糖尿病與acs ppt課件

1、糖尿病與ACS,同濟(jì)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科宋艷麗,case,某男，78歲，糖尿病病程26年；近2年出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短、心前區(qū)疼痛，近2月上述癥狀加重，靜息狀態(tài)下即可出現(xiàn)上述癥狀，服用“速效救心丸”不易緩解，目前無(wú)端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難；既往有高血壓病史，明確診斷“高血壓病3級(jí)（極高危）”，現(xiàn)服用“卡托普利、尼群地平”降壓治療，血壓控制在140/90mmhg左右；,case,動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，偶發(fā)房性早搏，短陣房性心動(dòng)過(guò)速，

2、偶發(fā)室性早搏，ST-T呈缺血型改變，心率變異增高，右束支傳導(dǎo)阻滯。冠狀動(dòng)脈造影：右冠近端20-30%狹窄，中段20-30%狹窄，遠(yuǎn)段60-70%狹窄，后降支98%狹窄。左冠前降支近段70-80%狹窄，中段95%狹窄?；匦Ы?9-80%狹窄， 遠(yuǎn)端98%狹窄。,case,case,診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，2型糖尿病，高血壓病3 級(jí)（極高危）治療：冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，擇日行PCI，在左冠前降

3、支近、中段，回旋支中、遠(yuǎn)段植入4枚支架。術(shù)后患者一般情況平穩(wěn)，復(fù)查心電圖較前無(wú)明顯變化。,case,術(shù)后10小時(shí)患者出現(xiàn)胸痛，伴惡心、嘔吐、大汗；心電監(jiān)護(hù)提示：竇性心律，心率65次/分，室性早搏。急查心電圖：竇性心律，右束支及左前束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T較前無(wú)明顯變化。心梗三項(xiàng)：肌紅蛋白稍增高，余正常。隨后患者血壓開(kāi)始下降（70/40mmhg），心率增快（115次/分），心音低鈍。,case,急查心包超聲：心包積液。搶救：停用單硝酸

4、異山梨酯，給予升壓治療，并在床旁彩超引導(dǎo)下行心包穿刺，引流出150毫升血性積液。患者癥狀有所緩解，血壓140/80mmhg，心率80次/分，心電監(jiān)護(hù)提示頻發(fā)室早。給予利多卡因抗心律失常。,case,5小時(shí)后患者再次出現(xiàn)胸痛、惡心、煩躁心電監(jiān)護(hù)提示：竇性心律，心率130次/分，室性早搏。急查心電圖：竇性心律，右束支及左前束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T較前無(wú)明顯變化。心梗三項(xiàng)：正常。心超：心包積液較前減少。考慮疼痛由于引流管引起，給予嗎啡止痛

5、；給予法莫替丁抑酸。,case,1小時(shí)后患者出現(xiàn)四肢抽搐，心電監(jiān)護(hù)示：室性心動(dòng)過(guò)速。給予利多卡因200mg，分2次靜推，效果不佳，出現(xiàn)室顫，給予電除顫，效果不佳，出現(xiàn)室速、室顫、死亡。植入4枚支架后10小時(shí)，患者出現(xiàn)胸痛、心包積液、心律失常，請(qǐng)問(wèn)死亡原因是？,,當(dāng)冠心病遇上糖尿病，心內(nèi)科醫(yī)生該如何面對(duì)？,目錄,ACS合并糖尿病流行病學(xué)ACS合并高血糖的預(yù)后ACS合并糖尿病臨床特點(diǎn)及治療策略ACS期間血糖管理ACS合并糖尿

6、病患者的長(zhǎng)期管理,高血糖與心血管疾病關(guān)系密切,2型糖尿病是冠心病的等危癥芬蘭East－West研究冠心病患者高發(fā)高血糖Navigator研究GAMI研究歐洲心臟調(diào)查（Euro Heart Survey）中國(guó)心臟調(diào)查（China Heart Survey ),,,,,2型糖尿病是冠心病的等危癥,Laakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:2901–2907,EAST-WEST研究：18年隨訪

7、結(jié)果,,,,Navigator研究：高血糖者約占總?cè)藬?shù)的2/3,在43,509 例心血管高危人群中進(jìn)行OGTT檢測(cè)： 合并高血糖（糖尿病前期和糖尿?。┑娜巳杭s占總?cè)藬?shù)的 “2/3”（62.5%）,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,Navigator研究：心血

8、管高危人群高發(fā)高血糖（近2/3）,NGT I-IFG IGT T2DM,心血管高危人群 n=43,509,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,,相對(duì)比例 (%),,61.5%,GAMI研究： AMI患者伴發(fā)高血糖（近2/3）,IGT40%,DM25%,NGT35

9、%,出院n=168,IGT41%,DM25%,NGT34%,高血糖67%,3個(gè)月n=145,1年后n=124,高血糖66%,高血糖65%,急性心?；颊逴GTT結(jié)果,Norhammar A, et al. Lancet. 2002 Jun 22;359(9324):2140-4 Bartnik M, et al. J Intern Me

10、d. 2004 Oct;256(4):288-97,GAMI研究結(jié)論,2002年發(fā)表的GAMI研究首次證實(shí)，急性心肌梗死患者中大約2/3同樣存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分別在出院時(shí)、出院3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)接受OGTT檢測(cè)，高血糖人群的比例分別占總?cè)藬?shù)的67％、66％和65％急性心肌梗死時(shí)診斷的高血糖，有（近2/3）相當(dāng)比例是由于代謝紊亂引起的慢性高血糖，而不是由于應(yīng)激狀態(tài)引起的一過(guò)性高血糖,25個(gè)國(guó)家110個(gè)中心n

11、=4961中心類型： 47% 醫(yī)院心內(nèi)科病房 45% 以門(mén)診部為基礎(chǔ)的醫(yī)院 8% 門(mén)診部每中心觀察2-6周2003年2月到2004年1月,Bartnik et al. Europ Heart J. 2004;25:1880,歐洲心臟調(diào)查（Euro Heart Survey）,OGTT 人群 (n=1,920),全部入組人群 (n=4,961),超過(guò)1/2 存在高血糖,超過(guò)2/3 存在

12、高血糖,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:1880–90.,冠心病患者常合并高血糖，且多被漏診,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:1880–90.,不進(jìn)行OGTT檢查，新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中有2/3漏診,歐洲心臟調(diào)查結(jié)論,高達(dá) 2 / 3 的冠心病患者合并高血糖冠心病患者是糖尿病的高危人群,Bartnik M, et al. Eur He

13、art J 2004;25:1880–90.,中國(guó)心臟調(diào)查,中國(guó)7城市52家醫(yī)院2005年6月1日—8月31日冠心病患者3513人穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死急性冠脈綜合征,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,OGTT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn),了解冠心病患者高血糖的情況,目的：確定冠心病患者糖代謝狀況應(yīng)用病例記錄表(CRF) 收集數(shù)據(jù)未診斷過(guò)糖尿病

14、的患者均進(jìn)行OGTT檢查,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,OGTT 人群 (n=2,263),全部入組人群 (n=3,513),大約2/3 存在高血糖,大約3/4 存在高血糖,冠心病患者常合并高血糖,且多被漏診,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,不進(jìn)行OGTT檢查，

15、新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中有81%和87%漏診,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,空腹血糖<6.1mmol/L人群中仍有2/3血糖異常,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,n＝2157,中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)論：OGTT對(duì)診斷冠心病患者血糖異常十分重要,在冠心病患者

16、中：53%合并糖尿病， 24%屬于糖尿病前期 僅檢測(cè)空腹血糖，新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏診,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)果的意義,與西方研究結(jié)果一致的是： 多數(shù)冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏診 既往單純檢測(cè)FPG（空腹血糖），大多數(shù)高血糖個(gè)體漏診與西方研究結(jié)果不一致的是：中國(guó)冠心病人

17、群的高血糖比例更高中國(guó)患者負(fù)荷后高血糖的比例更高,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,目錄,ACS合并糖尿病流行病學(xué)ACS合并高血糖的預(yù)后ACS合并糖尿病臨床特點(diǎn)及治療策略ACS期間血糖管理ACS合并糖尿病患者的長(zhǎng)期管理,Haffner SM,et al. NEJM 1998, 229-234,East-West研究：合并糖尿病患者CVD發(fā)生率

18、明顯偏高,Laakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:2901–2907,（DM+/MI-）vs（DM-/MI+） 心肌梗死死亡 HR 0.9 (0.6-1.5),男性心肌梗死死亡 HR 0.9 (0.5-1.4),女性心肌梗死死亡 HR 1.9 (0.6-6.1),East-West研究：心肌梗死合并糖尿病死亡率明顯增高,18年隨訪結(jié)果,主要心血管事件危險(xiǎn)因素多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回

19、歸分析,GAMI研究：糖耐量異常是心血管事件主要危險(xiǎn)因素之一,Bartnik et al Eur Heart J 2004; 25:1990,Norhammar et al. Lancet 2002;359:2140,GAMI研究：糖尿病與主要心血管事件發(fā)生率密切相關(guān),,GAMI 研究：糖耐量異?；颊咝难苁录l(fā)生率顯著增高,Bartnik et al Eur Heart J 2004; 25:1990,（p=0.003）,PCI

20、 治療后， 糖尿病患者遠(yuǎn)期生存率顯著低于非糖尿病人群,累積生存率,出院后隨訪時(shí)間(天),P=0.001,SR. Wilson,et al. Diabetes Care 27:1137–1142, 2004,目錄,ACS合并糖尿病流行病學(xué)ACS合并高血糖的預(yù)后ACS合并糖尿病臨床特點(diǎn)及治療策略ACS期間血糖管理

21、ACS合并糖尿病患者的長(zhǎng)期管理,ACS合并糖尿病臨床特點(diǎn),糖尿病合并ACS患者常無(wú)典型心絞痛癥狀，僅表現(xiàn)為氣促、惡心或非典型部位疼痛，多達(dá)1/3患者甚至表現(xiàn)為無(wú)癥狀性心肌梗死。當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能力下降、食欲缺乏或其他非特異癥狀時(shí)，應(yīng)注意排除ACS，獲得早期診斷至關(guān)重要。非ST段抬高ACS（NSTEACS）合并糖尿病以老年、女性患者多見(jiàn)，常合并慢性腎臟病、高血壓、心衰、出血等并發(fā)癥，預(yù)后較差。,ACS合并糖尿病臨床特點(diǎn),冠心病的主

22、要病變?cè)谳^大的冠狀動(dòng)脈血管，而糖尿病的主要病變?cè)谛募『臀⒀埽卟⒋鏁r(shí)病變更加廣泛與嚴(yán)重。糖尿病合并ACS時(shí)病情更加嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜、易合并心力衰竭、腎功能不全、卒中、和外周血管疾病。意大利Nicola Cosentino等研究顯示，在首次發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件時(shí)，糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度重于非糖尿病患者，向罪犯血管的側(cè)支循環(huán)更豐富，鈣化斑塊更為顯著。,ACS合并糖尿病治療策略,“糖尿病患者的心肌、血管和斑塊更脆弱，并且

23、常因臨床表現(xiàn)為不典型癥狀而導(dǎo)致診斷延遲。與無(wú)糖尿病ACS患者相比，糖尿病伴ACS者應(yīng)更積極接受再灌注治療?！?——Marx,N_Marx教授,2013年ESC與EASD聯(lián)合推出《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》,對(duì)NSTEMI糖尿病患者，建議在72小時(shí)內(nèi)接受冠脈血運(yùn)重建治療；血管病變較少（冠脈SYNTAX Score ≤22）的患者可選擇PCI并首選藥物支架，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)腎功能；推薦多支血管及復(fù)雜病變(冠脈SYNTAX Sco

24、re >22)的患者行CABG治療，以改善存活率。,2013年ESC與EASD聯(lián)合推出《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》,該指南強(qiáng)調(diào)阿司匹林是糖尿病患者冠心病二級(jí)預(yù)防的基本藥物， ACS患者需聯(lián)合使用P2Y12受體阻滯劑。新近研究顯示，氯吡格雷對(duì)心肌梗死的糖尿病患者的療效不如非糖尿病心肌梗死患者，指南推薦使用普拉格雷或替格瑞洛。同時(shí)，指南建議對(duì)于存在腎功能損傷的ACS患者替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷。,2013年ESC與EASD聯(lián)

25、合推出《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》,在抗凝治療方面，目前尚缺乏糖尿病及非糖尿病患者存在明顯差異的證據(jù)。此外，指南推薦ACS合并糖尿病患者使用ß受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，以減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。,[ESC2015]糖尿病合并新發(fā)ACS患者聯(lián)用依折麥布降脂更有效,IMPROVE-IT是當(dāng)前規(guī)模最大、持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的依折麥布相關(guān)試驗(yàn)，共納入18144例ACS患者；本次分析納入4933例（27%）I

26、MPROVE-IT研究糖尿病亞組患者，研究者發(fā)現(xiàn)依折麥布加他汀可使糖尿病患者1年時(shí)LDL-C降低1.1 mmol/L（單用他汀組降低0.6 mmol/L）。與安慰劑組相比，依折麥布治療組糖尿病患者的主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低14%（絕對(duì)降低5.5%，NNT=0.86；HR = 0.86；95% CI= 0.78~0.94），非糖尿病患者相對(duì)降低2%（HR = 0.98；95% CI = 0.91~1.04）。,N Engl J Med

27、2015.7.11,,依折麥布聯(lián)合他汀對(duì)糖尿病合并ACS患者尤為有效。依折麥布可阻斷腸道對(duì)LDL-C的吸收，這點(diǎn)與他汀降脂機(jī)制不同。糖尿病合并ACS，我們正努力管理的更好,目錄,ACS合并糖尿病流行病學(xué)ACS合并高血糖的預(yù)后ACS合并糖尿病臨床特點(diǎn)及治療策略ACS期間血糖管理ACS合并糖尿病患者的長(zhǎng)期管理,冠心病患者高血糖檢測(cè)方法,穩(wěn)定型冠心病患者? 在所有的冠心病患者中，未診斷為糖尿病者，應(yīng)常規(guī)行OGTT檢測(cè)，即測(cè)空腹及口

28、服葡萄糖后2小時(shí)靜脈血漿血糖；? 如果無(wú)糖尿病癥狀，兩次發(fā)現(xiàn)空腹血糖超過(guò)7.0mmol/L，即可診斷為糖尿病，不必行OGTT檢測(cè)；? 如果有糖尿病癥狀，且一次空腹血糖超過(guò)7.0mmol/L，則可以診斷為糖尿病，亦不需行OGTT檢測(cè)；? 對(duì)于血糖正常者，應(yīng)按中國(guó)糖尿病防治指南進(jìn)行一年一次的常規(guī)血糖檢查。,冠心病患者高血糖檢測(cè)方法,急性冠脈綜合征患者? 入院一周后至出院前，未診斷糖尿病者，于病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行OGTT檢測(cè)；? 出院后三

29、個(gè)月，于病情穩(wěn)定時(shí)，進(jìn)行OGTT復(fù)查，重新評(píng)價(jià)糖代謝狀況。,冠心病患者高血糖的處理原則,穩(wěn)定型冠心病患者?控制目標(biāo)：餐前血糖5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl），餐后小于10mmol/L（180mg/dl）20；? 監(jiān)測(cè)方式：糖尿病住院病人常規(guī)行血糖監(jiān)測(cè)；? 對(duì)于IGR（IGT和/或IFG）人群：心內(nèi)科醫(yī)生可選擇生活方式干預(yù)，如為IGT，可適當(dāng)藥物治療以控制血糖；? 對(duì)于糖尿病患者：必要時(shí)可應(yīng)用胰島素治療，心內(nèi)科

30、醫(yī)生也可建議患者去內(nèi)分泌科就診。,冠心病患者高血糖的處理原則,急性冠脈綜合征患者?控制目標(biāo)：血糖接近6.1mmol/L（110mg/dl），必須小于10mmol/L（180mg/dl）20； ? 監(jiān)測(cè)方式：最初監(jiān)測(cè)血糖3小時(shí)一次，隨病情穩(wěn)定，可相應(yīng)延長(zhǎng)血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間；? 靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖，應(yīng)注意循序漸進(jìn)，劑量個(gè)體化和血糖監(jiān)測(cè)，避免低血糖發(fā)生，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診。,ACS期間血糖管理,NICE-SUGAR研究顯示：危重患

31、者強(qiáng)化血糖控制增加低血糖（包括嚴(yán)重低血糖）發(fā)生率，低血糖與死亡危險(xiǎn)增加相關(guān)。多數(shù)危重患者血糖控制于7.8~10 mmol/L是較合適的目標(biāo)值，推薦基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療，采用有效和安全的降糖方案并且應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖，以減少低血糖的發(fā)生率。,目錄,ACS合并糖尿病流行病學(xué)ACS合并高血糖的預(yù)后ACS合并糖尿病臨床特點(diǎn)及治療策略ACS期間血糖管理ACS合并糖尿病患者的長(zhǎng)期管理,ACS合并糖尿病患者的長(zhǎng)期管理,荷蘭的社區(qū)研究顯示：部分A

32、CS糖尿病患者出院后不能堅(jiān)持服藥(如阿司匹林、他汀和β受體阻滯劑等)，而服藥依從性與患者1年后生存率密切相關(guān)。2型糖尿病伴ACS患者生活質(zhì)量較低，抑郁癥發(fā)病率較高，可能導(dǎo)致患者出院后藥物治療依從性下降，二級(jí)預(yù)防效果不容樂(lè)觀，患者出院后停藥顯著增加患者死亡率。,ACS合并糖尿病患者的長(zhǎng)期管理,“首次發(fā)生ACS的糖尿病患者出院后堅(jiān)持服藥(如阿司匹林、他汀和β受體阻滯劑等)的情況并不樂(lè)觀，而服藥依從性與患者1年后生存率密切相關(guān)。我們不僅要了