類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性心臟病

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性心臟病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性心臟病(HD(HDofofRA)RA)1概況1.1定義類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以侵犯關(guān)節(jié)為主的慢性全身性自身免疫性疾病，病變可累及心臟，表現(xiàn)為心包、心肌、心內(nèi)膜、傳導(dǎo)系統(tǒng)以及冠狀動(dòng)脈等處的損害，與RA是同源病。1.2概念過去認(rèn)為RA很少發(fā)生心臟損害，主要原因?yàn)槎鄶?shù)RA的心臟損害程度較輕，常無明顯的臨床癥狀，但患者四肢關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀明顯。患者活動(dòng)量小，輕度心功能不全等心臟癥狀常被忽視，隨著實(shí)

2、驗(yàn)室檢查手段的提高，及對(duì)RA心臟損害的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，目前認(rèn)為RA發(fā)生心臟損害并非少見，約占RA的40%。由于臨床癥狀隱匿，故在臨床上易造成漏診或誤診。1.2轉(zhuǎn)歸類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的心臟病變?yōu)樽陨砻庖叻磻?yīng)所致的心臟非特異性損害。由此導(dǎo)致病死率還未有明確報(bào)道。RA有心臟損害的預(yù)后，主要根據(jù)心臟損害程度，病程長短及治療情況而定，病程短、心臟損害輕，且經(jīng)及時(shí)有效治療者，預(yù)后較好；心臟損害重且治療不當(dāng)者，預(yù)后差。2兼癥模式兼癥模式3發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制RA

3、是由自身免疫所致的特征性病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)、肉芽腫和血管炎。該心臟病變包括：心包炎、心肌炎、心瓣膜病變、心臟傳導(dǎo)異常、冠狀動(dòng)脈炎。下面分述以上各病變的發(fā)病機(jī)制。3.1心包炎由類風(fēng)濕的炎癥反應(yīng)所致，多反復(fù)發(fā)作，為心包炎最常見的心臟表現(xiàn)。心包積液多為廣泛血管炎引起，可先于關(guān)節(jié)病變出現(xiàn)。心包炎急性期過后，滲液逐漸吸收，纖維性疤痕組織形成，心包廣泛粘連、增厚、壁層與臟層融合在一起，鈣的沉著使心包更為增厚和僵硬，因而加重縮窄作用，導(dǎo)致縮窄性心包炎

4、，這種情況少見。3.2心肌損害RA的特征性病變?yōu)榻Y(jié)節(jié)性肉芽腫或尚未形成肉芽腫的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞的浸潤，常累及心肌和心瓣膜，這些病變的范圍直接與病變嚴(yán)重程度有關(guān)。心肌損害多數(shù)為局灶性，少數(shù)為彌散性。約5%的RA患者心肌內(nèi)有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，除以上病變外，亦可有血管炎，病程長者可繼發(fā)淀粉樣變性，心肌損害嚴(yán)重可影響心功能，偶而可導(dǎo)致充血性心力衰竭。3.3心瓣膜病變類風(fēng)濕肉芽腫可侵犯瓣膜環(huán)和其基底部，但肉芽腫很小，很少影響瓣膜的功能，除非肉

5、芽腫多而大，使瓣膜發(fā)生畸形，則產(chǎn)生關(guān)閉不全和相應(yīng)雜音，特別具有廣泛皮下結(jié)節(jié)和病程長者發(fā)生，偶有肉芽腫穿破瓣膜，加重關(guān)閉不全或肉芽腫造成的冠狀竇瘤裂入右心房，肉芽腫愈合使瓣膜增厚鈣化，受損的瓣膜依次為二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣，嚴(yán)重的關(guān)閉不全可導(dǎo)致充血性心力衰竭，在類風(fēng)濕性瓣膜病患者中，感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥少見。3.4冠狀動(dòng)脈炎R(shí)A引起的動(dòng)脈炎常累及小血管，管壁有圓形細(xì)胞浸潤、水腫、纖維化和內(nèi)膜增生。冠狀動(dòng)脈炎主要累及小冠狀動(dòng)脈

6、分支，隨著病變的演變出現(xiàn)動(dòng)脈管壁狹窄而出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死。3.5心臟傳導(dǎo)異常RA患者可有心律失常，可能由于類風(fēng)濕血管炎或累及附近的心包炎效迅速而顯效。慢性風(fēng)濕性心臟病由急性風(fēng)濕性心臟病遺留下來的心臟病變、心瓣膜病變?yōu)橹?，關(guān)閉不全與狹窄多同時(shí)存在，但其中之一較顯著，從病史不難鑒別。6.4病毒性心肌炎常先有發(fā)熱、全身乏力、“感冒”樣癥狀，或惡心、嘔吐等消化道癥狀，然后才有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，體檢有與發(fā)熱不平行的心動(dòng)過速，各種心律

7、失常和心衰體征。發(fā)病3周間2次血清的抗體滴度有4倍增長，為病毒感染陽性指征，抗病毒對(duì)癥處理療效顯著，可痊愈。RA性心臟損害，無以上前驅(qū)病史，RF往往陽性。7治療RA目前尚無特效治療藥物，內(nèi)科治療目的在于控制炎癥，緩解癥狀，延緩病情進(jìn)展，保持關(guān)節(jié)功能和防止骨破壞和關(guān)節(jié)畸形，當(dāng)心臟損害應(yīng)及時(shí)給予對(duì)癥處理。臨床上應(yīng)聯(lián)合用藥，綜合治療效果好。7.1抗風(fēng)濕治療對(duì)于RA心臟損害較輕，無臨床癥狀者仍以抗風(fēng)濕、控制關(guān)節(jié)癥狀為主。①非甾體類抗炎藥：能減輕

8、關(guān)節(jié)疼痛、改善晨僵程度，對(duì)疾病本身無影響。藥物有：布洛芬、奈普生等，可選用1種。②青霉胺、金制劑：是目前公認(rèn)治療RA較為有效的藥物，但應(yīng)長期應(yīng)用，同時(shí)注意藥物的副作用。③雷公藤多甙：有抗炎和免疫抑制作用，用法每日3次，每次20mg，癥狀控制后改為每次10mg維持。7.2甲氨喋呤二氫葉酸還原酶抑制劑，因能抑制細(xì)胞增殖和復(fù)制，并有直接抗炎作用。一般認(rèn)為每周1次，用10mg加入5%葡萄糖液中靜滴，或10mg加入0.9%氯化鈉20ml靜注，亦有

9、應(yīng)用至15～20mg7d。副作用主要有肝臟損害，胃腸道反應(yīng)和白細(xì)胞減少等。7.3RA性心臟損害的治療①首先應(yīng)及時(shí)使用較大劑量皮質(zhì)類固醇及其他免疫抑制劑，以控制原發(fā)病，減輕心臟損害；②當(dāng)有大量心包積液并導(dǎo)致心臟壓塞癥狀，應(yīng)及時(shí)行心包穿刺術(shù)，如心包炎反復(fù)發(fā)作，應(yīng)行心包切除術(shù)，以防止發(fā)生縮窄性心包炎。③如有充血性心力衰竭表現(xiàn)，可給予吸氧低鹽飲食、強(qiáng)心劑、利尿劑、擴(kuò)張血管藥、營養(yǎng)心肌藥物治療。④如出現(xiàn)各種心律失常應(yīng)給予相應(yīng)處理。7.4抗RA藥物

10、一覽表。表1各個(gè)SAARD的劑量、不良反應(yīng)及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目藥物名稱劑量及用法不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及時(shí)間金制劑瑞得3mg，日2次腹瀉、皮疹、口腔炎、腎病血、尿常規(guī)(每月)注射金10mg首次肌注，25～50mg，每周腹瀉、皮疹、口腔炎、腎病肝功能(每3個(gè)月)MTX7.5～20mg(每周)口腔炎、胃腸道癥狀、皮疹、肝毒性、骨髓受抑、肺間質(zhì)變血、尿常規(guī)(每月)；肝腎功能(每3個(gè)月)柳氮磺胺吡啶1.5～2.0g，分2～3次服頭痛、皮疹、胃腸道癥狀、骨髓受抑