類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA),中醫(yī)風(fēng)濕科孫紅濤,是一種病因不明的自身免疫性疾病主要侵犯關(guān)節(jié)多見于中年女性我國患病率約為 0.32-0.36%,病理,滑膜炎癥反應(yīng)襯里細(xì)胞層增厚間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞侵潤，血管翳形成 軟骨和骨破壞微血管新生滑膜細(xì)胞表達(dá)多種激活抗原,,正?；?滑膜增生血管翳形成,軟骨、骨破壞,基本病理改變——滑膜炎,臨床特征,以對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征病程

2、和病情有個(gè)體差異有時(shí)伴有多系統(tǒng)損害關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失,骶髂關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié),,,,顳下頜關(guān)節(jié),頸關(guān)節(jié),胸鎖關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié),掌指關(guān)節(jié),近端指間關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié),跖趾關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié),跟距關(guān)節(jié),掌趾關(guān)節(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié),,通常侵犯的關(guān)節(jié),RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn),僵痛腫畸障,關(guān)節(jié)長時(shí)間靜止后出現(xiàn)的僵硬

3、現(xiàn)象，如膠粘樣感覺,95％ RA有晨僵持續(xù)6周，每天1小時(shí)以上 時(shí)間和炎癥程度成正比RA活動性指標(biāo)之一,意義,機(jī)制,水腫液積聚在關(guān)節(jié)內(nèi),概念,1.晨僵,多發(fā)性,特征,對稱性,活動后加重→減輕,自發(fā)痛與活動痛,周圍性,2.關(guān)節(jié)痛與壓痛,原因,意義,關(guān)節(jié)腔積液軟組織炎癥 滑膜肥厚,確定關(guān)節(jié)炎 的主要體征,特征,多發(fā)性周圍性對稱性,3.關(guān)節(jié)腫,纖維/骨性強(qiáng)直 肌腱韌帶損傷,鈕扣花,尺側(cè)偏斜,原因,天鵝頸,4.關(guān)節(jié)畸形,天鵝頸,

4、,RA足,Ⅰ級 能勝任日常生活中各項(xiàng)活動Ⅱ級 生活自理和工作，非職業(yè)活動受限Ⅲ級 生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動受限Ⅳ級 生活不能自理，且喪失工作能力,5.關(guān)節(jié)功能障礙,（ACR 1991年關(guān)節(jié)功能分級）,診斷要點(diǎn)—臨床表現(xiàn),近端指間、掌指、腕、膝和足趾關(guān)節(jié)受累最為多見可有頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)受累，髖關(guān)節(jié)受累少見關(guān)節(jié)呈對稱性腫脹、壓痛伴晨僵常見關(guān)節(jié)畸形是腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)

5、偏斜和呈“天鵝頸”樣表現(xiàn)除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍或內(nèi)臟的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，并可有心、肺、眼、腎、周圍神經(jīng)等病變 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20%~30%的病人。淺表結(jié)節(jié)多位于肘鷹嘴附近、枕、跟腱等關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。結(jié)節(jié)呈對稱分布，質(zhì)硬無壓痛，大小不一，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，其出現(xiàn)提示病情活動。深部結(jié)節(jié)可出現(xiàn)在肺部。,類風(fēng)濕結(jié)節(jié),診斷要點(diǎn)—實(shí)驗(yàn)檢查,活動期有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多

6、正常，有時(shí)可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多IgG、IgM、IgA可升高補(bǔ)體多數(shù)正常或輕度升高60%-80%患者有高水平RF其他自身抗體，如抗角蛋白抗體（AKA）、抗核周因子抗體（APF）、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP)、等對RA的診斷有較高的特異性,診斷要點(diǎn)—X線檢查,疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融

7、合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期,RA Ⅰ期,軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松,X線檢查,RA Ⅱ期,軟骨下囊樣破壞，骨侵蝕改變,X線檢查,RA Ⅲ期,關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)脫位,X線檢查,RA Ⅳ期,骨質(zhì)破壞，纖維和骨性強(qiáng)直,X線檢查,X線檢查,診斷要點(diǎn)—診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變（及早攝包括腕關(guān)節(jié)在內(nèi)的雙手相和受累關(guān)節(jié)）典型病例按1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷（不利于早期診斷）對不典

8、型、早期RA患者，可進(jìn)行MRI，以求早期診斷,診斷要點(diǎn)—活動性判斷,疲勞的嚴(yán)重性晨僵持續(xù)的時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功能限制程度急性炎癥指標(biāo)血沉或Ｃ反應(yīng)蛋白,診斷要點(diǎn)—緩解標(biāo)準(zhǔn),晨僵時(shí)間低于15分鐘無疲勞感 無關(guān)節(jié)痛 活動時(shí)無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛無 關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹血沉（魏氏法）女性小于30mm／小時(shí)，男性小于20mm／小時(shí)。符合五條或五條以上并至少連續(xù)2個(gè)月者為臨床緩解,疾病緩解,下列情

9、況不能認(rèn)為病情緩解活動性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期無原因的體重下降或發(fā)熱,特殊類型RA,緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征（RS3PE）回紋性風(fēng)濕癥（Palindromic rheumatism）Felty綜合征并發(fā)淀粉樣變性,緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征（RS3PE）,臨床表現(xiàn)為對稱性腕關(guān)節(jié)、屈肌腱鞘炎及手關(guān)節(jié)的急性炎癥，伴手背部可凹性水腫肘、肩、髖、膝、踝及足關(guān)節(jié)可受累RF陰性,回紋性風(fēng)

10、濕癥（Palindromic rheumatism）,反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速波及多個(gè)關(guān)節(jié)好發(fā)于手指、腕、肩及膝關(guān)節(jié)所有癥狀在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)完全消退實(shí)驗(yàn)室檢查和X線均正常，滑膜液及滑膜組織無RA急性期的特征性改變50%的患者在初次發(fā)作的多年之后發(fā)展為持續(xù)性滑膜炎，并出現(xiàn)RA的特征性表現(xiàn),Felty綜合征,關(guān)節(jié)炎脾腫大中性粒細(xì)胞減少多伴有淋巴結(jié)腫大、貧血、血小板減少、發(fā)熱及體重減輕。,并發(fā)淀粉樣變性,RA并發(fā)淀粉

11、樣變性常見于RA晚期淀粉樣物質(zhì)沉積于脾臟、腎、胃腸道及全身小血管等部位腎活檢或腸粘膜作病理診斷預(yù)后不良的征象。,診斷要點(diǎn)—鑒別診斷,骨性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎其他結(jié)締組織病其他：感染性和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等,足,痛風(fēng)X線表現(xiàn),銀屑病關(guān)節(jié)炎,強(qiáng)直性脊柱炎X線特點(diǎn),骨關(guān)節(jié)炎,RA和OA的鑒別要點(diǎn)(1),RAOA發(fā)病年齡中老年，高峰30-50歲原發(fā)性O(shè)A多在50歲以上性 別女性優(yōu)勢女性優(yōu)勢誘發(fā)因素

12、HLA-DR4損傷，肥胖，先天異常起病方式多數(shù)緩慢，有時(shí)急性緩慢全身癥狀有幾乎不存在早期癥狀晨僵，關(guān)節(jié)腫痛活動后疼痛加劇受累關(guān)節(jié)掌指，腕，MCP關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)(膝、髖、頸腰椎)DIP關(guān)節(jié)(Heberden結(jié)節(jié)),RA和OA的鑒別要點(diǎn)(2),RAOA體征軟組織腫脹，關(guān)節(jié)梭形變有骨贄，軟組織腫脹少見受累關(guān)節(jié)呈對稱性非對稱性肌肉萎縮明顯肌肉萎縮不明顯可有皮下結(jié)節(jié)無皮下結(jié)節(jié)化驗(yàn)ESR快

13、，WBC有時(shí)高ESR、WBC正常RF多數(shù)陽性RF陰性X 線骨質(zhì)疏松，間隙變窄間隙變窄，骨贄，骨硬化骨侵蝕，半脫位，強(qiáng)直無強(qiáng)直病程兩頭(進(jìn)行性及緩進(jìn)性)小 緩進(jìn)性中間(反復(fù)發(fā)作性)大,治療原則,迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞。防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo),治療方案—藥物治療,NSAIDs(非甾體類抗炎藥) DMARD(慢

14、作用抗風(fēng)濕藥)糖皮質(zhì)激素(腎上腺皮質(zhì)激素)植物藥,NSAIDs,具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與傳統(tǒng)的NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)其他不良反應(yīng)：腎臟、外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝損害等劑型、劑量個(gè)體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用， 只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞,治療方案---DMARDs,較NSA

15、IDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥(SAARD)有改善和延緩病情進(jìn)展作用一般首選甲氨蝶呤,糖皮質(zhì)激素,迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，劑量視病情而調(diào)整。小劑量能緩解多數(shù)患者的癥狀，可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時(shí)的短期措施須糾正單用激素的傾向，應(yīng)同時(shí)服用DMARDs。,糖皮質(zhì)激素,激素治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則

16、用小劑量；能短期使用者，不長期使用；治療過程中，注意感染、補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松 關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過3次伴關(guān)節(jié)外損害及Still病者用常規(guī)劑量,植物制劑,雷公藤 青藤堿白芍總甙,其他治療,生物制劑TNF-α單克隆抗體（infliximb）人可溶性TNF受體融合蛋白（Etanercept） 干細(xì)胞移植基因治療,RA的外科治療,滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)

17、關(guān)節(jié)融合術(shù),心理和康復(fù)治療,教育注重心理治療治療方案的選擇和療效評定應(yīng)結(jié)合患者精神癥狀的改變,治療策略,治療時(shí)機(jī)非常重要推薦首選甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羥氯喹 視病情可單用或選用兩種或兩種以上的DMARD聯(lián)合治療 為防止疾病復(fù)發(fā)原則上不停藥,治療中注意！,經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠(yuǎn)期有效DMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥，但可依據(jù)病情逐漸減量維持治

18、療,直至最終停用。,預(yù)后,大多數(shù)患者病程遷延頭2-3年致殘率較高，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%積極、正確治療使80%以上的患者病情緩解只有少數(shù)患者最終致殘,影響預(yù)后的指標(biāo),尚無準(zhǔn)確預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)，通常認(rèn)為：男性比女性預(yù)后好發(fā)病晚者較發(fā)病早者預(yù)后好起病時(shí)關(guān)節(jié)受累數(shù)多，或病程中累及關(guān)節(jié)數(shù)大于20個(gè)預(yù)后差持續(xù)高滴度類風(fēng)濕因子陽性、持續(xù)血沉增塊、C反應(yīng)蛋白增高、血中嗜酸性粒細(xì)胞增多均提示預(yù)后差,影響預(yù)后的指標(biāo),有嚴(yán)重周身癥狀（發(fā)熱、貧血