科內(nèi)小兒crrt講課課件

1、廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院,嬰幼兒血液凈化治療及CRRT注意事項,內(nèi) 容,嬰幼兒腎臟功能嬰幼兒CRRT適應(yīng)癥嬰幼兒CRRT技術(shù)參數(shù)CRRT注意事項,嬰幼兒腎臟發(fā)育特點,新生兒腎臟發(fā)育及功能不成熟；腎臟體積僅為成人17%；GFR為成人1/4，到1～2歲時達到成人水平；新生兒及嬰幼兒腎小管重吸收功能差，易出現(xiàn)水及電解質(zhì)紊亂。,健康早產(chǎn)兒的GFR,David J, et al. Pediatr Nephrol (

2、2009) 24:265–274,新生兒血漿肌酐,David J, et al. Pediatr Nephrol (2009) 24:265–274,,不同年齡AKI的年發(fā)生率,David J, et al. Pediatr Nephrol (2009) 24:265–274,兒科AKI伴隨其他器官損傷,Kendirli T, et al. Pediatrics International (2007) 49, 345–348,90年代

3、前AKI病因：溶血性尿毒癥綜合征（HUS)原發(fā)性腎臟疾病Sepsis燒傷目前發(fā)達國家AKI常見病因：先天性性心臟病急性腎小管壞死腎臟毒性藥物Sepsis目前發(fā)展中國家AKI常見病因：溶血性尿毒癥綜合征（HUS),兒童AKI流行病學(xué)特征,Walters S, et al. Pediatr Nephrol 2009,24:37-48,,Risk,Injury,,Scr≥0.3mg/dl(26umd/L)↑≥150％-

4、200%GFR↓>25％,尿量<0.5ml/kg/h×6hr,,Scr↑200%-300%GFR↓>50％,尿量<0.5ml/kg/h×12hr,,,Scr↑>300%或>4.0mg/dl急性升高≥0.5mg/dlGFR↓>75％,尿量<0.3ml/kg/h×24hr或無尿×12hrs,,,持續(xù)腎衰竭，腎功能完全丟失>4周,終末

5、期腎病>3個月,GFR標(biāo)準(zhǔn)（Scr）,尿量標(biāo)準(zhǔn),Failure,Loss,ESKD,,,,RIFLE標(biāo)準(zhǔn) ADQI 2004 AKIN標(biāo)準(zhǔn) 2005,High Sensitivity,High Specificity,成人及兒童AKI的評估,David J, et al. Pediatr Nephrol (2009) 24:265–274,,,,,,,,,,,AKIN criteria for diagnosis o

6、f AKI,AKI分級及預(yù)后,Eric A. J.et al. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.)146-151.,內(nèi)容,嬰幼兒腎臟功能嬰幼兒CRRT適應(yīng)癥嬰幼兒CRRT技術(shù)參數(shù)CRRT注意事項,腎臟替代治療時機,Kellum J. Crit Care Med 2008, 36(4S) :141-145.,,,連續(xù)性腎臟替代療法時機,急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354μmol

7、/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上，或無尿達12 小時；急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2～ 3 倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h), 時間達12小時，即可行CRRT；對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT 治療；當(dāng)有下列情況時，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。,2010中國血液

8、透析SOP,兒童腎替代治療適應(yīng)癥,有癥狀的液體負荷過重BUN>30mmol/L血鉀>6.5mmol/L酸中毒pH<7.1AKI尿量<0.5ml/kg.h持續(xù)16h中毒腫瘤溶解綜合征嚴(yán)重的低鈉或高鈉嚴(yán)重的高碳酸血癥高氨血癥,MacLaren G,et al.Intensive Care Med 2009,35:596-602.,兒童腎替代治療模式的選擇,CRRT或IHD：腫瘤溶解綜合征新生兒代

9、謝綜合征高氨血癥高鉀血癥中毒急性肺水腫伴呼吸困難CRRT：血流動力學(xué)不穩(wěn)定Sepsis液體負荷過重呼吸并發(fā)癥需要升壓藥物維持者；PD：心臟手術(shù)后液體負荷輕度增加，且血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,Walters S, et al. Pediatr Nephrol 2009,24:37-48,治療模式的優(yōu)缺點,Walters S, et al. Pediatr Nephrol 2009,24:37-48,兒童透析,疾病HUS,7

10、歲,體重22.5 kg,HD治療FB130A,面積1.3m2,體積75ml.,透析器的選擇,彌散與溶質(zhì)清除,影響尿素清除率的因素血流量（200～350 ml/min〕透析液流量（500 ml/min〕膜的特性 高通透性膜(High efficiency): KoA >600 mL/min。 低通透性膜(Low efficiency): KoA <500 mL/min。 Ko: 溶

11、質(zhì)轉(zhuǎn)運系數(shù), A: 膜面積。 KoA是衡量膜的尿素清除率的一項指標(biāo)。,血流量與不同溶質(zhì)的清除率,CRRT及IHD對血漿滲透壓影響,Davenport A. Seminars in Dialysis,2009, 22(2): 165–168.,,CRRT及IHD對顱內(nèi)壓影響,Davenport A. Seminars in Dialysis,2009, 22(2): 165–168.,透析患者硬膜下血腫建議CRRT治療,CRRT對肝病患

12、者血氨的影響,Davenport A. Seminars in Dialysis2009, 22(2):169-172.,內(nèi)容,嬰幼兒腎臟功能嬰幼兒CRRT適應(yīng)癥嬰幼兒CRRT技術(shù)參數(shù)CRRT注意事項,血管通路,置管位置股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈新生兒臍靜脈最少血流量2-3ml/kg.min,血管通路,CRRT治療模式的選擇,,CRRT技術(shù)參數(shù),Clin J Am Soc Nephrol 2007.,,CRRT治療模式的選

13、擇,Symons JM, et al. AJKD 2003,41(5):984-989,CRRT機器在兒科應(yīng)用,Symons JM, et al. AJKD 2003,41(5):984-989,兒科使用的濾器,CVVH治療嬰幼兒AKI,患者0.5歲，6.8Kg，Sepsis致AKI，CVVH治療。血流量30ml/min，置換液200ml/h，給予RBC預(yù)充濾器及管道60-70ml,,5.5F三腔補液導(dǎo)管，左右頸內(nèi)靜脈各一管。,嬰幼兒

14、血液灌流,1.5歲，11.5kg，藥物氯普噻噸中毒6h，HP治療2.5h，治療后完全清醒。,血液凈化參數(shù),體外血容量＜身體血容量10%，否則需要血或5%白蛋白預(yù)沖；治療結(jié)束時，注意生命體征變化，僅需要部分回血體內(nèi)；建議對嬰兒和較小兒童或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者給予預(yù)沖。,血液凈化的參數(shù),超濾量：1-2ml/kg.h血流量：最少血流量2-3ml/kg.min;嬰兒為3-5ml/kg.min，最大血流量為4-5ml/kg.mi

15、n;嬰兒開始時，血流量為12.5ml/min，并漸增加。置換量：25ml/kg.h-35ml/kg.h低分子肝素劑量：60u－80u/kg。,MacLaren G,et al.Intensive Care Med 2009,35:596-602.,內(nèi)容,嬰幼兒腎臟功能嬰幼兒CRRT適應(yīng)癥嬰幼兒CRRT技術(shù)參數(shù)CRRT注意事項,嬰幼兒CRRT注意事項,置管并發(fā)癥濾器及管道堵塞失衡及腦病低血壓低體溫電解質(zhì)紊亂,影響管道

16、壽命的因素,del Castillo et al .Critical Care 2008,12(4):1-8.,濾器面積小有關(guān)肝素劑量少有關(guān)置換量大有關(guān)超濾量無關(guān)體重?zé)o關(guān),不同抗凝對管道壽命影響,Patrick D. Brophy et al.Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 1416–1421,失衡和腦病發(fā)作,嬰幼兒失衡及腦病較成人多見；初次治療需要限制血流及時間；URR下降小于30%-

17、40%；可使用高鈉透析（Na 145-150mmol/L)可預(yù)防性使用甘露醇（0.5-1.0g/kg),兒童CRRT低血壓危險,Santiago et al .Critical Care 2009,13(6):1-11.,兒童低血壓較成人多見脫水量有關(guān)兒童年齡無關(guān)體重?zé)o關(guān)疾病危重PRISM評分無關(guān),CRRT臨床操作過程中注意事項,配方調(diào)整KNaCaMgHCO3,NS 100

18、0ml注射用水 250ml5% CaCL2 7ml25%MgSO4 0.7ml10%KCl 4ml 每小時置換 500ml5%NaHCO3 40ml/h 對應(yīng)2.5234h 對應(yīng)體積100.936mlNaCl質(zhì)量：1000×0.9%=9(g),摩爾數(shù)為：9÷58.5=0.

19、15385 (mol)NaHCO3中Na質(zhì)量: 100.936×5%=5.0468 (g)，摩爾數(shù)為：5.0468÷84=0.06008(mol)Na摩爾濃度＝（0.15385＋0.06008）÷1.463572=0.146 (mol/L)= 146(mmol/L)鉀濃度計算：K濃度<5.5(mmol/L)氯化鉀質(zhì)量：10%×4=0.4(g)，摩爾數(shù)為：0.4÷74.5=

20、0.0053 (mol)氯化鉀摩爾濃度：0.0053÷1.46=0.0037(mol/L)=3.7(mmol/L)鈣濃度計算：氯化鈣質(zhì)量：5%×7=0.35(g)，摩爾數(shù)為：0.35÷111=3.153(mmol)氯化鈣摩爾濃度：3.153÷1.46=2.16(mmol/L),兒科CRRT常規(guī)配方 檢測1次/h,高鈉血癥,血鈉>150mmol/L；危重病患者高鈉血癥發(fā)病率約為

21、2% ；高鈉血癥總病死率為69 % ；血鈉150～159mmol/L，病死率為34 %；血鈉≥160 mmol/L，病死率95%；原發(fā)病為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病死率為8%，非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的為16% ；合并多器官功能障礙綜合征(MODS) 者病死率為96 %。,CRRT治療高鈉血癥,治療原發(fā)??；減量使用脫水劑、利尿劑、激素，控制高熱；輸入0.45 %低滲鹽水或鼻飼白開水；緩慢降低血鈉水平，避免外周血滲透壓發(fā)生急劇變化，造成組織細胞

22、水腫；CRRT治療高鈉血癥血鈉糾正速度以1～2 mmol/ h 為好，每天糾正不應(yīng)超過12 mmol；更有學(xué)者認(rèn)為降低血鈉濃度速度最大不超過0. 5 mmol/L.h；置換液Na濃度應(yīng)該低于實際Na濃度2mmol/L。,低Na血癥,血Na濃度＜125mmol/L；置換液Na濃度設(shè)定高于實際Na濃度10～15mmol/L；Na濃度上升10 ～15mmol/L/d；血Na濃度緩慢上升。,CRRT中酸堿平衡調(diào)節(jié),CRRT調(diào)節(jié)代謝

23、性酸堿紊亂；血pH未達到7.20時，補充堿性藥物的速度須稍快，使心肌對兒茶酚胺反應(yīng)性盡快恢復(fù)；糾正酸中毒速度不宜過快：過快糾正酸中毒，可使酸中毒時的代償性呼吸加快抑制，以致PCO2上升，加劇中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；可使氧合血紅蛋白離解曲線左移、組織缺氧加??；可刺激內(nèi)生有機酸產(chǎn)生，使代謝紊亂惡化；代謝性酸中毒易引起細胞內(nèi)失鉀，應(yīng)注意補鉀。,所需補堿量(mmol/L)＝[要求糾正的CO2結(jié)合力－測得的C02結(jié)合力](mmol/L) &

24、#215;0.25×體重(kg)所需1.5%碳酸氫鈉量(ml)＝所需補堿量÷178×1000(如需4%或5%碳酸氫鈉可按此折算)CO2CP每增加1mmol/L＝5%NaHCO3 0.5ml/Kg如CO2CP12mmol/L，體重50kg，則凈需要5%NaHCO3 300ml再根據(jù)血Na水平，調(diào)整NS及NaHCO3量,CRRT中酸堿平衡調(diào)節(jié),乳酸性酸中毒,病因：休克、缺氧及低灌注；肝功能障礙正