直腸癌的診治進(jìn)展胃腸腫瘤上海論壇

1、直腸癌的診治進(jìn)展,復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院蔡三軍教授,聯(lián)合國報告 2007－4－3,聯(lián)合國預(yù)測：2030年全球每年死于 癌癥的人1700萬 2000年 2030年 估計新發(fā)數(shù) 1100萬 2700萬現(xiàn)患病人數(shù) 2500萬

2、 7500萬死亡人數(shù) 700萬 1700萬,新民晚報2007－3,中國年新發(fā)病例160萬臨床治愈率20－30％,2000年,全世界70萬人患大腸癌50萬人死于大腸癌,2003年上海市區(qū)主要癌癥發(fā)病數(shù)在全部惡性腫瘤中占的比率（％）,肺癌　　 3508例　　　　16.73％大腸癌　　 2896例　　　　13.81

3、％胃癌　　　 2470例　　　　11.78％乳癌　　　 1889例　　　　 9.01％肝癌　　　 1594例　　　　 7.60%,五大常見腫瘤占常見腫瘤的58.93%,２００３年上海市區(qū)大腸癌中老年病人所占比率（％）,≥７０歲　?。保矗福常玻福梗独　。担?２％≥７５歲　　 ９３４／２８９６例　?。常?３％≥８０歲　　 ４５２／２８９６例　?。保?６％上海市區(qū)１９７２年　≥７０歲老年大腸癌患者占２０.４％；

4、　　　　１９９２年　　　　　　　　　　　　占３２.７％美國　?。保梗梗衬辍　荩罚皻q老年大腸癌患者占５４.４％　　　　　　　　　　≥８０歲　　　　　　　占２０.９％,上海市青年人大腸癌發(fā)病情況,２００２年全市　　１０－　?。保担　。玻埃　。玻担　。怖　　。忱　　。独　　。保崩　」灿嫞玻怖谌校担埃福防竽c癌中占０.４３％１９８０’丹麥Bulow統(tǒng)計３０歲以下大腸癌占０.４２％，美國Walton統(tǒng)計占１.８

5、％．國內(nèi)１９８０’搜集全國１３４２０例大腸癌，３０歲以下共１６２１例，占１２.１％；搜集上海４４３５例大腸癌，３０歲以下共５２７例，占１１.９％．,大腸癌部位分布變化,1970’全國大腸癌部位分布 結(jié)腸癌占３０－４４％ 直腸癌占５６－７０％ 2003年上海市大腸癌部位分布 結(jié)腸癌占５５.７％ 直腸癌占４４.３％

6、 美國大腸癌部位分布 1950’　　 結(jié)腸占５２％， 直腸占４８％ 2002年　　 結(jié)腸占72.6％，　　

7、 直腸占27.4％,大腸癌的變化趨勢,經(jīng)濟(jì)發(fā)展生活方式改變飲食結(jié)構(gòu)改變 大腸癌發(fā)病率升高 大腸癌發(fā)病年齡上升 大腸癌發(fā)生部位升高 中高分化腺癌比例升高 大腸癌合并肝轉(zhuǎn)移增加 大腸癌的治療方式的進(jìn)步

8、 大腸癌的多學(xué)科治療模式發(fā)展 大腸癌治療效果逐步改善,直腸癌術(shù)前病理診斷,,解讀病理報告決定治療方案,病理是癌，臨床是癌，但不能反映病期（不能代表范圍）病理不是癌，不能說不是癌（局部不能代表整體）臨床懷疑是癌需要反復(fù)活檢直至確診 --

9、-不能保肛直腸癌臨床發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤或可保肛直腸腫瘤 ---不必需要病理確診決定保肛的直腸癌需要整個腫瘤切除后的病理診斷大腸癌的局部切除適用于需要保肛的直腸癌可以保肛的直腸癌或結(jié)腸癌不考慮局部切除,術(shù)前大腸腺瘤的術(shù)后分析,分析本院術(shù)前診斷腺瘤51例病理結(jié)果 侵犯粘膜層及下層 12/51 （

10、23.5%） 侵犯肌層 11/51 （21.6%） 侵犯漿膜層 28/51 （54.9%） 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 10/51 （19.6%） 血道或種植轉(zhuǎn)移 7/51 （13.7%）,術(shù)前大腸腺瘤癌變的術(shù)后分析,148/643大腸癌術(shù)前診斷為腺瘤癌變

11、 27/144腫瘤侵犯粘膜層（18.8%） 45/144腫瘤侵犯肌層（31.2%） 72/144腫瘤侵犯漿膜層（50%） 43/144發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（30.7%） 18/144發(fā)現(xiàn)有血道或種植轉(zhuǎn)移（12.5%）*腺瘤癌變不是早期癌、低惡度癌*,大腸癌病理診斷概念的變化,低級別上皮內(nèi)瘤

12、 高級別上皮內(nèi)瘤輕度不典型增生 高度不典型增生中度不典型增生 原位癌,不能保肛直腸癌的病理診斷,綜合分析臨床全面的腫瘤描述內(nèi)窺鏡檢查的病灶描述，多點活檢,活檢深度多切片,仔細(xì)病理檢查結(jié)合超聲內(nèi)鏡及MRI的腫瘤T分期,直腸癌的進(jìn)展-術(shù)前分期,檢測手段超聲內(nèi)鏡-EUS計算機(jī)X線斷層掃描-CT核磁共振成像-MRI正電子斷層掃描-PET,直腸癌的術(shù)前分期,,直腸癌的進(jìn)展-

13、術(shù)前分期,META分析:T分期: EUS和MRI對敏感度相似-94% EUS特異性86%;MRI特異性-69%淋巴結(jié)檢測:EUS和MRI敏感性-67% 特異性-77%CT不能作為T和N分期的可靠指標(biāo),ＥＵＳ在直腸癌分期的價值,EUS的準(zhǔn)確性與樣本量成正比EUS在預(yù)測T3和T4時較 T1和T2有更高的準(zhǔn)確率,PET在直腸癌處理中的價值,檢測腫瘤的局部病

14、灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 17%的患者經(jīng)PET檢測后改變了治療方法 40%的患者修改了術(shù)前分期評估腫瘤對治療的反映 評估腫瘤緩解PET優(yōu)于CT 治療后PET掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解 可能作為長期生存的預(yù)測指標(biāo),直腸癌的新輔助放化療,,直腸癌術(shù)后輔助

15、治療,1990 NCI 共識：For T3 with/or N+ patients, post-op chemoradiation is the standard treament2002 ASCOPost-op chemoradiation in T3N0 is controversial,直腸癌的輔助放化療,local failure decreases by approximately 50% with the use o

16、f adjuvant radiation therapy.,Adjuvant radiation therapy,Adjuvant Radiation in Stage II/III patientsLocal Failure：15-22%5 year DFS：50-57%Dosage 45Gy，1.8Gy/FractionBoost 5-9Gy,Results of Adjuvant Radiotherapy,直腸癌的新輔

17、助放化療正在成為Ｔ３以上中低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn),II or III直腸癌的新輔助放化療,較低的并發(fā)癥降低局部復(fù)發(fā)增加保肛機(jī)會,Sauer R et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:S124 (German),新輔助放化療的治療結(jié)果,Lisa M ASCO 2005,CAO/ARO/AIO 94(德國),50.4 Gy CI 5-Fu

18、Surg 5-Fu x 4T3 50.4 Gy Surg CI 5-Fu 5-Fu x 4,,,,,,,NEJM，351：1731-1740，2004,術(shù)前與術(shù)后放療比較,CAO/ARO/AIO 94 NEJM，351：1731-1740，2004,直腸癌的外科治療,,直腸的全系膜概念,

19、傳統(tǒng)的直腸解剖概念是沒有系膜的1978 年英國學(xué)者 Heald提出直腸系膜概念直腸系膜是由臟層腹膜包繞的半月形潛在系膜結(jié)構(gòu)臨床上全系膜切除：　　　切除直腸系膜達(dá)提肛肌水平－－－－廣義　　　切除直腸系膜到腫瘤下方５CM －－狹義,直腸腫瘤的環(huán)形切緣,直腸腫瘤的環(huán)行切緣概念（circumferential (radial) Margin是指包繞受到腫瘤最深浸潤處腸壁周圍組織切緣NCCGT研究顯示： CRM 1c

20、m LRR 3% DUTCH研究顯示： CRM >2mm LRR 6% CRM <2mm LRR16% CRM <1mm LRR38%,環(huán)形切緣,直腸系膜檢查：被切除樣本周邊的檢測亦被認(rèn)為是預(yù)測局部復(fù)發(fā)的最主要因素直腸及其周圍系

21、膜的切除可以提供重要的病理學(xué)和予后的資料,Nagtegaal病理全系膜切除評估標(biāo)準(zhǔn),不完整的ＴＭＥ切除　　　　　　　　　部分直腸系膜缺陷達(dá)腸壁肌層　　　　　　　　　大標(biāo)本橫切面顯示：周緣不規(guī)則　　　　　　　　　小塊的不完整系膜　近完整的ＴＭＥ切除　　　　　　　　　系膜表面不規(guī)則缺陷＞５ＭＭ未達(dá)肌層　　　　　　　　　除了遠(yuǎn)端的提肛肌無區(qū)域見到肌層　　　　　　　　　中等塊的不完整系膜　完整的ＴＭＥ切除　　　　　　　　　完整

22、的直腸系膜，表面光滑　　　　　　　　　系膜表面僅有小的不規(guī)則　　　　　　　　　沒有表面缺陷超過５ＭＭ　　　　　　　　　大標(biāo)本橫切面，環(huán)行外緣是光滑的,直腸癌的局部切除,,早期直腸癌的局部切除,早期直腸癌（Ｔ１）的診斷率不斷提高局部切除的優(yōu)點：安全性好　　　　　　　　　恢復(fù)快　　　　　　　　　遠(yuǎn)期功能好　治愈率一直是關(guān)鍵,早期直腸癌的局部切除,文獻(xiàn)匯總：腫瘤復(fù)發(fā)率４－２９％　　　　　　總生存率８３－１００％技術(shù)因素起著

23、重要作用，但缺乏研究數(shù)據(jù)嚴(yán)格選擇病例極為重要，但選擇標(biāo)準(zhǔn)難以界定隨訪的長短和完整性　　　　　　　ＭＳＫＣＣ：６７例局切５年生存率９２％　　　　　　　　　　　　　　　　　?。保澳辍　。罚矗?早期直腸癌的局部切除,腫瘤的復(fù)發(fā)主要是局部局部切除不完全是復(fù)發(fā)的主要原因直腸下段的Ｔ１期癌癥發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性２２－３４％，高于其他部位的癌癥３－１０％研究顯示：局部切除失敗主要是不能成功的檢測和治療隱蔽的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移播散,局切和根切

24、的比較（４篇）,局切的治療效果較差癌癥復(fù)發(fā)率增加２－５倍生存率降低但不如復(fù)發(fā)率升高明顯注意:以上結(jié)果是非隨機(jī)研究結(jié)果,局切和根切的比較（４篇）,ＴＲ　　 ＬＲＲ　　?。裕?-------------------------------------------------------------------MSKCC TAE 23% 15% 89%

25、 RES 6 3 93MAYO TAE 7 72 RES 3 90UNI.MINTAE

26、 21 18 72 RES 9 0 80NRCG TAE 36 12 70 RES 23 6

27、 80,直腸癌局切與輔助治療,局切后輔助治療是否能降低局部復(fù)發(fā)不清楚主要輔助治療:放療和放化療結(jié)果顯示仍不如根治性手術(shù)T1/T2局切加放療局部失敗率14-30%注意:結(jié)論有數(shù)據(jù)及病例選擇性偏倚,局切后復(fù)發(fā)的姑息性切除,姑息性手術(shù)可以用于大多數(shù)復(fù)發(fā)病人姑息性手術(shù)的治愈率明顯低于30-50%約25%的患者可以治愈對高危患者:深層侵犯、低分化、 淋巴管侵犯、

28、切緣陽性局切后立刻根治術(shù)治愈率高于90%,早期腸癌的局部切除,T2趨向于不是局部切除的適應(yīng)癥T1局部切除仍進(jìn)退兩難 70-80%治愈，20-30%復(fù)發(fā)輔助治療治療的價值尚不肯定復(fù)發(fā)后的姑息性手術(shù)的價值是有限的根治性手術(shù)治愈率很高但可能過度治療,直腸癌輔助化療,,大腸癌的綜合治療進(jìn)展,大腸癌輔助化療　　　　----改善生存率晚期大腸癌化療　　　　---改善生活質(zhì)量延長生存時間直腸癌的新輔助放化療　---增

29、加保肛改善局控直腸癌術(shù)后輔助放化療　---減少復(fù)發(fā)改善生存率肛管鱗癌的放化療治療　---療效改善保肛增加不可切除腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助化療+手術(shù)治療 ---增加切除率改善生存率生物免疫治療藥物　　　---加強(qiáng)化療的效果,結(jié)腸癌的輔助化療進(jìn)展不斷發(fā)展,,大腸癌的輔助化療,I 期腸癌: 不必輔助化療II 期腸癌：總體：輔助化療有爭議　　　　　　　

30、　　高危：（Ｔ４、清掃不足、周圍神經(jīng)受侵　　　　　　　　　　　靜脈受侵、淋巴管受侵、分化差、穿孔梗阻）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　III期腸癌：需要輔助化療可以改善生存,III期腸癌的輔助化療,期別 例數(shù) 5年生存率————————————————————————單純外科

31、 20110 50%————————————————————————外科+輔助化療 12505 70%———————————————————————— Greene F. Ann Surg Assoc.,2006ASCO-直腸癌的最新進(jìn)展Aaron R. Sasson,

32、對于大多數(shù)遠(yuǎn)端直腸腫瘤而言：　　　１厘米的下切緣已足夠？,大腸癌術(shù)后淋巴結(jié)檢測,通常研究顯示＞１２枚淋巴結(jié)被認(rèn)為清掃合理近一項直腸癌的研究顯示：　　　檢測淋巴結(jié)最少需要１４枚才足以說明淋巴結(jié)狀態(tài)送檢淋巴結(jié)數(shù)與生存之間的相關(guān)性具有統(tǒng)計學(xué)意義　　　臨床分期低估　　　接受新輔助治療者需謹(jǐn)慎,腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù),隨機(jī)實驗已經(jīng)確定腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)可以作為結(jié)腸癌的手術(shù)方式　優(yōu)點：　　切口小　　　　　　疼痛減輕　　　　　　短期內(nèi)進(jìn)食

33、　　　　　　住院時間短　　　　　　相同的腫瘤學(xué)結(jié)果,直腸癌腹腔鏡切除,高中轉(zhuǎn)開腹率手術(shù)切緣陽性率高12%:6%(開腹)高自主神經(jīng)受損率未顯示提高生存質(zhì)量的優(yōu)越性需要證實安全性、有效性、和患者受益,巴西的早期直腸癌研究,256例患者T1，T2，T3，T4期接受新輔助放化療觀察組：71例在治療后第八周獲得臨床完全緩解接受隨訪治療組：其他患者接受治愈性手術(shù)，其中22例標(biāo)本中未存在腫瘤結(jié)果

34、 5年生存率 無病生存率-----------------------------------------------------------------------------71例觀察組 100% 92%治療 88%

35、 83%,大腸癌的術(shù)后隨訪,隨診與體檢ASCO：1-3年每三月；4-5年每六月。NCCN：1-2年每三月；3-5年每六月。CEAASCO：1-3年每三月，輔助化療結(jié)束后開始NCCN：與隨診時間一致,大腸癌的術(shù)后隨訪,血液檢查大便隱血胸片檢查ASCONCCN 不建議常規(guī)檢查,大腸癌的術(shù)后隨訪,CT檢查ASCO：高危患者術(shù)后每年胸腹CT，直腸加盆腔CT；NCCN：高?；?/p>