2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、老年人營養(yǎng)問題的評估與處理,,,基本情況,患者張某,男,85歲,軍隊離休干部,于2018-02-10,16:39入院。主訴:反復(fù)咳嗽、咳痰伴腹瀉1月余,發(fā)熱1天,現(xiàn)病史,患者于1月前(2017.12.27)受涼出現(xiàn)流涕,咳嗽、咳痰,四肢乏力,咳嗽伴咳黃色痰。胸部CT示:支氣管炎伴感染,部分病灶陳舊 。血常規(guī)無異常。給予可樂必妥抗感染治療?;颊呖垢腥局委熞恢芎螅?018.1.13)開始出現(xiàn)腹瀉,為稀便數(shù)次,量少,解不凈感。考慮患者抗

2、生素相關(guān)腹瀉。給予金雙歧+思密達(dá)+消化酶治療后稍有好轉(zhuǎn)出院?;颊叱鲈汉箝g斷出現(xiàn)腹瀉,解黃色稀便,約4-5次/日,量少,持續(xù)至今。,現(xiàn)病史及既往史,于2018年2月10日,患者出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫38.5℃,門診急查血常規(guī):白細(xì)胞計21.88*10^9/L↑、中性粒細(xì)胞比率81.9%↑、中性粒細(xì)胞絕對值17.92*10^9/L↑。患病以來精神欠佳,乏力,食欲差,睡眠差,體重下降,近1月體重下降約5㎏。 既往診斷“帕金森”10年,“

3、前列腺增生” 病史5年,體格檢查,入院后查體:體溫:37.5℃,脈搏:78 次/分,呼吸:20次/分,血壓:132/64mmHg,身高:170cm,體重:50kg,BMI:17.3口唇干燥,輕度脫水,皮溫適中,神清,表情淡漠雙下肺可聞及明顯濕啰音及哮鳴音心率78次/分,心臟及腹部查體無明顯異常,輔助檢查,床旁胸片:考慮炎性改變及部分陳舊病灶可能。心電圖(-)急查血常規(guī): 白細(xì)胞計數(shù)17.08*10^9/L↑、紅細(xì)胞計數(shù) 3.9

4、4*10^12/L↓、 血紅蛋白濃度113g/L↓、中性粒細(xì)胞比率91.3%↑、淋巴細(xì) 胞比率4.4%↓、淋巴細(xì)胞絕對值0.75*10^9/L↓。生化全套: 鉀3.03mmol/L↓、鈉131.10mmol/L↓、鈣1.84mmol/L↓、磷 0.27mmol/L↓、總蛋白46.60g/L↓、白蛋白26.40g/L↓、前 白蛋白 47

5、.7mg/L、乳酸脫氫酶249.60IU/L↑、總膽固醇 2.14mmol/L↓、超敏C反應(yīng)蛋白96.93mg/L↑、B型鈉尿肽 228.980pg/ml↑、降鈣素原0.20ng/nl,營養(yǎng)風(fēng)險評估,NRS總評分:3分MNA評分:14.5BMI:17.3 重度低蛋白能量營養(yǎng)不良!,入院診斷,肺部感染重度低蛋白能量營養(yǎng)不良抗生素相關(guān)腹瀉低蛋白血癥低鉀血癥低鈉血癥

6、帕金森綜合征前列腺增生,治療經(jīng)過,2.10 積極痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等查找病源學(xué) 美平 2.0g 靜滴 1/8h抗感染、止咳化痰、 糾正電解質(zhì)紊亂、補液擴容。2.12 -2.16 腹瀉,解黃色水樣便,最多約20余次/日。 白蛋白26.30g/L、前白蛋白47.70mg/L 多次復(fù)查大便常規(guī)、培養(yǎng)陰性。,治療經(jīng)過,調(diào)整腸道菌群紊亂

7、(金雙歧+美常安)促進(jìn)胃粘膜修復(fù)(谷氨酰胺顆粒)糾正低蛋白血癥 (輸注白蛋白)營養(yǎng)支持: 腸內(nèi)營養(yǎng):安素+小百肽 腸外營養(yǎng):卡文,治療效果,老年人營養(yǎng)問題的評估與處理,,主要內(nèi)容,老年人各項生理變化及正常的營養(yǎng)需求 老年人常見的營養(yǎng)問題老年人營養(yǎng)問題的評估老年人營養(yǎng)問題的處理,一、老年人各項生理變化,(一)感覺器官的改變:視力減退食欲刺激下降水晶體增厚等致視腺不良,攝食減少味覺組織改

8、變鼻腔氣味接受器萎縮致嗅覺敏感度減退,(二)消化道及消化液分泌的改變:牙齒松動或脫落唾液分泌減少胃酸內(nèi)在因子和胃蛋白酶減少——貧血胰臟消化及酶類分泌減少腸蠕動減慢,小腸吸收減少,腸黏膜萎縮——便秘,,一、老年人各項生理變化,一、老年人各項生理變化,(三)免疫功能的改變: 免疫系統(tǒng)隨年齡增長而老化,伴隨免疫功能的降低,老年人易患感染性疾病。免疫功能與機體營養(yǎng)狀況密不可分,營養(yǎng)是保護(hù)免疫功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。,(四)代謝

9、的改變:基礎(chǔ)代謝率(BMR)下降葡萄糖耐量減低,糖類及食物攝取受限膽固醇的穩(wěn)定度及吸收減低膽固醇及甘油酯含量上升,一、老年人各項生理變化,一、老年人各項生理變化,(五)其他: 1、疾病 老年人患多種慢性疾病,如心血管疾病、 腫瘤、糖尿病、痛風(fēng)、慢性腎臟病。 2、飲食單調(diào) 3、飲酒,二、老年人正常的營養(yǎng)需求,我國老年人每日營養(yǎng)攝取量(單位:大卡/天),熱量需求:,,蛋白質(zhì):1.0-

10、1.5g/(kg.d) 熱氮比:150:1葡萄糖:50%-70% 非蛋白熱卡 2-4g/kg.d脂肪:30%-50% 非蛋白熱卡 1-1.5g/kg.d水:2000-2500 ml/d電解質(zhì)、維生素、微量元素,二、老年人正常的營養(yǎng)需求,目前中國老人的膳食結(jié)構(gòu)特點: 以高脂肪、高熱量食物為主; 攝入蔬菜、水果較少; 攝入精米精面較多,三、老年人常見的營養(yǎng)問題,四、老年人營養(yǎng)

11、的評估,評估方法:定量評估(實驗室數(shù)據(jù)) 定性評估,評估工具,營養(yǎng)風(fēng)險篩查表 Nutritional Risk Screening(2002),NRS2002微型營養(yǎng)評估表 Mini Nutritional Assessment, MNA主觀全面評估 Subjective Global Assessment,SGA營養(yǎng)不良通用篩選工具 Nutrition Screening T

12、ool , MUST體質(zhì)指數(shù)法(BMI),營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS2002),營養(yǎng)支持的適應(yīng)證,①NRS總評分≥3,有營養(yǎng)風(fēng)險,需營養(yǎng)支持。(A) NRS總評分<3,單純的糖、電解質(zhì)輸液治療。 無須給予營養(yǎng)支持(A)②營養(yǎng)支持非急診處理措施,應(yīng)該在生命體征穩(wěn)定后才按適應(yīng)證“指南”和操作“規(guī)范”進(jìn)行。(A)③NRS 2002評分<3分,應(yīng)定期(1次/周)再評估,了解其NRS評

13、分的變化趨勢,以確定營養(yǎng)治療的必要性。 ——《指南》建議,微型營養(yǎng)評估-MNA,⑵微型營養(yǎng)評估-MNA,MNA篩查得分處理:,營養(yǎng)篩查評估工具-BMI,體質(zhì)指數(shù)法(Body Mass Index,BMI) 最方便,,評估方法,內(nèi)容: 病史和體格檢查、疾病狀況評定、精神和身體功能評價、實驗室檢查、液體平衡測定

14、、人體組成分析。,評估方法,身體檢查: 身高、體重、手臂直徑、皮膚脂肪厚度,皮膚彈性與甲床,肌力,握力,腓腸肌肌圍,眼瞼,腹部評估了解腹脹、排泄情況,視聽覺活動能力評估了解飲食需協(xié)助程度,既往消化營養(yǎng)病史。,身體檢查: ①三頭肌皮褶厚度(TSF):間接判斷體內(nèi)脂肪儲配量。 正常男性11.3-13.7mm,女性14.9-18.1mm。 ②上臂肌圍(AMC):判斷全是骨骼肌群量。 AMC=上臂中點周徑-3.14x

15、TSF, 正常男性22.8-27.8cm,女性20.9-25.5cm。,評估方法,血漿白蛋白(ALB,g/l)-反映蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況 正常范圍:35-55g/l 30-35g/l輕度營養(yǎng)不良 20-30g/l中度營養(yǎng)不良 <20g/l重度營養(yǎng)不良,評估方法 ——實驗室指標(biāo),鐵轉(zhuǎn)運蛋白(TFP, g/l)

16、 -評價蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良敏感指標(biāo)。 2.0-4.0 正常 1.5-2.0 輕度營養(yǎng)不良 1.5-1.0 中度營養(yǎng)不良 <1.0 重度營養(yǎng)不良,評估方法 ——實驗室指標(biāo),評估方法 ——實驗室指標(biāo),總淋巴細(xì)胞數(shù)(TLC)TLC=白細(xì)胞計數(shù)x

17、淋巴細(xì)胞百分率2.5-3.0x109/l 營養(yǎng)正常1.5-1.8x109/l 輕度營養(yǎng)不良0.9-1.5x109/l 中度營養(yǎng)不良<0.9x109/l 重度營養(yǎng)不良,評估方法 ——實驗室指標(biāo),膽固醇:140-250 gm/dl、>60歲增加30-40gm/dl葉酸:每日需求200ūg/dl血球容積(HCT):男性40-54gm/dl、女性37-4

18、7 gm/dl血紅素:男性14-17 gm/dl、女性12-16 gm/dl,營養(yǎng)狀況評價,四、老年人營養(yǎng)問題的處理,營養(yǎng)支持二大問題,要不要給?時機怎么給?方式:腸內(nèi),腸外給什么,給多少,營養(yǎng)支持二大問題,要不要給?時機怎么給?方式:腸內(nèi),腸外給什么,給多少,病人營養(yǎng)支持的時機,血流動力學(xué)穩(wěn)定水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡紊亂基本糾正高血糖、高血脂和高氮質(zhì)血癥基本控制無嚴(yán)重出血傾向,營養(yǎng)治療的時機選擇,指南共識強

19、調(diào):在考慮營養(yǎng)支持時機時一定要根據(jù)臨床具體情況而定。在嚴(yán)重應(yīng)激初期,機體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定,水、電解質(zhì)、酸堿失衡、循環(huán)與呼吸功能障礙未得到初步控制時,不論什么形式的營養(yǎng)支持均難以奏效,反而會加重上述紊亂,增加死亡率。(A) —《臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》,營養(yǎng)支持二大問題,要不要給?時機怎么給?方式:腸內(nèi),腸外給什么,給多少,營養(yǎng)支持的途徑,按營

20、養(yǎng)物的給予途徑分為胃腸內(nèi)營養(yǎng)(即完全腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng), Enteral Nutrition,EN)、胃腸外營養(yǎng)(即完全腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng),Parenteral Nutrition, PN),指南建議,①只要胃腸道解剖與功能允許,并能安全使用,應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。(B級)②任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足,考慮腸外營養(yǎng),或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)(PN,PN+EN)。 (C級)③一旦病人胃腸道可以安全使用時,則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或

21、口服飲食過渡。(D級),指南建議,④重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)(B級)⑤對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人,宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。(B級)⑥重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)(特別經(jīng)胃)時應(yīng)采取半臥位,最好達(dá)到30-45°。(D級)⑦經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。(D級),指南建議,⑧慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持,并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。(B級)⑨心血管疾病患者,不常規(guī)推薦使用腸外營養(yǎng)

22、(D級) 。需要營養(yǎng)支持的患者,若腸道有功能,則優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)(D級) 。極化液可用于有心功能不全及接受體外循環(huán)手術(shù)的患者(D級) 。,營養(yǎng)支持二大問題,要不要給?時機怎么給?方式:腸內(nèi),腸外給什么,給多少,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病適用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病適用型,疾病適用型,,【國家基本藥物目錄】,2002年版。,,,,,,,,,,,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,特

23、殊EN 類型,模塊型,氨基酸/短肽/整蛋白模塊,糖類制劑模塊,長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊,維生素制劑模塊,,,,,,【國家基本藥物目錄】,2002年版。,平衡型的要素膳制劑,維沃@ VIVONEX@ T·E·N游離氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)要素制劑100% 游離氨基酸。必需:非必需氨基酸=53:47,支鏈氨基酸比例高達(dá)33%。富含谷氨酰胺(12.9g/100g protein)。脂肪含量降至所需最低水平。富含硒、鉬

24、、鉻等微量元素。,平衡型的要素膳制劑,,百普素 ★蛋白質(zhì)來源:85%短肽鏈水解乳清蛋白,15%游離氨基酸。 ★脂肪來源:50%植物油,50%中鏈脂肪酸。 ★碳水化合物以麥芽糖糊精為主。不含乳糖。 ★能量密度:1kcal/ml。 ★能量分布:蛋白質(zhì)16%,脂肪9%,碳水化合物75%。 ★滲透壓410mOsm/ L。,,百普力----即用型液體制劑,①蛋白 提供能量16% 85%為短肽形式,15%不游離

25、氨基酸,②脂肪 提供能量9% 50%植物油,50%中鏈脂肪酸,③碳水化合物提供能量75% 麥芽糖糊精為主,不含乳糖, ④低滲透壓(410mOsm/L),平衡型的要素膳制劑,能全特XP-1(XP ANALOG),不含苯丙氨酸,具有特殊醫(yī)療目的的嬰兒喂養(yǎng)用粉劑食品,適用于0~12個月的、患有苯丙酮尿癥的嬰兒;含有必需和非必需氨基酸、碳水化合物、脂肪、礦物質(zhì)和微量元素。按人乳成分而進(jìn)行配方設(shè)計。除了苯丙氨酸和酪

26、氨酸外,其蛋白質(zhì)的組成與母乳相似。本品不含苯丙氨酸,而酪氨酸的量得到了加強。,疾病導(dǎo)向型的要素膳制劑,能全特XP-2(P—MUniversal),不含苯丙氨酸的氨基酸混合物,富含維生素、礦物質(zhì)和微量元素。適用于一歲以上患有苯丙酮尿癥的兒童、青少年和成人的飲食管理。種高蛋白含量,不含脂肪和碳水化合物的配方。在以不含苯丙氨酸、低蛋白的天然食品為主食時,可作為蛋白質(zhì)的補充。,疾病導(dǎo)向型的要素膳制劑,能全特MS-1(MSUD-Analo

27、g),不含亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸的,具有特殊醫(yī)療目的的嬰兒喂養(yǎng)用粉劑食品,適用于0~12個月的、患有楓糖尿病的嬰兒,含有必需和非必需氨基酸、碳水化合物、脂肪、礦物質(zhì)和微量元素。,疾病導(dǎo)向型的要素膳制劑,能全特MS-2(MSUD Maxamaid),不含亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸適用于一歲以上患有楓糖尿病的兒童、青少年和成人的飲食管理。富含維生素、礦物質(zhì)和微量元素。可作為從兒童期開始的平衡膳食補充,高蛋白含量,不含脂肪和碳水化合

28、物的配方。,疾病導(dǎo)向型的要素膳制劑,平衡型整蛋白制劑--能全素,蛋白質(zhì),酪蛋白來源,提供能量16%脂肪,100%植物脂肪,ω6:ω3=6:1提供能量35%碳水化合物,提供能量49%,麥芽糖糊精為主,不含乳糖維生素、礦物質(zhì)和微量元素,1.5升中所包含的量完全符合RDA標(biāo)準(zhǔn)低滲透壓(320mOsm/L),低渣,能全力(1.0 kcal/ml)配方,蛋白100%優(yōu)質(zhì)酪蛋白來源,提供能量16%脂肪100%植物脂肪,ω6:ω3=5:

29、1,提供能量35%碳水化合物麥芽糖糊精為主,不含乳糖,提供能量49% 含六種膳食纖維低滲透壓(250mOsm/L),平衡型整蛋白制劑,安素,平衡型整蛋白制劑,腸外營養(yǎng)成分的組成及使用,腸外營養(yǎng)成分的組成-葡萄糖,葡萄糖是靜脈營養(yǎng)的主要熱能供源,是大腦和紅細(xì)胞的能量底物。機體對葡萄糖的利用率為0.5g/Kg,每天最大利用率為750g ,但實際用量每天以200-300g為宜。應(yīng)激時機體對糖的利用率下降,應(yīng)用時要及時監(jiān)測血糖,隨時

30、調(diào)整。,腸外營養(yǎng)成分的組成—脂肪乳,脂肪乳供能值高,容易滿足高分解代謝病人對能量的需求,是體內(nèi)最大的能源EFA:亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸細(xì)胞膜的重要成分:磷脂+游離膽固醇甾體和性激素的前體—膽固醇人體內(nèi)轉(zhuǎn)運—各種脂蛋白,氨基酸制劑,平衡氨基酸樂凡命:8.5%(氮量14g/L), 11.4%(氮量18g/L)專用氨基酸肝用:安平10%(氮量15.3/L), 肝安(氮量12.2g/L)腎用

31、氨基酸:必需氨基酸,維生素和微量元素,在長期完全靜脈營養(yǎng)的狀況下,如無維生素的補充,2-3周就會出現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人,對維生素的需要量可能會顯著增加水樂維他,維他利匹特生物體內(nèi)的元素含量占0.01%以下者稱為微量元素,雖然需要量少,但具有重要的生理功能,可影響DNA、RNA的合成,抗體的生成,腸外營養(yǎng)1個月以上必須補充安達(dá)美,谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞的主要能源物質(zhì),維護(hù)腸屏障,減少腸通透性,防止細(xì)菌、

32、 內(nèi)毒素移位。,維持腸道的生理功能(分泌和吸收)。,促進(jìn)氮平衡與蛋白質(zhì)合成。,調(diào)節(jié)免疫功能。,特殊營養(yǎng)物質(zhì)--谷氨酰胺,提倡應(yīng)用三腔袋--- 即開、即混、即用,葡萄糖溶液,氨基酸溶液,脂肪乳,卡文(三腔袋) --- 即開、即混、即用,標(biāo)準(zhǔn)化的腸外營養(yǎng)配方,可滿足80%患者的需要,目前為長鏈脂肪乳。無需配置,數(shù)秒即可混合減少營養(yǎng)液被污染的幾率與單瓶輸注相比維持更好的氮平衡室溫下保存24個月

33、無需冷藏運輸,營養(yǎng)支持二大問題,要不要給?時機怎么給?方式:腸內(nèi),腸外給什么,給多少,營養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識 —機體能量消耗的估算,Harris-Benedict公式 男性BEE(kal/d) =66.4730+13.7516W+5.0033H-6.7750A 女性BEE (kal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A W:體重;H:身高;A:年齡,營養(yǎng)代

34、謝的基礎(chǔ)知識 ——能量需求,能量需求(Kcal/kg.d): 能量需要=BEE*活動系數(shù)*體溫系數(shù)*應(yīng)激系數(shù)活動系數(shù):臥床1.2,下床少量活動1.25,正?;顒?1.3體溫系數(shù):38℃為1.10,39℃為1.20,40℃為1.30 41℃為1.4應(yīng)激系數(shù):中等程度饑餓0.85-1.00,術(shù)后(無并發(fā)癥)1.0-1.05, 腹膜炎1.05-1.25,長骨骨折1.1

35、5-1.30,嚴(yán)重感染 1.30-1.55。,營養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識 ——能量需求,能量需求(/kg.d)休息狀態(tài) 25-30Kcal輕體力活動 30-35Kcal中體力活動 35-40Kcal重體力活動 >40Kcal重癥病人能量需求 25-45Kcal體重 按照理想體重和實際體重的均值計算,總結(jié),一個前提—個體化二個評估—營養(yǎng)狀態(tài)評估、

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