癲癇

1、神經(jīng)病學(xué),神經(jīng)內(nèi)科 肖志杰,EPILEPSY,癲癇,概 述,一組的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病具有突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)病理基礎(chǔ)：大腦皮層神經(jīng)元過(guò)度放電表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)、行為和自主神經(jīng)等不同程度的障礙,癇性發(fā)作（seizure),?純感覺(jué)性、運(yùn)動(dòng)性和精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的短暫過(guò)程?每次發(fā)作及每種發(fā)作的短暫過(guò)程?患者同時(shí)有一種或幾種癇性發(fā)作,,病因分類(lèi),①原發(fā)性癲癇,②繼發(fā)性癲癇,遺傳因素所致部

2、分性或全面性發(fā)作藥物治療效果好,各種原因的腦損傷所致遺傳因素起一定的作用藥物療效較差,1：部分性發(fā)作 局部起始 （1）單純性：無(wú)意識(shí)障礙，可分為運(yùn)動(dòng)、體感或特殊感覺(jué)、自主神經(jīng)和精神癥狀 （2）復(fù)雜性：有意識(shí)障礙 （3）繼發(fā)泛化：由部分起始擴(kuò)展為GTCS2：全面性發(fā)作 雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性發(fā)作，有意識(shí)障礙，包括失神、肌陣攣、強(qiáng)直、強(qiáng)直-陣攣、陣攣、失張力發(fā)作3：不能分類(lèi)的癲癇發(fā)作,癲癇發(fā)作分類(lèi)（國(guó)際抗

3、癲癇聯(lián)盟 1981）,癲癇和癲癇綜合征分類(lèi)（國(guó)際抗癲癇同盟1989）,部分性癲癇和癲癇綜合征全身性癲癇和癲癇綜合征不能確定為部分性癲癇或全身性的癲癇和癲癇綜合征特殊綜合征,【病因】,? 遺傳? 腦損傷,近親中患病率明顯高于一般人群三種常染色體顯性遺傳的原發(fā)性癲癇的基因已被克隆，均編碼離子通道蛋白,發(fā)作性去極化漂移 (PDS),影響發(fā)作的 因素,遺傳影響預(yù)致性年齡影響外顯率環(huán)境因素,年

4、齡內(nèi)分泌睡眠疲勞、饑餓、便秘、閃光、感情沖動(dòng)和一過(guò)性代謝障礙等,流行病學(xué),癲癇的人群/年發(fā)病率為（50-70）/10萬(wàn)，年患病率約5%0我國(guó)約有癲癇患者600萬(wàn)，全國(guó)每年新發(fā)病癲癇患者60-70萬(wàn)75 %經(jīng)藥物治療可獲得滿(mǎn)意療效，25 %為難治性癲癇,癲癇源綜合定位,癲癇病理灶（lesion)致病灶（seizure focus)癲癇源綜合定位技術(shù),癲癇病理灶,腦內(nèi)形態(tài)學(xué)異常，是癲癇發(fā)作的基礎(chǔ)可間接或直接導(dǎo)致EEG癇性放電

5、及臨床癇性發(fā)作病理灶在CT和MRI上多可顯示，但有的需要在顯微鏡下發(fā)現(xiàn),致癇灶,腦電圖上出現(xiàn)的一個(gè)或數(shù)個(gè)最明顯的癇性放電部位是由于癲癇病理灶的擠壓、局部缺血等導(dǎo)致局部皮層神經(jīng)元減少及膠質(zhì)增生而形成致癇灶直接導(dǎo)致癲癇發(fā)作，非癲癇病理灶單個(gè)病理灶的致癇灶多位于病理灶的邊緣，廣泛性癲癇病理灶的致癇灶常包含其內(nèi)，有時(shí)遠(yuǎn)離,神經(jīng)電生理學(xué)神經(jīng)影像學(xué)SPECTPET腦功能定位,癲癇源綜合定位技術(shù),癲癇診斷,①首先確定是否為癲癇發(fā)作，

6、若為首次發(fā)作尤其注意②其次確定病人發(fā)作的類(lèi)型及可能屬于哪種癲癇綜合癥，主要依靠病史③最后確定病因，若為首次發(fā)作須排除可能引起急性癥狀發(fā)作的各種內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科疾病及藥物和毒物,癲癇診斷,根據(jù)癲癇患者發(fā)作的病史，特別是可靠目擊者提供的詳細(xì)發(fā)作過(guò)程和表現(xiàn)，輔以腦電圖癇性放電即可確診不能僅依據(jù)有無(wú)間歇期腦電圖異常來(lái)確定或否定癲癇的診斷神經(jīng)影像學(xué)檢查確定腦結(jié)構(gòu)異?；驌p害,partial seizures,,部分性發(fā)作,定義：成年期癇性發(fā)作

7、最常見(jiàn)的類(lèi)型。起始癥狀和EEG特點(diǎn)提示癇性放電源于一側(cè)大腦半球。,分型（發(fā)作期是否伴有意識(shí)障礙）1：無(wú)意識(shí)障礙，為單純部分性發(fā)作。2：有意識(shí)障礙及發(fā)作后不能回憶，為復(fù)雜部分性發(fā)作3：?jiǎn)渭兒蛷?fù)雜部分性發(fā)作均可能繼發(fā)全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作,【臨床表現(xiàn)】,?復(fù)雜部分性發(fā)作?單純或復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)為全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作,?單純部分性發(fā)作,1、部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作2、體覺(jué)性發(fā)作或特殊感覺(jué)性發(fā)作3、自主神經(jīng)發(fā)作4、精神性發(fā)作,【病因】,? 單

8、純部分性發(fā)作多為癥狀性癲癇，腦器質(zhì)性損害多見(jiàn)，其中以腦外傷、產(chǎn)傷、腦炎等及其后遺癥居多。 ?復(fù)雜部分性發(fā)作多由于產(chǎn)傷，其它病因有腦炎、腦外傷、腫瘤、腦血管意外、腦動(dòng)脈硬化等。,【發(fā)病機(jī)制復(fù)雜部分性癲癇】,? 是顳葉結(jié)構(gòu)異常放電所致，海馬和杏仁核在癇性活動(dòng)中起重要作用 ? 顳葉癲癇兩種病因模式：一、誘發(fā)癇性發(fā)作的特定結(jié)構(gòu)受損；二、海馬硬化 ? 海馬硬化（AHS） ：顳葉海馬局部及遠(yuǎn)隔部分神經(jīng)元壞死及凋亡，伴反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生,【單純

9、部分性發(fā)作】,?發(fā)作時(shí)程較短，不超過(guò)1分鐘?癇性發(fā)作的起始癥狀提示癇性灶在對(duì)側(cè)腦部,?分為四型?無(wú)意識(shí)障礙,部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作,局部肢體抽動(dòng),,? 多見(jiàn)于一側(cè)口角、眼瞼、手指或足趾? 可涉及整個(gè)一側(cè)面部或一個(gè)肢體遠(yuǎn)端，有時(shí)表現(xiàn)為言語(yǔ)中斷? 杰克遜（Jackson)癲癇? Todd癱瘓?部分性癲癇持續(xù)狀態(tài),?常為肢體麻木感和針刺感?多發(fā)生在口角、舌、手指或足趾? 病灶在中央后回體感覺(jué)區(qū),體覺(jué)性特殊感覺(jué)性,發(fā)作,體覺(jué)性發(fā)作,特

10、殊感覺(jué)性發(fā)作,?視覺(jué)性：枕葉?聽(tīng)覺(jué)性：顳葉外側(cè)或島回?嗅覺(jué)性：額葉眶部、杏仁核或島回?眩暈性：島回或頂葉,自主神經(jīng)發(fā)作,,胃腸道癥狀多見(jiàn),?可表現(xiàn)為煩渴、欲排尿感、出汗、面部及全身皮膚發(fā)紅、嘔吐、腹痛等，很少單獨(dú)出現(xiàn)? 以青少年為主? 病灶在杏仁核、島葉或扣帶回? EEG示陣發(fā)性雙側(cè)同步θ節(jié)律，頻率為4～7次,精神性發(fā)作,①各種類(lèi)型遺忘癥：病灶在海馬區(qū)②情感異常：病灶多在扣帶回③錯(cuò)視：病灶在海馬部或顳枕部④精神癥狀可單

11、獨(dú)發(fā)作，常為其它發(fā)作的先兆,復(fù)雜部分性發(fā)作,又稱(chēng)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作先兆或始發(fā)癥狀包括單純部分性發(fā)作的各種癥狀，特別是錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)等，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙、自動(dòng)癥和遺忘癥，有時(shí)發(fā)作開(kāi)始即為意識(shí)障礙病灶多在顳葉，又稱(chēng)顳葉癲癇，也可見(jiàn)于額葉、嗅皮質(zhì)等部位,自動(dòng)癥（automatism),先兆之后，病人呈部分性或完全性對(duì)環(huán)境接觸不良，作出一些表面上似有目的的動(dòng)作，表現(xiàn)先瞪視不動(dòng)，然后作出無(wú)意識(shí)動(dòng)作病灶多在顳葉海馬部、扣帶回、杏仁核、額葉眶部或邊緣回

12、等EEG表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)顳區(qū)慢波，雜有棘波或尖波,單純或復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作,EEG改變快速發(fā)展為全面異常,鑒別診斷,偏頭痛短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）與非癇性發(fā)作如屏氣發(fā)作、遺尿、磨牙等鑒別,鑒別診斷,偏頭痛,有頭痛發(fā)作史和家族史，無(wú)意識(shí)障礙，EEG正常或少數(shù)出現(xiàn)局灶性慢波或局灶性尖波，幻覺(jué)以閃光、暗點(diǎn)、視物模糊為主要特征,癇性發(fā)作的明顯癥狀，無(wú)頭痛或較輕，突發(fā)短暫意識(shí)障礙，EEG陣發(fā)性棘波或棘慢波綜合波，枕葉

13、癲癇視幻覺(jué)為形象模糊輪廓和圖形,復(fù)雜部分性發(fā)作,預(yù) 后,腦結(jié)構(gòu)性病變患者的預(yù)后決定于病因是否根除雖然對(duì)藥物有抵抗性，但3-5年治療后的緩解率可達(dá)40%-50%僅有一種發(fā)作形式的患者比具有多種發(fā)作形式預(yù)后好復(fù)雜部分性發(fā)作停藥后復(fù)發(fā)率較高，建議長(zhǎng)期服藥,全面性發(fā)作,發(fā)作時(shí)伴有意識(shí)障礙或以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀,癇性發(fā)電起源于雙側(cè)大腦半球,病因及發(fā)病機(jī)制,?大部分全面性發(fā)作與遺傳關(guān)系密切，已知150種以上少見(jiàn)的基因缺陷綜合征是以癲癇大發(fā)作或

14、陣攣發(fā)作為臨床表現(xiàn)? 導(dǎo)致大腦彌漫性損害的病因如缺氧性腦病、中毒等也可能導(dǎo)致全面性發(fā)作,?失神發(fā)作?肌陣攣發(fā)作?陣攣性發(fā)作?強(qiáng)直性發(fā)作?強(qiáng)直-陣攣發(fā)作?無(wú)張力性發(fā)作,臨床表現(xiàn),失神發(fā)作,典型失神發(fā)作,不典型失神發(fā)作,典型失神發(fā)作,通稱(chēng)小發(fā)作表現(xiàn)意識(shí)短暫中斷，狀如‘愣神’，約3-5秒，無(wú)先兆和局部癥狀可伴有簡(jiǎn)單的自動(dòng)性動(dòng)作，事后無(wú)回憶，每日可發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次EEG呈現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)3周/秒棘-慢波或多棘-慢波背景波形正常,不典

15、型失神發(fā)作,? 意識(shí)障礙發(fā)生及休止較典型者緩慢? 肌張力改變則較明顯?EEG示較慢而不規(guī)則的棘-慢波或尖-慢波，背景活動(dòng)異常,肌陣攣發(fā)作,?多為遺傳病，表現(xiàn)顏面或肢體肌肉突然的短暫跳動(dòng)，可單個(gè)出現(xiàn)，亦可有規(guī)律有肥復(fù)發(fā)作?發(fā)作時(shí)短，間隔時(shí)間長(zhǎng)，不伴有意識(shí)障礙，清晨欲覺(jué)醒或入睡時(shí)發(fā)作較頻繁?EEG示多棘-慢波、棘-慢波或尖慢波,陣攣性發(fā)作,?僅見(jiàn)嬰幼兒?表現(xiàn)全身重復(fù)性陣攣性抽搐?EEG可見(jiàn)快活動(dòng)、慢波及不規(guī)則 棘-慢波,

16、,,強(qiáng)直性發(fā)作,? 多見(jiàn)于兒童及少年期，睡眠中發(fā)作較多? 表現(xiàn)為全身肌肉強(qiáng)烈的強(qiáng)直性肌痙攣，使頭、眼和肢體固定在特殊位置，軀干角弓反張? 伴有短暫意識(shí)喪失、顏面青紫、呼吸暫停和瞳孔散大?持續(xù)30秒至1分鐘以上；醒后常伴有面色蒼白、潮紅、瞳孔擴(kuò)大等自主神經(jīng)癥狀?EEG可見(jiàn)低電位10周/秒，振幅逐漸增高,強(qiáng)直-陣攣發(fā)作,?全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（GTCS）也稱(chēng)大發(fā)作（grand mal)，是最常見(jiàn)的發(fā)作類(lèi)型之一?以意識(shí)喪失和全身對(duì)稱(chēng)

17、性抽搐為特征?發(fā)作分為三期①?gòu)?qiáng)直期②陣攣期③驚厥后期?強(qiáng)直期EEG為逐漸增強(qiáng)的彌漫性10周/秒波；陣攣期為逐漸變慢的彌漫性慢波，附有間歇發(fā)作的成群棘波；驚厥后期呈低平記錄,,無(wú)張力性發(fā)作,? 部分或全身肌肉張力突然降低而跌倒，持續(xù)1-3秒鐘? 可有短暫意識(shí)喪失或不明顯的意識(shí)障礙，發(fā)作后立即清醒和站立 ? EEG示多棘-慢波或低電位快活動(dòng),?暈厥 （syncope)?低血糖?發(fā)作性睡病 （narcolepsy)? 基底型

18、偏頭痛? 假性癲癇發(fā)作 (pseudoepileptic seizures),鑒別診斷,暈 厥,腦血流灌注短暫全面降低，缺氧所致意識(shí)瞬時(shí)喪失有明顯誘因和先兆表現(xiàn)為：摔倒緩慢、面色蒼白、出汗少數(shù)病人有四肢強(qiáng)直陣攣性抽搐，多發(fā)生于意識(shí)喪失10秒鐘以后有時(shí)需腦電圖和心電圖鑒測(cè)來(lái)幫助鑒別,癇性發(fā)作與假性癲癇發(fā)作鑒 別,,,,特點(diǎn) 癲癇發(fā)作

19、 假性癲癇發(fā)作,場(chǎng)合和特點(diǎn) 任何情況下，突然及刻板式發(fā)作 有精神誘因及有人在場(chǎng)時(shí) 形式多樣,眼位 上瞼抬起，眼球上串或轉(zhuǎn)向一側(cè)

20、 眼瞼緊閉，眼球亂動(dòng),面色 發(fā)紺 蒼白或發(fā)紅,瞳孔 散大，對(duì)光反射消失 正常，對(duì)光反射存在,摔傷，舌，尿失禁Babinski征對(duì)抗被動(dòng)運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間及終止方式,可有,常為陽(yáng)性無(wú)約1-2分鐘，自行停止

21、,無(wú),陰性有可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，需安慰及暗示治療,1：部分性發(fā)作 局部起始 （1）單純性：無(wú)意識(shí)障礙，可分為運(yùn)動(dòng)、體感或特殊感覺(jué)、自主神經(jīng)和精神癥狀 （2）復(fù)雜性：有意識(shí)障礙 （3）繼發(fā)泛化：由部分起始擴(kuò)展為GTCS2：全面性發(fā)作 雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性發(fā)作，有意識(shí)障礙，包括失神、肌陣攣、強(qiáng)直、強(qiáng)直-陣攣、陣攣、失張力發(fā)作3：不能分類(lèi)的癲癇發(fā)作,癲癇發(fā)作分類(lèi)（國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟 1981）,癲癇和癲癇綜合征分類(lèi)

22、（國(guó)際抗癲癇同盟1989）,部分性癲癇和癲癇綜合征全身性癲癇和癲癇綜合征不能確定為部分性癲癇或全身性的癲癇和癲癇綜合征特殊綜合征,部分性癲癇和癲癇綜合征,發(fā)作時(shí)的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查提示發(fā)作為局部起源的癇性疾病部分性癲癇的原因可能是遺傳因素，也可能是腦損傷，以后者多見(jiàn),特發(fā)性癲癇,均在兒童期起病，發(fā)作與遺傳因素相關(guān)。無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征或智能改變，影像學(xué)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。發(fā)作形式和腦電圖改變提示局灶性異常。一般預(yù)后良好,特發(fā)性癲

23、癇-分類(lèi),具有中央-顳部棘波的良性?xún)和诎d癇具有枕區(qū)放電的良性的良性?xún)和诎d癇,,具有中央-顳部棘波的良性?xún)和诎d癇,好發(fā)于3-13歲，9-10歲為發(fā)病高峰明顯遺傳傾向，男性多于女性夜間發(fā)病，為嘴角及一側(cè)面部抽動(dòng)，偶可累及對(duì)側(cè)肢體，甚至進(jìn)展為GTCS每月一次或數(shù)月一次，可不經(jīng)治療于16歲前自愈EEG：一側(cè)中央-顳區(qū)高波幅棘波，并向?qū)?cè)擴(kuò)散的傾向卡馬西平或丙戊酸鈉治療有效,具有枕區(qū)放電的良性?xún)和诎d癇,兒童期發(fā)病以視覺(jué)癥狀如

24、黑蒙、閃光、視幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)等開(kāi)始，隨之出現(xiàn)一側(cè)陣攣性抽動(dòng)及自動(dòng)癥EEG示一側(cè)或雙側(cè)枕區(qū)或顳區(qū)陣發(fā)性高波幅棘-慢波或尖波，呈反復(fù)節(jié)律性發(fā)放，僅在閉眼時(shí)見(jiàn)到選用卡馬西平或丙戊酸鈉治療,癥狀性癲癇,顳葉癲癇額葉癲癇,枕葉癲癇頂葉癲癇,,顳葉癲癇,顳葉病灶誘發(fā)的癲癇發(fā)作形式可為單純部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作及繼發(fā)性全身性發(fā)作，或這些發(fā)作的的混合單純部分性發(fā)作主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)性和精神癥狀復(fù)雜部分性發(fā)作常有消化道和口部的自動(dòng)癥,,額葉

25、癲癇,額葉病灶誘發(fā)的癲癇發(fā)作形式可為單純部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作及繼發(fā)性全身性發(fā)作，或這些發(fā)作的的混合。發(fā)作特征為每次發(fā)作的時(shí)間非常短暫，常為強(qiáng)直性或姿勢(shì)性發(fā)作，易于全身化，多在夜間發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)1分鐘,,枕葉癲癇,主要為單純部分性發(fā)作發(fā)作時(shí)可為視覺(jué)的陰性癥狀如盲點(diǎn)、偏盲，也可為陽(yáng)性癥狀如閃光、火花，常伴有頭眼偏向一側(cè)、眼瞼抽動(dòng)偶而放電擴(kuò)散至對(duì)側(cè)，導(dǎo)致繼發(fā)性全身性發(fā)作,,頂葉癲癇,單純感覺(jué)性部分性發(fā)作，

26、表現(xiàn)為發(fā)作性感覺(jué)障礙，如麻木、感覺(jué)缺失，偶可出現(xiàn)淺表燒灼樣疼痛。還可出現(xiàn)視幻覺(jué)、眩暈、感覺(jué)性失語(yǔ)等癥狀旁中央小葉發(fā)作易演變成繼發(fā)性全身發(fā)作,全身性癲癇和癲癇綜合征,起始癥狀表明兩側(cè)大腦半球同時(shí)受累腦電圖改變也提示發(fā)作雙側(cè)是同步的,特發(fā)性癲癇,良性家族性新生兒驚厥良性新生兒驚厥良性嬰兒期肌陣攣性癲癇兒童期失神癲癇青少年期失神癲癇青少年期肌陣攣性癲癇覺(jué)醒時(shí)全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作性癲癇,為常染色體顯性遺傳性疾病出生后第三天發(fā)病

27、，表現(xiàn)為陣攣或呼吸暫停腦電圖無(wú)特異性改變約14%的患兒成年后發(fā)展為癲癇,良性家族性新生兒驚厥,出生后第五天發(fā)病表現(xiàn)為陣攣或呼吸暫停，發(fā)作頻繁腦電圖可見(jiàn)尖波和θ波交替出現(xiàn),良性新生兒驚厥,1-2歲發(fā)病，常有癲癇或驚厥家族史發(fā)作特征為短暫爆發(fā)的全身性肌陣攣腦電圖睡眠期可見(jiàn)短暫廣泛的棘-慢波爆發(fā),良性嬰兒期肌陣攣性癲癇,6-7歲發(fā)病，與遺傳因素密切相關(guān)，女孩多見(jiàn)，預(yù)后良好表現(xiàn)為頻繁的短暫失神，每天可發(fā)作數(shù)次至上百次腦電圖在正常

28、背景上出現(xiàn)雙側(cè)同步對(duì)稱(chēng)的每秒3Hz棘-慢波,兒童期失神癲癇,青春期前后發(fā)病發(fā)作頻率明顯少于兒童期失神癲癇很少每天發(fā)作，多伴全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作,青少年期失神癲癇,又稱(chēng)前沖性小發(fā)作常在晨起后發(fā)病表現(xiàn)為雙上肢不規(guī)的抽動(dòng)或彈跳多合并全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作和失神發(fā)作,青少年期肌陣攣性癲癇,多在10-20歲起病常在覺(jué)醒后不久或傍晚休息時(shí)發(fā)作剝奪睡眠易于誘發(fā),覺(jué)醒時(shí)全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作性癲癇,隱源性或癥狀性癲癇,West綜合征（又稱(chēng)嬰兒痙攣

29、癥）Lennox-Gastaut綜合征,West綜合征（又稱(chēng)嬰兒痙攣癥）,出生后一年內(nèi)發(fā)病，男孩從見(jiàn)表現(xiàn)為快速點(diǎn)頭狀痙攣、雙上肢外展，下肢和軀干屈曲，偶下肢也可為伸直狀，以頻繁發(fā)作的全身痙攣、智能發(fā)育遲滯和腦電圖上高峰節(jié)律失常為特征性三聯(lián)癥癥狀性多見(jiàn)，多有腦損傷的肯定證據(jù)或明確病因，預(yù)后不良；隱源性少見(jiàn)，未能發(fā)現(xiàn)明確病因EEG呈特征性高峰節(jié)律失常早期用ACTH或皮質(zhì)類(lèi)固醇治療的療效較好,Lennox-Gastaut綜合征,起

30、病于學(xué)齡前，多數(shù)患兒有腦病史發(fā)作難以控制，常伴有智能障礙，預(yù)后不良有多種形式的發(fā)作，以強(qiáng)直性發(fā)作最常見(jiàn)發(fā)作頻繁，每日可多達(dá)數(shù)十次，易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)EEG背景活動(dòng)異常，可見(jiàn)3Hz棘慢波，并常有多灶性異常首選丙戊酸鈉治療，次選氯硝安定，妥泰，非氨酯等,癥狀性癲癇,多見(jiàn)于兒童發(fā)作形式可為肌陣攣、強(qiáng)直性或張力性臨床、神經(jīng)心理學(xué)及影像學(xué)均提示腦部存在彌漫性損害,,癲癇診斷及發(fā)作類(lèi)型一經(jīng)確定，及時(shí)服用抗癲癇藥物（AEDs)控制發(fā)作病

31、因明確者應(yīng)進(jìn)行病因治療根據(jù)發(fā)作類(lèi)型選擇AEDs常用劑量和不良反應(yīng)堅(jiān)持單藥治療原則聯(lián)合治療長(zhǎng)期堅(jiān)持增減藥物、停藥及換藥原則,藥物治療一般原則,抗癲癇藥物選擇,,,,發(fā)作類(lèi)型 一線AEDs 二線或輔助AEDs,①單純及復(fù)雜部分性 卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉 氧異安定、氯硝西泮發(fā)作、部分性發(fā)作繼 苯巴比妥、撲癇酮 發(fā)GTCS ②GTCS

32、 卡馬西平、苯巴比妥、丙戊酸鈉 乙酰唑胺、奧沙西泮、氯硝西泮 苯妥 英鈉、撲癇酮特發(fā)性大發(fā)作合并 首選丙戊酸鈉，其次為苯妥英鈉失神發(fā)作 或苯巴比妥繼發(fā)性或性質(zhì)不明 卡馬西平、苯妥英鈉或苯巴比妥GTCS③失神發(fā)作 丙戊酸鈉、乙琥胺

33、 乙酰唑胺、氯硝西泮、三甲雙酮④強(qiáng)直性發(fā)作 卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉 奧沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸鈉,抗癲癇藥物選擇,,,,發(fā)作類(lèi)型 一線AEDs 二線或輔助AEDs,⑤失張力性和非典型 奧沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸鈉 乙酰唑胺、卡馬西平、苯妥 英鈉失神發(fā)作

34、 苯巴比妥/撲癇酮 ⑥肌陣攣性發(fā)作 丙戊酸鈉、乙琥胺 、氯硝西泮 乙酰唑胺、奧沙西泮、硝西泮、

35、 苯妥 英鈉⑦嬰兒痙攣癥 促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、 強(qiáng)的松、氯硝西泮 ⑧有中央-顳部或枕 卡馬西平或丙戊酸鈉部棘波的良性?xún)和诎d癇⑨Lennox-Gastaut 首選丙戊酸鈉，次選氯硝安定綜合征,抗癲癇藥物選擇,原發(fā)性全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：丙戊酸鹽； 卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮失神發(fā)作：

36、丙戊酸鹽；乙琥胺特發(fā)性強(qiáng)直發(fā)作伴發(fā)典型失神發(fā)作：丙戊酸鹽嬰兒痙攣癥：ACTH或強(qiáng)的松； 丙戊酸鹽Lennox-Gastaut綜合癥和失張力性發(fā)作：丙戊酸鹽； 氯硝安定各型部分性發(fā)作或部分性發(fā)作繼發(fā)的全面性發(fā)作：卡馬西平；苯妥英鈉、丙戊酸鹽、苯巴比妥苯巴比妥、卡馬西平、苯妥英鈉可能加重失神發(fā)作、肌陣攣和失張力發(fā)作而應(yīng)盡量避免用于這些發(fā)作,不良反應(yīng)分類(lèi),A類(lèi) 可預(yù)測(cè)的，和劑量有關(guān)B類(lèi) 不可預(yù)測(cè)的，特異性，與劑量無(wú)關(guān)C類(lèi)

37、遠(yuǎn)期反應(yīng)D類(lèi) 遲發(fā)反應(yīng),用藥采取個(gè)體化原則進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)：PHD CBZ PB ESM以劑量相關(guān)不良反應(yīng)最常見(jiàn),皮疹 顆粒細(xì)胞缺乏癥 血小板缺乏 再生障礙性貧血 肝功能衰竭,傳統(tǒng)AEDs安全性,,,,藥 物 作用機(jī)制 不良反應(yīng)（劑量相關(guān)） 特異反應(yīng),苯妥英 鈉離子通路 胃腸道癥狀，毛發(fā)增多，齒齦增生， 骨

38、髓、肝、心損害（PHT 1938） 面容粗糙，小腦征，復(fù)視，精神癥狀 皮疹 卡馬西平 鈉離子通路 胃腸道癥狀，小腦征，復(fù)視，嗜睡， 骨髓與肝損害，皮（CBZ 1950） 體重增加 疹 苯巴比

39、妥 GABA 嗜睡，小腦征，復(fù)視，認(rèn)知與行為異 甚少見(jiàn)（PB 1918） 常 撲米酮 同苯巴比妥 同苯巴比妥（PMD 40‘S) 丙戊酸鹽 鈉離子通道

40、 肥胖，震顫，毛發(fā)減少，踝腫脹，嗜 骨髓與肝損害，胰 （VPA 1963） GABA 睡，肝功能異常 腺炎 乙琥胺 鈣離子通路 胃腸道癥狀，嗜睡，小腦癥狀，精神 少見(jiàn)，骨髓損害（ESM 40’S) 異常,,近20年開(kāi)發(fā)的新A

41、EDs,,,,藥 物 作用機(jī)制 不良反應(yīng)（劑量相關(guān)） 特異反應(yīng),加巴噴丁 增強(qiáng)GABA 胃腸道癥狀，頭暈，體重增加，步 （GBP） 態(tài)不穩(wěn)，動(dòng)作增多 拉莫三嗪 阻滯鈉離子 頭暈，嗜睡，惡心，神經(jīng)癥狀（與 兒童多見(jiàn)（LTG） 通道 卡

42、馬西平合用時(shí)出現(xiàn)) 非氨酯 增強(qiáng) GABA 頭痛，頭暈，失眠，體重減輕，胃 較多見(jiàn)，骨髓（FBM） 抑制EAA 道癥狀 與肝損害氨已烯酸 增強(qiáng)GABA 頭痛，鎮(zhèn)靜，體重增加，視野縮小，（VGB) 精神異

43、常（少見(jiàn)） 托吡酯 多重機(jī)制 震顫，頭痛，頭暈，小腦征，腎結(jié) （TPM） 石，胃腸道癥狀，體重減輕，認(rèn)知 或精神癥狀,,單藥聯(lián)合,治療原則,提倡單藥治療，切勿濫用多種藥物自小劑量開(kāi)始，緩慢增量到能最大程度控制發(fā)作而無(wú)不良反應(yīng)或反應(yīng)很輕的最低有效劑量若一種藥物出現(xiàn)不良

44、反應(yīng)時(shí)才能或仍不能控制發(fā)作，則需使用第二種AEDs要避免使用化學(xué)結(jié)構(gòu)、藥理相同藥物及副作用相似的藥物，如：撲癇酮和苯巴比妥,長(zhǎng)期堅(jiān)持原則,AEDs控制發(fā)作后必須堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，除非出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意減量或停藥，以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài),增減藥物停及換藥,原則,增減：停藥：換藥：,增藥適當(dāng)?shù)目鞙p藥一定要慢,遵循緩慢和逐漸減量原則完全控制發(fā)作4-5年，減量1年左右時(shí)間內(nèi)無(wú)發(fā)作者方可停藥,第一種藥逐漸減量時(shí)逐漸增加第二種藥的劑量

45、至控制發(fā)作或出現(xiàn)不良反應(yīng)監(jiān)控血藥濃度,手術(shù)治療,經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間正規(guī)單藥治療先后用兩種AEDs達(dá)到最大耐受劑量經(jīng)過(guò)一次正規(guī)的聯(lián)合治療仍不見(jiàn)效,最理想適應(yīng)證：癲癇放始自大腦皮層，為手術(shù)所及且切除后不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重神經(jīng)功能缺陷的區(qū)域,難治性癲癇（intractable epilepsy),定義：治療兩年以上，血藥濃度在正常范圍之內(nèi)，每月仍有4次以上發(fā)作，最適宜手術(shù)治療,方法：1：前顳葉切除術(shù)；2：顳葉以外的腦皮質(zhì)切除術(shù) ；3：癲癇病灶要除術(shù)；4：

46、大腦半球切除術(shù)；5：胼胝體部分切除術(shù)；6：多處軟腦膜下橫術(shù),治 療,?癲癇是可治性疾病，大多數(shù)患者預(yù)后較好?一組癲癇患者經(jīng)20年長(zhǎng)期隨訪顯示：70%-80%患者發(fā)作可在最初5年內(nèi)緩解，其中50%可完全停藥?對(duì)癲癇源進(jìn)行精確定位及合理選擇手術(shù)治療可望使約80%難治性癲癇徹底愈,預(yù) 后,原發(fā)性癲癇比癥狀性癲癇預(yù)后好。發(fā)病較早、病程較長(zhǎng)、發(fā)作頻繁及伴有精神癥狀者預(yù)后差。僅有一種發(fā)作形式的患者比具有多種發(fā)作形式預(yù)后好。復(fù)雜部分性發(fā)作停

47、藥后復(fù)發(fā)率較高，建議長(zhǎng)期服藥。典型失神發(fā)作預(yù)后最好。,癲癇持續(xù)狀態(tài),status epilepticus,癲癇狀態(tài),癲癇持續(xù)狀態(tài),? 一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上? 連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間期或神經(jīng)功能未恢復(fù)至通常水平? 致殘率和死亡率相當(dāng)高?任何類(lèi)型癲癇均可出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，但通常指全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài),病 因,停藥不當(dāng)和不規(guī)范的AEDs治療是最常見(jiàn)的原因誘因：包括感染、精神因素、過(guò)度疲勞、孕產(chǎn)和飲酒不同年齡的病因各不相同

48、,嬰兒、兒童期以感染、產(chǎn)傷、先天畸形為主表壯年以腦外傷、顱內(nèi)占位多見(jiàn)老年人多為腦卒中、腦腫瘤和變性病等,病理生理,?使大腦耗氧量和耗糖量急劇增加? 興奮性氨基酸及神經(jīng)毒性產(chǎn)物大量增加? 缺氧使腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙?其他系統(tǒng)代謝性并發(fā)癥相繼出現(xiàn)，繼而發(fā)生心、肝、腎、肺等多臟器功能衰竭,分 類(lèi),?驚厥性全身性癲癇持續(xù)狀態(tài) ?非驚厥性全身性癲癇持續(xù)狀態(tài)? 單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)? 復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài),最常見(jiàn)，主要是GTC

49、S，表現(xiàn)為全身性抽搐一次接一次發(fā)生，意識(shí)始終不清，不及時(shí)控制可造成多臟器損害，危及生命,主要為失神發(fā)持續(xù)狀態(tài)，發(fā)作可持續(xù)數(shù)小時(shí)，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂首選安定，預(yù)后較好,又稱(chēng)Kojewnikow癲癇，可擴(kuò)展為繼發(fā)性全身發(fā)作，發(fā)作終止后可遺留發(fā)作部位Todd麻痹，此型較難控制，首選苯妥英鈉,用安定或苯妥英鈉靜脈注射，恢復(fù)時(shí)間較失神發(fā)作要慢；部分患者可出現(xiàn)發(fā)作后浮腫或記憶減退，記憶缺損可能成為永久性損害,?對(duì)癥治療?從速控制發(fā)作，

50、是治療的關(guān)鍵?維持治療,治 療,對(duì)癥處理,? 保持呼吸道通暢，進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)? 查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療? 放置牙墊床擋以防止舌咬傷和墜床?防治腦水腫可給予甘露醇和地塞米松?控制感染或預(yù)防性應(yīng)用抗生素?高熱給予物理降溫，糾正代謝紊亂，給予營(yíng)養(yǎng)支持,控制發(fā)作,? 安定（Diazepam):靜脈推注對(duì)成人或兒童各型持續(xù)狀態(tài)均為最有效的首選藥物，可抑制呼吸? 苯妥英：迅速通過(guò)血腦屏障，負(fù)荷量可使腦中很快達(dá)到有效濃度，無(wú)呼吸

51、抑制，不減低覺(jué)醒水平，對(duì)GTCS持續(xù)狀態(tài)尤為有效，但起效慢，可致血壓下降及心律失常?其它：異戊巴比妥鈉、10%水合氯醛、副醛、利多卡因、氯硝安定? 上達(dá)方法均無(wú)效者，可用硫噴妥鈉靜脈注射或乙醚吸入麻醉控制發(fā)作,維持治療,癲癇發(fā)作控制后，應(yīng)立即使用長(zhǎng)效AED s，苯巴比妥0.1-0.2肌注，每8小時(shí)一次。同時(shí)鼻飼卡馬西平或苯妥英鈉，待口服藥達(dá)到穩(wěn)態(tài)血濃度后可逐漸停用苯巴比妥,妊娠與抗癲癇治療,孕婦如規(guī)則服用抗癲癇藥物，避免誘發(fā)因素，則

52、妊娠對(duì)癲癇發(fā)作影響不大妊娠期間常見(jiàn)血藥濃度降低，孕婦應(yīng)每月監(jiān)測(cè)血藥濃度，酌情加大劑量接受抗癲癇藥物治療的女性患者所生嬰兒畸形發(fā)生率較一般人口為高，故妊娠時(shí)強(qiáng)調(diào)單用藥治療，避免使有苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平和丙戊酸鈉、尤其是丙戊酸鹽,,妊娠與抗癲癇治療,鑒于丙戊酸致神經(jīng)管發(fā)育畸形比率較高，建議妊娠患者最好服用卡馬西平或苯巴比妥妊娠期如強(qiáng)直-陣攣發(fā)作不能控制，建議終止妊娠對(duì)于多年未發(fā)作的病人，根據(jù)以往發(fā)作的癥狀決定減量或停藥如服