me疼痛基礎(chǔ) ppt課件

1、疼 痛 概 論,- 2 -,什么是疼痛、總疼痛,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷，疼痛是一種主觀感覺?？偺弁催@個(gè)概念是包括各種對(duì)身體有害刺激因素所引起的疼痛總稱。如軀體的、心理的、精神的、社會(huì)的及經(jīng)濟(jì)的諸多因素。,摘自：《International Association for the study of pain》,- 3 -,,,,,,理 解 總 疼 痛,整體疼痛,軀體來源,非

2、癌癥疾病癌癥,衰弱的癥狀治療副作用,壓抑,失去社會(huì)地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲勞、失眠身體變形,憤怒,官僚作風(fēng)造成失誤朋友不探視推遲診斷庸醫(yī)治療失效,憂慮,醫(yī)院及家庭護(hù)理擔(dān)心家庭擔(dān)心死亡精神不安、內(nèi)疚,擔(dān)心疼痛家庭經(jīng)濟(jì)身體失控不確定的未來,- 4 -,,,,,疼痛的機(jī)理,疼痛是由疼痛感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制。,,痛感受器為游離的神經(jīng)末梢。A- ?神經(jīng)纖維有髓

3、，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確，C纖維無髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。,機(jī)械損傷溫度變化化學(xué)因素,A-?纖維,釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等,皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié),C纖維,脊髓丘腦大腦,有害刺激,局部組織損傷,痛覺感受器,疼痛中樞,新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛,繼發(fā)的、燒灼樣酸痛,,,,,,,,,- 5 -,疼痛的分類—依疼痛持續(xù)時(shí)間,急性疼痛短期存在，少于2個(gè)月多起源于新近

4、的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個(gè)癥狀，對(duì)患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等）目前被認(rèn)為是一種疾病,- 6 -,疼痛的分類—依疼痛病理生理學(xué),軀體性：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟性：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性：外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；

5、 可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。,- 7 -,疼痛強(qiáng)度評(píng)分,臨床常用的量表為數(shù)字評(píng)分量表和分類量表數(shù)字評(píng)分量表口述：“你有多痛？”評(píng)估范圍從0 (無痛) 到10 (痛到極點(diǎn)) 書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6、 無痛 痛到極點(diǎn)分類量表： “你有多痛？” 無 (0) 輕度 (1~3) 中度 (4~6)， 或者 重度 (7~10),- 8 -,疼痛強(qiáng)度評(píng)分,Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表,無痛 稍痛 有點(diǎn)痛 痛得較重 非常痛 最

7、痛,該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。,- 9 -,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下共識(shí)：疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛狀態(tài),- 10 -,對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的進(jìn)展,“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”,2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出,全世界的共識(shí): “慢性疼痛是一類疾病”,- 11 -,重視疼痛治療——無 痛,人與生俱來的基

8、本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，尤其是腫瘤學(xué)的重要組成部分;現(xiàn)代醫(yī)生的重要工作內(nèi)容，尤其是腫瘤科醫(yī)生的重要工作內(nèi)容。,——專家名言,- 12 -,癌 性 疼 痛,- 13 -,,,,,,,癌痛的原因,軀體因素,恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú),手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷 幻肢痛化 療 后：栓塞性靜脈炎，中毒性周 圍神經(jīng)病變放 療 后：局部損害，周

9、圍神經(jīng)損傷 纖維化，放射性脊髓病,骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等,癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移,與癌癥治療有關(guān)8.2%,由癌癥本身引起78.2%,與癌癥有關(guān)6%,與癌癥無關(guān)7.2%,衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等,社會(huì)－心理因素,,,,,,,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,,,,,- 14 -,癌痛的現(xiàn)狀,全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，

10、全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛盡管發(fā)達(dá)國(guó)家重視癌痛治療，仍有50%—80%癌癥患者未獲得完全的疼痛緩解,- 15 -,我國(guó)癌痛現(xiàn)狀,1997年我國(guó)城市腫瘤死亡率136/10萬，為居民死亡原因的首位中國(guó)現(xiàn)有癌癥患者260萬人，每年新發(fā)患者180余萬人每年癌癥死亡人數(shù)超過14

11、0萬每一天他們?cè)谠馐馨┩吹恼勰ァ袊?guó)至少100萬人癌痛發(fā)生率62%30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%輕度疼痛癌癥死亡占全部死亡人口的百分率：發(fā)達(dá)國(guó)家：20%，發(fā)展中國(guó)家：18%,- 16 -,還有多少患者像他一樣?,葉君健，作家大翻譯家，九九年一月份在北京去世“疼痛在日益加重，夜里疼痛得我的腿發(fā)抖，我感到非常地難過。” —病中雜記,- 17 -,癌痛對(duì)癌癥患者的影響,癌痛對(duì)癌癥患者及家屬是一種折磨癌痛

12、得不到有效控制：睡眠的影響、食欲的下降、免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的原因之一,- 18 -,影響癌痛治療的障礙,醫(yī)務(wù)人員：缺乏癌痛教育，對(duì)癌痛評(píng)估不足，“嗎啡恐懼癥”患者：不愿報(bào)告疼痛，認(rèn)為疼痛不可避免，也無法治療，擔(dān)心成癮醫(yī)藥管理部門：對(duì)癌痛治療重視不夠，對(duì)醫(yī)生控制藥品管理過嚴(yán)，不能保證臨床需要,李同度：《疼痛的藥物治療》,- 19 -,腫瘤治療對(duì)策的改變,緩解疼痛

13、姑息治療,診斷 死亡,診斷 死亡,抗腫瘤治療,緩解疼痛姑息治療,抗腫瘤治療,緩解疼痛姑息治療,抗腫瘤治療,診斷

14、 死亡,- 20 -,WHO三階梯止痛治療原則,三階梯產(chǎn)生的背景疼痛的評(píng)估三階梯止痛原則的內(nèi)容,- 21 -,WHO三階梯止痛原則來歷,1980年1980年1982年1984年1986年,WHO召開專家委員會(huì)，尋求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案英國(guó)NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案，并提出“2

15、000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標(biāo)。并在歐洲多個(gè)國(guó)家進(jìn)行試點(diǎn)。在日內(nèi)瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會(huì)議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則,- 22 -,癌癥疼痛和姑息治療在各國(guó),1993年 英國(guó)Oxford大學(xué)教科書“姑息醫(yī)學(xué)”出版，1998年再版1994年 美國(guó)公共衛(wèi)生署出版“癌癥疼痛治療臨床實(shí)踐指南”1996年 歐洲腫瘤學(xué)會(huì)“癌癥

16、疼痛手冊(cè)”1997年 英國(guó)出版“Looking Forward to Cancer Pain Relief for All”1997年 澳大利亞出版“Palliative Care, A Guide for General Practitioners”,- 23 -,中國(guó)癌癥疼痛和姑息治療(1),1990年 我國(guó)衛(wèi)生

17、部組織編寫“癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”，在廣州召開學(xué)術(shù)研討會(huì)，將“三階梯止痛”介紹到中國(guó)1990年-1996年 出版中文版“解除癌癥疼痛”、“三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則” 舉辦培訓(xùn)班 請(qǐng)美國(guó)、日本、歐洲等專家參加講座 嗎啡生產(chǎn)量增加到100公斤以上 在主要醫(yī)院建立疼痛門診 中國(guó)癌癥病人生活質(zhì)量12項(xiàng)指標(biāo)開始試點(diǎn),- 24 -,中國(guó)癌癥疼痛和姑息治療(2),

18、1997年至今 醫(yī)生、護(hù)士癌癥疼痛知識(shí)調(diào)研 第二次全國(guó)性癌癥疼痛調(diào)查 針灸和中藥止痛的研究 醫(yī)學(xué)院開展癌癥疼痛的教學(xué),- 25 -,癌癥疼痛評(píng)估的原則和步驟,相信患者的主訴對(duì)疼痛的評(píng)估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史要使醫(yī)生對(duì)病史有一個(gè)全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、

19、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素在了解患者的病史時(shí)應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度,- 26 -,世界衛(wèi)生組織的三階梯治療原則,按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié),- 27 -,WHO世界衛(wèi)生組織,三階梯止痛方案,階梯結(jié)構(gòu),- 28 -,按 階 梯 給 藥,選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序

20、提高： 第一階梯 第二階梯 第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛 第二階梯代表藥為可待因第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’，以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”,,,- 29 -,口 服 給 藥,是首選的給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥,Portenoy R

21、K: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,- 30 -,按 時(shí) 給 藥,即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)

22、緩解。,- 31 -,鎮(zhèn)痛藥的給藥原則,過量鎮(zhèn)痛疼痛,PRN給藥方案 持續(xù)預(yù)防疼痛療法,疼痛病人需要新的藥量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,時(shí)間

23、,時(shí)間,- 32 -,個(gè) 體 化 給 藥,對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量。應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量。,- 33 -,注 意 具 體 細(xì) 節(jié),對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)，目的是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小，從而提高患者的生活質(zhì)量。,- 34 -,三階梯止痛方案的療效,可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解 75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除

24、,- 35 -,樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯癌痛治療方法的關(guān)鍵,對(duì)待晚期癌癥病人的態(tài)度,過去(錯(cuò)誤的)基本上是放棄的態(tài)度無任何工作可作即使做些工作，也是徒勞無益道德觀念上的錯(cuò)誤認(rèn)為疼痛不能完全緩解癌癥疼痛是不可避免滿足于部分緩解醫(yī)護(hù)人員不完全相信疼痛程度由醫(yī)護(hù)人員判定易產(chǎn)生“成癮”視生理依賴為“成癮”怕流入非法渠道而管制過嚴(yán)給藥劑量不足不顧患者疼痛,現(xiàn)在(正確的)應(yīng)認(rèn)真關(guān)心病人有大量止痛和姑

25、息治療工作醫(yī)療照顧能提高QOL應(yīng)提高道德觀念和精神文明疼痛可以完全緩解癌痛90%以上可完全緩解疼痛應(yīng)給以滿意的控制，并應(yīng)盡早使用要相信病人主訴應(yīng)以病人主訴為根據(jù)(用量表)用嗎啡治療癌痛成癮者罕見要嚴(yán)格區(qū)分身體與心理依賴應(yīng)切實(shí)保證臨床治療需要必須調(diào)節(jié)劑量至疼痛完全緩解,,,,,,,對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí),對(duì)病人疼痛主訴的態(tài)度,對(duì)嗎啡的一些看法,- 36 -,癌痛治療的進(jìn)展-1,規(guī)范化疼痛處理（GPM）按照WHO及其它權(quán)

26、威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療。目的是早期、持續(xù)、有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應(yīng)；對(duì)疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)（EBM）：醫(yī)學(xué)模式的變化,- 37 -,癌痛治療的進(jìn)展-2,第二階梯的弱化趨勢(shì)：WHO的經(jīng)典三階梯弱化二階梯用藥的趨勢(shì),- 38 -,,,,,,± NSAIDs,強(qiáng)阿片類,,WHO三階梯的更新,藥物治療是癌痛治療的主要方法,- 40 -,控制疼痛的

27、標(biāo)準(zhǔn)—3-3標(biāo)準(zhǔn),數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3阿片類劑量滴定時(shí)間最好在2-3天完成,- 41 -,止痛藥物的選擇與用藥步驟,第一步：止痛藥物（非阿片類、阿片類）第二步：加用輔助藥物,麻醉藥品臨床使用和規(guī)范化管理培訓(xùn),- 42 -,止痛藥物分類,非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：減少感覺傷害性刺激，達(dá)到止痛效果 花生四烯酸

28、 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥物作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果,環(huán)氧化酶（－）,,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,NSAIDs,- 43 -,非阿片類藥物,非阿片類藥物：NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）

29、如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,- 44 -,非甾體抗炎藥不良反應(yīng),血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對(duì)腎臟的影響前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰肝功能的影響長(zhǎng)期使用水楊酸類藥

30、可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,- 45 -,阿片類藥物分類,臨床分類：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物按對(duì)受體的作用分類：激動(dòng)劑：?jiǎn)岱?、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動(dòng)劑：丁丙諾啡拮抗劑：納絡(luò)酮,- 46 -,阿片類藥物,阿片類藥物：癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無

31、天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選口服途徑給藥,- 47 -,阿片類藥物使用的注意事項(xiàng),按時(shí)給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用劑量滴定要注意個(gè)體化，包括初始劑量的確定和滴定過程劑量滴定應(yīng)盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成,- 48 -,輔助藥物的使用,輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類外）缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn),- 49

32、-,輔助藥物類型,皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效,- 50 -,特殊類型癌痛的治療,骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療包括：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等神經(jīng)病理性疼痛：屬于難治性疼痛臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：痛覺過敏及異常?？蔀樽仆?、電擊樣痛、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣

33、痛、墜脹感等除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等突發(fā)性疼痛按時(shí)用藥的同時(shí)，備用速效或短效止痛藥,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,- 51 -,慢 性 非 癌 痛,- 52 -,慢性非癌痛概述,定義：通常是指持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月的非惡性腫瘤引起的疼痛特點(diǎn)：發(fā)病率高：70-80%未得到應(yīng)有的重視和充分治療危害大：嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量；可能帶給病人一種無時(shí) 無

34、刻、毫無意義、孤獨(dú)和絕望的感覺治療存在顧慮：藥物療效與副作用（尤其是藥物依賴）的利 弊分析,- 53 -,慢性非癌痛國(guó)內(nèi)流行病學(xué)資料,,中國(guó)六城市的慢性疾病調(diào)查,一個(gè)月內(nèi)到醫(yī)院就診的病人：136,448,- 54 -,慢 性 痛 發(fā) 生 機(jī) 制,,,,,,,,,,,- 55 -,慢性疼痛治療的目標(biāo),緩解疼痛改善功能藥物治療同時(shí)不增加嚴(yán)重副反應(yīng),- 56 -,慢性非癌痛規(guī)范化治療,目的：1）緩解

35、疼痛2）改善功能狀態(tài)，包括身體狀態(tài)（工作能力）、精神狀態(tài)、家庭社區(qū)關(guān)系等。常用方法：1）藥物治療：WHO強(qiáng)調(diào)，慢性非癌痛的治療應(yīng)采取藥物和非 藥物結(jié)合的多元化治療方法2）非藥物治療： a.理療、針灸、熱療、冷療 b.精神治療：如精神放松、生物反饋、認(rèn)知行為治療、催眠等,- 57 -,慢性非癌痛的藥物選擇,非阿片類藥物治療：可以為單一鎮(zhèn)痛藥（如撲熱息痛、NSAIDs

36、）弱阿片類藥物強(qiáng)阿片類藥物：只有當(dāng)非阿片類藥物不能滿足鎮(zhèn)痛需要時(shí)才選擇阿片類藥物輔助用藥：包括三環(huán)類抗抑郁藥和膜穩(wěn)定藥（如抗驚厥藥、局麻藥和抗心律失常藥）,- 58 -,非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥治療慢性癌痛的“困境”,副作用：消化性潰瘍和消化道出血（上、下消化道都可累及）肝腎功能損害的發(fā)生率顯著高于其它類型的鎮(zhèn)痛藥物新型的COX－2選擇性抑制劑－循環(huán)系統(tǒng)的副作用不適合較長(zhǎng)時(shí)間和較大劑量服用?。ㄆ涓弊饔脤儆谄髻|(zhì)性器官毒性）,-

37、59 -,阿片類藥物對(duì)慢性癌性疼痛 優(yōu)于其他任何止痛藥物1阿片類藥物對(duì)慢性非癌性疼痛 的療效和安全性已經(jīng)得到驗(yàn)證2，3 。但關(guān)于“非癌癥痛”適應(yīng)癥的定義仍需慎重對(duì)待，不應(yīng)加以泛化。,Harald Breivik ,Pain-a Worldwide Experience,World in Pain Breivik H, et al. Prevalence and impact of chronic pain: Poster pre

38、sented at IASP 2005. Borenstein D. Arthritis and Rheumatism 2005;52(1): 6-10.,阿片類藥物：有效而安全！,- 60 -,強(qiáng)阿片類藥物在慢性非癌痛性治療中的指導(dǎo)原則(國(guó)藥監(jiān)安[2002]194號(hào)文件）,指導(dǎo)原則規(guī)定，病人年齡大于 40 歲，疼痛病史超過4月， 中度到重度的慢性疼痛（VAS評(píng)分≥5分）時(shí)，在其他常用的臨床鎮(zhèn)痛方法無效時(shí)，就可以考慮采用強(qiáng)阿片

39、類藥物治療。,- 61 -,耐受性特點(diǎn)：是正常的生理現(xiàn)象。是指隨反復(fù)用藥之后，藥效下降，維持時(shí)間縮短，需要逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間才能維持其治療效果藥物需要量的提高大多與疼痛因疾病進(jìn)展而加劇相一致，病情穩(wěn)定的病人通常不需要增加藥物劑量,正確區(qū)分耐受性、身體依賴性和精神依賴性,- 62 -,克服耐受性的方法可加用輔助藥物；交替使用不同類型的鎮(zhèn)痛藥；如經(jīng)放、化療后疼痛減輕應(yīng)及時(shí)遞減劑量延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間；也可配合其他止痛方法和給

40、藥途徑。,正確區(qū)分耐受性、身體依賴性和精神依賴性,- 63 -,正確區(qū)分耐受性、身體依賴性和精神依賴性,生理依賴（身體依賴）：藥物連續(xù)使用一段時(shí)間后，突然停藥或注射拮抗劑時(shí)發(fā)生一系列嚴(yán)重的全身反應(yīng)(稱戒斷綜合癥)。是一種正常的藥理學(xué)反應(yīng)，臨床上可通過逐漸減量的方法來減少、停用嗎啡，防止戒斷癥狀發(fā)生。前24小時(shí)出現(xiàn)煩躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔擴(kuò)大等以后72小時(shí)出現(xiàn)易激動(dòng)，時(shí)冷時(shí)熱及體溫、血壓、呼吸和心率升高等。這些癥狀不經(jīng)

41、治療多數(shù)在5～14天內(nèi)消失。,,- 64 -,正確區(qū)分耐受性、身體依賴性和精神依賴性,心理依賴（精神依賴）：是一種心理異常的行為表現(xiàn)，即所謂的“成癮”。指用藥者對(duì)該藥產(chǎn)生的非醫(yī)療目的的用藥渴求感，患者往往會(huì)不擇手段或不能自控的渴望得到藥物。精神依賴性的特點(diǎn)是有阿片類藥物濫用史，用藥后有欣快感并以追求欣快感為目的，甚至不擇手段用藥劑量往往以克計(jì)算，停藥后伴嚴(yán)重戒斷癥狀而不易消除，尿液毒品化驗(yàn)陽性，納洛酮催促試驗(yàn)陽性。,,- 65 -

42、,成癮和假成癮,成癮的最主要特征是：對(duì)藥物應(yīng)用失去控制，濫用藥物1 ；對(duì)有酒精和藥物濫用史的患者應(yīng)用奧施康定®時(shí)應(yīng)當(dāng)小心；與成癮有關(guān)的行為改變是假成癮 (如頻繁要求更多的阿片類藥物)，但是這是由于疼痛沒有得到足夠控制所致；使用長(zhǎng)效的控釋制劑，如奧施康定®成癮的可能性非常小。,1。The Pain Society. Recommendations for the appropriate use of opioid