎo),35,術(shù)后鎮(zhèn)痛指南,1. 術(shù)后區(qū)域局部用藥（弱推薦，中等證據(jù)）切口浸潤麻醉，關(guān)節(jié)內(nèi)注射2.持續(xù)區(qū)域鎮(zhèn)痛泵，延長鎮(zhèn)痛效果。（強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)）3，神經(jīng)軸—硬膜外麻醉，可減少心腦并發(fā)癥，血栓并發(fā)癥。有低血壓風(fēng)險(xiǎn)，并不常規(guī)使用，需要監(jiān)護(hù) （強(qiáng)烈推薦，高等證據(jù)），,36,術(shù)后鎮(zhèn)痛指南,術(shù)后鎮(zhèn)痛指南-2016美國疼痛學(xué)會,術(shù)后快速康復(fù)和疼痛管理,37,ERAS的核心理念,減少手術(shù)應(yīng)激與并發(fā)癥利于

24、機(jī)體修復(fù)重建、恢復(fù)生理平衡加速康復(fù),,,39,MIS 是第一步,手術(shù)應(yīng)激的原因,低溫,ERAS具體措施,入院前教育術(shù)前預(yù)康復(fù)術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物術(shù)前用藥預(yù)防性疼痛不放尿管,保持體溫短效麻醉藥（硬膜外麻醉/止痛)無引流管微創(chuàng)減少出血避免水鈉潴留,ERAS具體措施,非阿片類止痛劑早期下床術(shù)后營養(yǎng)支持預(yù)防惡心嘔吐刺激胃腸蠕動早期拔管圍手術(shù)期口服營養(yǎng)監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后,我們已經(jīng)實(shí)施,,,Macfie D, et

25、 al. Surgeon. 2012 Apr;10(2):90-4.,術(shù)后快速康復(fù)(ERAS)顯著減少骨科患者術(shù)后并發(fā)癥,1. Nanavati AJ, et al. Anesth Essays Res. 2014 May-Aug;8(2):127-332. Wilmore DW, et al. BMJ. 2001 Feb 24;322(7284):473-6.3. 江志偉, 等.中國實(shí)用外科雜志.2007;27(2):131-1

26、33,進(jìn)行有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后康復(fù)的必要保證,1. Morrison RS, et al. J Pain Symptom Manage. 2000 Apr;19(4):240-8.2. Kang H, et al. J Bone Joint Surg Am. 2013 Feb 20;95(4):291-6. 3. Radinovic K,et al. Injury. 2014 Aug;45(8):1246-50.,50%的

27、骨科術(shù)后疼痛治療不足,Feldt KS, et al. Orthop Nurs. 2000 Nov-Dec;19(6):35-44.,骨科術(shù)后運(yùn)動痛發(fā)生率及疼痛程度更為突出,,運(yùn)動痛 術(shù)后運(yùn)動痛頻繁，且多為中-重度,1. Gottschalk A , et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.2. 杜權(quán), 等. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志. 2007;28(1):48-53.

28、,炎癥是骨科術(shù)后疼痛的主要原因,調(diào)制,背角,外周傷害感受器,疼痛,損傷1,鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)無劑量封頂效應(yīng),對運(yùn)動痛療效較差, 不利于術(shù)后早期活動和促進(jìn)恢復(fù)便秘等常見、呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)藥物耐受、濫用及成癮問題,1. 中華人民共和國衛(wèi)生部. 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材. 2004:32,75, 86,87,892. 徐建國主編. 疼痛藥物治療學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007:96-100,阿片類鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)勢及不足

29、之處,不足,優(yōu)勢,阿片類,中國指南推薦NSAIDs是骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥,,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會. 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,1. Riley GP, et al. J Hand Surg Br. 2001 Jun; 26(3): 224-8.2. Taylor IC, et al. Can Fam Physician. 2014 Sep; 60(9):817, e439-40.,NSAIDs對骨愈合無明顯

30、影響,,,,1. 何軍, 等.中國醫(yī)藥工業(yè)雜志. 2008, 39(1): 56-60.2. 吳燕, 等. 中國藥學(xué)雜志. 2013, 48(21): 1847-1851.,凱紛®(氟比洛芬酯)獨(dú)特的脂微球結(jié)構(gòu)，快速、靶向、強(qiáng)效、持久鎮(zhèn)痛且不良反應(yīng)更低,凱紛能夠優(yōu)先聚集于血管受損部位和炎癥組織，從而具有快速、靶向、強(qiáng)效、持久的作用。,均衡鎮(zhèn)痛：非選擇性NSAIDs，均衡抑制環(huán)氧合酶COX-1和COX-2，避免COX-2

31、 選擇性抑制造成的心血管風(fēng)險(xiǎn)，不良反應(yīng)少，鎮(zhèn)痛安全,1. 楊曉燕, 等. 藥物流行病學(xué)雜志, 2005, 14(6):363-367.2. Garret A. FitzGerald. Nature reviews. Drug discovery, 2003, 2(11):879.3. `Hinz B, Brune K. Journal of Pharmacology\s&\sexperiment

32、al Therapeutics, 2002, 300(2):367-75.4. Liou J Y, Shyue S K, Tsai M J, et al. Journal of Biological Chemistry, 2000, 275(20):15314-15320.,凱紛®避免均衡抑制環(huán)氧合酶COX-1和COX-2,,COX的作用1 ,2,3,4,骨科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物選擇——多途徑鎮(zhèn)痛,氟比洛芬凝膠貼膏的上市解決

33、其他外用止痛藥的各種問題，優(yōu)勢明顯,,Dimassi AI, et al. Springerplus. 2016;5(1):1236.,NSAID局部給藥疼痛緩解的起效更快,疼痛緩解的起效時(shí)間(min),氟比洛芬凝膠貼膏四大核心優(yōu)勢,高效止痛高效透皮，15分鐘起效,持久止痛一帖作用長達(dá)12h，持久鎮(zhèn)痛聯(lián)用4周以上效果更佳,舒適止痛鎮(zhèn)痛舒適，輕松實(shí)現(xiàn)“0”過敏,循證止痛循證充分，抗擊疼痛有效率95%以上,診斷疼痛，分析疼痛，找