癲癇的精彩

1、癲癇的診斷與治療進(jìn) 展,黑龍江中亞癲癇病醫(yī)院,癲癇的定義,癲癇（epilepsy）是一種由于大腦細(xì)胞異常過(guò)度放電而引起的一過(guò)性、反復(fù)發(fā)作的臨床綜合征.癲癇發(fā)作（epileptic seizure）是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)中大腦皮質(zhì)功能障礙引起大腦神經(jīng)元突然、短暫、異常的過(guò)度放電，臨床上因過(guò)度放電的起始部位和傳遞方向不同，而出現(xiàn)一過(guò)性，但可自行恢復(fù)的各種表現(xiàn),http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,癲癇

2、發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)元過(guò)度放電大腦皮層由120～140億個(gè)神經(jīng)元組成，神經(jīng)元之間以突觸的方式進(jìn)行信息傳遞，其突觸方式以化學(xué)突觸為主。神經(jīng)元的興奮和抑制恰當(dāng)配合相互制約，維持正常的生理功能。,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,癲癇發(fā)病機(jī)制,1 電生理：神經(jīng)元膜內(nèi)外存在一定的電位差， 通常為內(nèi)負(fù)外正，－60mV~－90mV2 離子及離子通道: 主要鈣、鉀、鈉及氯離子

3、 鈣內(nèi)流 興奮遞質(zhì)釋放 鈉內(nèi)流 去極化達(dá)閾電位 產(chǎn)生興奮性突觸后電位（EPSP）3 神經(jīng)遞質(zhì)：r-氨基丁酸（GABA）是腦內(nèi)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，谷氨酸（Glu）是腦內(nèi)主要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)4 生化、免疫5 遺傳,,,,,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,癲癇發(fā)病機(jī)制,癲癇產(chǎn)生的基本條件：神經(jīng)元興奮性增加

4、 過(guò)度同步化發(fā)放（去極化飄移）EPSP 離子通道異常 靜息電位穩(wěn)定性神經(jīng)元單 ＋ 離子分布異常 反復(fù)興奮環(huán)路個(gè)動(dòng)作電位 突觸興奮性

5、 突觸抑制性 高度同步化的動(dòng) 作電位爆發(fā)

6、 癲癇,,,,,,,,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,發(fā)病情況門診和急診12%-28%人群發(fā)病率2.5-3.5/萬(wàn)人群患病率35-80/萬(wàn)全國(guó)約有患者 700-900萬(wàn)我市約有患者 14000-32000人,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,遺傳：父母

7、親直接遺傳極少見(jiàn)近親中增加2-6%患病率特殊類型定位影響功能全身性癲癇伴發(fā)熱19q13.1鈉通道良性新生兒驚厥20q13.3鉀通道夜間額葉癲癇20q13.2鈣通道,,,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,年齡：與發(fā)作類型相關(guān)20歲多見(jiàn)繼發(fā)性癲癇,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,癲癇及癲癇綜合征的國(guó)際分類,特發(fā)性

8、癲癇 (idiopathic epilepsy) 全身性 部分性癥狀性癲癇 (symptomatic epilepsy) 全身性 部分性隱源性癲癇 (cryptogenic epilepsy) 全身性 部分性,http

9、://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,特發(fā)性癲癇（原發(fā)）,發(fā)病與年齡相關(guān)性強(qiáng)，兒童及青少年期發(fā)病發(fā)作相對(duì)稀少腦電圖檢查背景活動(dòng)正常一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育及智力正常神經(jīng)放射檢查無(wú)異常有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈通常只需單藥治療(monotherapy)且中小劑量即可奏效，很少需要多藥聯(lián)合治療(polytherapy)。,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdia

10、nxian/,癥狀性癲癇（繼發(fā)）,年齡相關(guān)性不如原發(fā)性癲癇明顯多有較為明確的病因發(fā)作相對(duì)較多，甚至呈癲癇持續(xù)狀態(tài)腦電圖檢查背景活動(dòng)欠正?？捎猩窠?jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征及影象學(xué)異常部分病人有精神運(yùn)動(dòng)障礙及智力異常部分病人屬于難治性癲癇基本仍選擇單藥治療，單藥治療不能奏效可選擇兩種或兩種以上的藥物治療,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,國(guó)際癲癇發(fā)作分類,,,International League

11、 Against Epilepsy, 1981,,,,,,,,,,,部分性發(fā)作,源于數(shù)量有限的神經(jīng)元，通常限于同側(cè)大腦半球，整個(gè)發(fā)作過(guò)程中始終可保持局限化，亦可進(jìn)一步擴(kuò)散到全腦范圍,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,部分性發(fā)作（Partial Seizures）簡(jiǎn)單部分性發(fā)作（無(wú)意識(shí)障礙） ①運(yùn)動(dòng)癥狀 ②感覺(jué)癥狀 ③植物神經(jīng)癥狀 ④

12、精神癥狀復(fù)雜部分性發(fā)作（有意識(shí)障礙） ①?gòu)暮?jiǎn)單部分性發(fā)作開(kāi)始繼之 有意識(shí)障礙 ②開(kāi)始即有意識(shí)障礙部分發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作,全身性發(fā)作（典型大發(fā)作）,特征：意識(shí)喪失和全身抽搐臨床分期：先兆期：痙攣發(fā)作期強(qiáng)直期：20秒許陣攣期：1分鐘許痙攣后期：10余分鐘至數(shù)小時(shí)癲癇持續(xù)狀態(tài)：重癥和急診短期、頻繁、間歇期意識(shí)無(wú)恢復(fù),全身性發(fā)作 失神發(fā)作

13、 肌陣攣發(fā)作 1 肌陣攣發(fā)作 2 強(qiáng)直發(fā)作 強(qiáng)直陣攣發(fā)作 失張力發(fā)作 1 失張力發(fā)作 2 失張力發(fā)作 3 嬰兒痙攣癥,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,簡(jiǎn)單部分性發(fā)作,簡(jiǎn)單部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作簡(jiǎn)單部分性

14、感覺(jué)性發(fā)作特殊感覺(jué)性發(fā)作 視：枕-單純性幻視； 顳-復(fù)雜性幻視 聽(tīng)：顳葉； 嗅: 鉤回、顳眶面、島葉 味：杏仁核、島葉； 前庭：島葉、顳葉植物神經(jīng)性發(fā)作,局部性、不伴意識(shí)障礙,http://www.xtrb.cn/ylz

15、t/hljdianxian/,簡(jiǎn)單部分性發(fā)作特殊表現(xiàn),部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)Jackson（杰克森）發(fā)作繼發(fā)性全身性發(fā)作Todd麻痹間腦癲癇 頭痛型及腹痛型癲癇 診斷依據(jù)：①發(fā)作性癥狀；②EEG癇樣放電；③AEDs有效；④排除了其他非癲癇性發(fā)作性疾病。,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,復(fù)雜部分性發(fā)作精神運(yùn)動(dòng)性癲癇；伴意識(shí)障礙；病灶多在顳葉,特殊感覺(jué)性發(fā)作：幻嗅、幻視、幻聽(tīng)等

16、記憶障礙發(fā)作：熟悉感、陌生感、失真實(shí)感情感障礙發(fā)作：恐懼、焦慮、不安、憤怒、憂郁、欣快思維障礙發(fā)作：妄想、強(qiáng)迫思維自動(dòng)癥 簡(jiǎn)單自動(dòng)癥：攝食（口咽）自動(dòng)癥、行為自動(dòng)癥 復(fù)雜自動(dòng)癥：夜游癥、漫（神）游癥,失神發(fā)作,簡(jiǎn)單性失神發(fā)作自動(dòng)癥性失神發(fā)作肌陣攣性失神發(fā)作失張力性發(fā)作少年期失神發(fā)作,http://www.xtrb.cn/ylzt/hlj

17、dianxian/,典型失神發(fā)作：小發(fā)作,短暫意識(shí)喪失，5-20秒，<30秒無(wú)先兆和局部癥狀突發(fā)和突止腦電圖呈3Hz棘-慢波發(fā)放年齡：5-12歲，15歲以上極少,單純性失神發(fā)作（典型失神發(fā)作）,6～12歲兒童多見(jiàn)突發(fā)突止意識(shí)障礙，持續(xù)5～30秒工作、活動(dòng)、步行時(shí)發(fā)生，動(dòng)作中頓，不跌倒。日發(fā)數(shù)次至上百次發(fā)作過(guò)程不能回憶EEG：3Hz棘慢波綜合，過(guò)度換氣（HV）易誘發(fā),http://www.xtrb.cn/ylzt

18、/hljdianxian/,自動(dòng)癥性失神發(fā)作 （失神發(fā)作自動(dòng)癥）,發(fā)作性意識(shí)障礙簡(jiǎn)單自動(dòng)癥的表現(xiàn)（攝食、行為自動(dòng)癥）與CPS（脈絡(luò)叢卒中）鑒別：發(fā)作時(shí)間短；無(wú)先兆；無(wú)顳葉損害證據(jù)；3Hz S&W complex, HV易誘發(fā),http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,肌陣攣性失神發(fā)作,兩側(cè)對(duì)稱眼、面、上肢、軀干短暫肌陣攣伴或不伴意識(shí)障礙EEG：3Hz S&

19、;W或多棘波慢波綜合2/3 HV可誘發(fā)；1/2閃光可誘發(fā),http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,兒童期良性中央—顳區(qū)棘波灶癲癇（BCECT）,多在3～13歲發(fā)病，約占兒童癲癇15%～20%局限性口面部運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)性發(fā)作、繼發(fā)性全身性發(fā)作多在睡眠中發(fā)作EEG：中央-顳區(qū)棘波發(fā)放注意與睡眠肌陣攣鑒別預(yù)后良好：對(duì)AEDs有良效，青春期自愈,West綜合征（嬰兒痙攣）,嬰兒期（生后4～6個(gè)月）起病

20、多種原因引起（胎兒期、圍產(chǎn)期、生后）點(diǎn)頭樣、鞠躬樣痙攣發(fā)作醒后或睡前密集發(fā)作，連續(xù)數(shù)次至數(shù)十次智力發(fā)育障礙可伴失神發(fā)作、跌倒發(fā)作EEG：高幅失律,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,獲得性癲癇失語(yǔ)癥,多在10歲前發(fā)病一次癲癇后急性失語(yǔ)或多次癲癇后逐漸失語(yǔ)運(yùn)動(dòng)性、感覺(jué)性或混合性失語(yǔ)AEDs治療發(fā)作控制后言語(yǔ)功能可獲改善,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxi

21、an/,熱 性 驚 厥,febrile convulsion, FC又稱高熱驚厥乳幼兒期（6m-6y）非CNS感染及顱內(nèi)疾病所引起的發(fā)熱期出現(xiàn)的驚厥發(fā)作FC前無(wú)無(wú)熱驚厥 非FC：①CNS感染；②CNS疾??；③嚴(yán)重全身代謝紊亂；④明顯遺傳性疾病；⑤新生兒期驚厥（1983）,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,熱性驚厥臨床類型,http://www.xtrb

22、.cn/ylzt/hljdianxian/,熱性驚厥與癲癇,FC轉(zhuǎn)變?yōu)镋p發(fā)病率2%～7%轉(zhuǎn)變時(shí)間 <1年40%～70%，<3年37%～77%，<4年85%危險(xiǎn)因素：復(fù)雜性FC；EP家族史；CNS缺陷；EEG有異常,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,熱性驚厥復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率：33%（25%～40%）復(fù)發(fā)時(shí)間：首發(fā)后2年內(nèi)危險(xiǎn)因素：初發(fā)<1歲；復(fù)雜型；NS異常體征；家族

23、FC、EP史,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,熱性驚厥復(fù)發(fā)預(yù)防方案,熱期突擊短期用AEDs凡FC均用AEDs數(shù)年復(fù)雜型、高危因素者長(zhǎng)期使用AEDs高危因素1歲內(nèi)起病 - CNS缺陷多次復(fù)發(fā) - 產(chǎn)傷、缺氧史近親EP史 - EEG有異常有無(wú)熱驚厥、驚厥狀態(tài)、局限性驚厥,熱性驚厥的治療,發(fā)作期安定：0.2～0.5mg/kg，靜緩注；0.5mg/kg直腸給藥

24、頻繁發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)：按持續(xù)狀態(tài)治療降低體溫、治療原發(fā)病發(fā)作間期：有高危因素者用AEDs在2年以上主要藥物：德巴金（VPA） 20～30mg/kg.d 苯巴比妥（PB） 4～5mg/kg.d TPM 3-5mg/kg.d,其它小發(fā)作,復(fù)雜性失神發(fā)作：伴自動(dòng)癥肌陣攣發(fā)作：肌肉抽動(dòng)不典型小發(fā)作：腦電圖不典型,復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）,主要是繼發(fā)性癲癇病變主要在顳葉和邊緣系統(tǒng)自動(dòng)癥,癲癇診斷步驟,

25、是不是癲癇是哪種發(fā)作類型 或癲癇綜合征病因生活質(zhì)量評(píng)估,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,癲癇診斷要靠“他”（HE） H：History（病史） E：EEG,,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,確 診 不能 依靠它 “地形” “血流” CT、 核磁 找病因

26、 功能磁共振 腦磁圖,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,病史關(guān)鍵在發(fā)作 發(fā)作重點(diǎn)有三個(gè) 開(kāi)始、中間和結(jié)束 逐項(xiàng)詢問(wèn)莫漏過(guò),http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,發(fā)發(fā)作的三個(gè)重點(diǎn)階段,發(fā)作開(kāi)始：先兆、起始部位、有無(wú)意識(shí)喪失？發(fā)作中間：發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間發(fā)作結(jié)束：發(fā)作后狀態(tài)，有無(wú)肢體癱瘓？,鑒別診斷

27、,癔病暈厥短暫腦缺血發(fā)作偏頭痛代謝性疾?。ㄌ?、氨基酸及鈣代謝）,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,我國(guó)癲癇治療存在的問(wèn)題 我國(guó)癲癇治療存在的問(wèn)題,大部分沒(méi)有得到明確診斷和合理規(guī)范治療,據(jù)統(tǒng)計(jì)有70%-80%的癲癇患者未治療或治療不正規(guī)，其中活動(dòng)性癲癇的治療缺口達(dá)到61.8%-75.6%社會(huì)對(duì)癲癇病人的認(rèn)識(shí)理解支持不夠，有歧視現(xiàn)象,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdi

28、anxian/,癲癇治療新目標(biāo),癲癇治療目標(biāo)不僅僅在于控制發(fā)作更重要的是使健康狀況得到全面改善沒(méi)有癲癇發(fā)作提高生活質(zhì)量癲癇治療目標(biāo)是：在控制發(fā)作與提高生活質(zhì)量間找尋最佳結(jié)合點(diǎn),http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,抗癲癇機(jī)制,調(diào)節(jié)電壓依賴性鈉離子通道增加r-氨基丁酸（GABA）介導(dǎo)的抑制性神經(jīng)傳遞調(diào)節(jié)電壓依賴性和受體依賴性鈣離子通道阻斷興奮性神經(jīng)傳遞,治療,病因治療對(duì)癥治療間歇期的藥

29、物治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療一般治療中的問(wèn)題,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,治療的必要性,癲癇發(fā)作的自愈問(wèn)題：30%上下良性癲癇：兒童良性癲癇等發(fā)作對(duì)腦部的影響：神經(jīng)元喪失等發(fā)作的危險(xiǎn)性：外傷、突然意外的 死亡,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,制定最適合的治療方案,必須考慮患者年齡、病史、目前發(fā)作形式和病因，也應(yīng)考慮我們是否熟悉備選

30、藥物的藥化動(dòng)力學(xué)，適用范圍和副作用,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,開(kāi)始治療的時(shí)間,應(yīng)遵循個(gè)體化原則。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，“單次癇樣發(fā)作不是癲癇”， “第二次發(fā)作可確診癲癇”， “不必行腦電圖檢查”,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,首次不明原因發(fā)作后，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性為33%，在這些復(fù)發(fā)患者中，25%僅發(fā)生兩次。對(duì)于許多兒童發(fā)作并未造成嚴(yán)重危脅，不必急于治療。初

31、次發(fā)作的驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)應(yīng)該盡早治療。越早開(kāi)始治療并控制發(fā)作，患者發(fā)展為頑固性疾病的機(jī)會(huì)就越少，對(duì)于兒童癲癇中的某些癲癇綜合征，如果延誤治療可能產(chǎn)生災(zāi)難性后果,經(jīng)典抗癲癇藥作用機(jī)制,傳統(tǒng)的一線AED能控制80% 新診斷的癲癇病人發(fā)作仍有20%左右的發(fā)作雖經(jīng)正 規(guī)治療仍然不能控制,此即難治性癲癇,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,理想的抗癲癇藥,口服吸收迅速，高生物利用度長(zhǎng)t

32、1/2，病人間藥動(dòng)學(xué)易變性低，體內(nèi) 不會(huì)代謝，不和血漿蛋白結(jié)合，不會(huì) 誘導(dǎo)或抑制肝酶，相互作用少?gòu)哪I排出，為線性動(dòng)力學(xué)長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)慢性不良反應(yīng),無(wú)畸變更理想的是作用機(jī)制是多種的，且為 廣譜的，最好價(jià)廉的,藥物治療的一般原則,藥物的選擇 部分性發(fā)作（單純部分性，復(fù)雜部分性及繼發(fā)全身強(qiáng)直一陣攣性） 卡馬西平或苯妥英為首選，丙戊酸可能效較差，巴比妥類過(guò)去作為首選藥物

33、雖有效，但因其毒性多見(jiàn)故不常用,藥物治療的一般原則,全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作 首選為丙戊酸、卡馬西平和苯妥英，其次為巴類妥類。如單藥治療無(wú)效，丙戊酸和卡馬西平或苯妥因合用又可控制其余病人的一半,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,失神發(fā)作 首選乙琥胺或丙戊酸，二線藥為氯硝西泮?？R西平，苯妥因，苯巴比妥可加重失神發(fā)作。若同時(shí)存在失神及強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作則丙戊酸是首選藥物。如

34、單用丙戊酸或乙琥胺無(wú)效則可合用此兩藥,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,強(qiáng)直性發(fā)作 首選藥物為卡馬西平，丙戊酸及苯妥英,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,失張力性發(fā)作或非典型失神發(fā)作 以氯硝西泮及丙戊酸為首選藥,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,肌陣

35、攣發(fā)作 首選藥物為氯硝西泮，丙戊酸,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,常用抗癲癇藥物的合理應(yīng)用 苯妥英：常用劑量為200～350mg/d， 兒童5～8mg/(kg·d)，有效血濃度10~20ug/ml，Tss為7~－10d，主要副作用為皮疹，復(fù)視，共濟(jì)失調(diào)，齒齜增生，低血鈣，剝脫性皮炎，淋巴結(jié)腫大，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,藥物治療的一般原則,常用抗癲癇藥物

36、的合理應(yīng)用 丙戊酸:常用劑量600~2000mg/d，兒童30~40mg./kg·d，分3~4次口服，Tss為3~6d,有效血濃度為50~100ug/ml，主要副作用為皮疹，共濟(jì)失調(diào)，體重增加，肝病，血小板減少,藥物治療的一般原則,卡馬西平:常用劑量為300~1200mg/d,兒童為7.5~20mg/kg·d。有效血濃度為4~10ug/ml,Tss為5~14日，副作用為皮疹，白細(xì)胞減少和共濟(jì)失調(diào),http://

37、www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,苯巴比妥:主要對(duì)強(qiáng)直陣攣性發(fā)作及部分性發(fā)作有效，成人常用60~180mg/d，有效血濃度為10~40ug/ml,Tss為14~28日，副作用為皮疹，共濟(jì)失調(diào)，嗜睡，乏力,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,氯硝西泮（氯硝安定）:用于失神小發(fā)作，肌陣攣發(fā)作，Lennox-Gastant綜合征。劑量：成人

38、4~8mg/d，兒童0.01~0.03mg/kg·d(<0.05mg/kg·d)。副作用為嗜睡，眩暈，共濟(jì)失調(diào),http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,拉莫三嗪（lamotrigine）:作用機(jī)制為抑制興奮性遞質(zhì)谷氨酸的釋放，用于難治的部分性發(fā)作的繼發(fā)全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作。片劑為50mg或100mg,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdia

39、nxian/,藥物治療的一般原則,拉莫三嗪（lamotrigine）:50mg qd (2W), 50mg Bid(2W), 100mg Bid,一般用量為400mg，最大600~700mg。兒童劑量2mg/kg·d ,分早晚2次服，第3，4周增為5mg/kg·d，分早晚2次服，第5周開(kāi)始每周增加2.5mg/kg·d，分2次服，最大不超過(guò)15mg/kg·d,藥物治療的一般原則,妥泰（top

40、iramete）：作用機(jī)制為減少癇樣放電，加強(qiáng)GABA作用，及對(duì)抗谷氨酸。用于單純和復(fù)雜部分發(fā)作及全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,堅(jiān)持單藥治療 對(duì)新診斷的初治病人臨床應(yīng)主張單藥治療，在排除（劑量不足，選藥錯(cuò)誤，服藥不規(guī)則等）而確認(rèn)單藥治療失敗后，方可加有用第2種藥物,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般

41、原則,換藥原則 當(dāng)首選藥物治療失敗，可另選他藥作為單藥治療或添加治療。在轉(zhuǎn)換期間兩藥均應(yīng)達(dá)到足量,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,換藥原則 單一種藥物經(jīng)過(guò)一定時(shí)間應(yīng)用確認(rèn)無(wú)效，需要換另一種藥時(shí)，宜逐步替換，過(guò)渡時(shí)間可考慮過(guò)穩(wěn)定濃度時(shí)間，至少有3～7日作為過(guò)渡時(shí)間（遞減舊藥及遞增新藥），但對(duì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)或血障礙者應(yīng)立即停藥,藥物治療的一般原則,藥物劑量的調(diào)整 一般開(kāi)

42、始劑量宜小，然后調(diào)整到既能控制發(fā)作，又以不產(chǎn)生中毒反應(yīng)為宜，除臨床觀察外，藥物血濃度測(cè)定可作為重要依據(jù),http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,藥物之間的相互作用 苯妥英鈉，卡馬西平和苯巴比妥均誘導(dǎo)同一肝酶代謝系統(tǒng)，合用時(shí)會(huì)使各種藥物的血濃度降低,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,藥物之間的相互作用 苯妥英鈉和丙戊酸鈉

43、競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合點(diǎn)，使游離成份增加,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,藥物之間的相互作用苯妥英鈉和苯巴比妥合用時(shí)，可導(dǎo)致意識(shí)不清撲米酮與苯巴比妥作用相同，無(wú)合用之原則拉莫三嗪與丙戊酸合用時(shí)，可使各自血濃度增加,,,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,合理聯(lián)合用藥 最好搭配丙戊酸+乙琥胺全部+拉莫三嗪（丙戊酸*、卡

44、馬西平*）全部+妥泰（苯巴比妥*）全部：包括丙戊酸、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥 *可能發(fā)生認(rèn)知或精神不良反應(yīng),藥物治療的一般原則,合理聯(lián)合用藥較好搭配卡馬西平+丙戊酸卡馬西平+苯巴比妥苯妥英+丙戊酸苯妥英+苯巴比妥,,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,合理聯(lián)合用藥不好搭配苯妥英+卡馬西平丙戊酸+苯巴比妥,http://www.xtrb.cn/ylzt

45、/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,2種抗癲癇藥合用時(shí)血藥濃度變化,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,減量和停服 在最后一次癲癇發(fā)作后，根據(jù)發(fā)作類型原來(lái)發(fā)作頻率，毒性反應(yīng)大小和病人工作情況，再繼服2～5年（失神發(fā)作、特發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作、小兒良性癲癇服2～3年），然后逐步停藥。停藥的時(shí)間，全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作不小于1年，失神發(fā)作不小于6月。有明確器質(zhì)性病因的癲癇病人應(yīng)終

46、生服用,明確癲癇,第一次發(fā)作,第二次發(fā)作,觀察,有發(fā)作,治 療（單藥、中量）,消除誘因,仍有發(fā)作,血藥濃度監(jiān)測(cè),濃度不夠,濃度已夠,增加劑量,合并用藥,換藥,發(fā)作控制3年以上,外科治療,仍有發(fā)作,漸減停藥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,癲癇的治療策略,,,,,,,,,AAN對(duì)新型抗癲癇藥物用于新診斷癲癇的指南,AAN對(duì)新型抗癲癇藥物用于難治性癲癇的指南,主要指南的最新趨勢(shì),主要趨勢(shì)（一）下列情況開(kāi)始新藥治療不能從傳統(tǒng)抗癲癇治療

47、中獲益由于以下情況不適合傳統(tǒng)抗癲癇藥治療屬于禁忌癥范圍與患者正在服用的藥物有相互作用（特別是避孕藥等）明顯能判斷該患者不能耐受傳統(tǒng)抗癲癇的治療患者處于準(zhǔn)備生育期,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,主要指南的最新趨勢(shì),主要趨勢(shì)（二）盡量單藥治療第一次單藥治療失敗，換一種藥物仍然采取單藥治療（換藥過(guò)程應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行）在下列情況下才可考慮聯(lián)合治療先后應(yīng)用兩種藥物單藥治療仍沒(méi)有達(dá)到發(fā)作消失權(quán)

48、衡療效與安全性后，認(rèn)為患者所受到的利益大于帶給他的不利（例如副作用）,主要指南的最新趨勢(shì),主要趨勢(shì)（三）個(gè)性化治療兒童：認(rèn)知功能，語(yǔ)言能力處于生育年齡的婦女：盡量選擇新藥治療，考慮與口服避孕藥的相互作用（目前的證據(jù)顯示拉莫三嗪不影響口服避孕藥的代謝）致畸性盡量避免使用丙戊酸老年人：藥物的相互作用對(duì)認(rèn)知功能的損害,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,主要指南的最新趨勢(shì),三大新趨勢(shì)1

49、 癲癇患者的認(rèn)知功能一些患者的認(rèn)知功能障礙比癲癇發(fā)作本身更嚴(yán)重，特別是對(duì)兒童和老年人來(lái)說(shuō)2 生活質(zhì)量評(píng)估癲癇的影響應(yīng)超越發(fā)作本身，應(yīng)從整體生活質(zhì)量考慮3 個(gè)性化的治療藥物的選擇（應(yīng)權(quán)衡療效與安全性，達(dá)到最佳的平衡）藥物的劑量應(yīng)首選單藥治療（第一，二個(gè)藥均應(yīng)單藥治療）,特發(fā)性全面發(fā)作一線用藥,肌陣攣 丙戊酸鈉 拉莫三嗪,,,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpen

50、ter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,失神發(fā)作 丙戊酸鈉 乙琥胺 拉莫三嗪,,復(fù)雜部分發(fā)作 卡馬西平 苯妥英 奧卡西平 拉莫三嗪,癥狀性部分性發(fā)作一線用藥,單純部分發(fā)作 卡馬西平 苯妥英 奧卡西平 拉莫三嗪,,Steven Karce

51、ski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,http://www.587766.com/kpzx/jkwb/,癥狀性部分性發(fā)作一線用藥,繼發(fā)性全面發(fā)作 卡馬西平 苯妥英 奧卡西平 拉莫三嗪 丙戊酸

52、,,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,http://www.587766.com/kpzx/jkwb/,癥狀性全面發(fā)作的一線用藥,全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作 丙戊酸 拉莫三嗪

53、 妥泰,失神發(fā)作 丙戊酸 拉莫三嗪,,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,癥狀性全面發(fā)作的一線用藥,肌陣攣 丙戊酸 拉莫三嗪,非典型失神發(fā)作 丙戊酸

54、 拉莫三嗪,,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,http://www.587766.com/kpzx/jkwb/,聯(lián)合用藥,一線： 拉莫三嗪 卡馬西平 妥泰 丙

55、戊酸 苯妥英,http://www.587766.com/kpzx/jkwb/,妊娠或哺乳期婦女,,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,http://www.587766.com

56、/kpzx/jkwb/,新指南及專家共識(shí)的新趨勢(shì)總結(jié),新藥已經(jīng)有明顯的趨勢(shì)進(jìn)入一線的治療選擇療效肯定，安全性好，臨床使用經(jīng)驗(yàn)逐步完善第一，二甚至第三個(gè)藥都最好選擇單藥治療應(yīng)根據(jù)病人具體的特點(diǎn)作出個(gè)性化的治療選擇取得藥物療效及安全性的最佳平衡，提高病人的生活質(zhì)量應(yīng)是癲癇治療的最終目標(biāo)新一代廣譜抗癲癇藥拉莫三嗪以其良好的療效和安全性得到臨床專家的廣泛認(rèn)可，在美國(guó)等國(guó)家已作為一線藥物的治療選擇之一，更可作為某些特殊患者（生育婦女和老