腔靜脈濾器植入術(shù)

1、腔靜脈濾器置入護(hù)理查房,,一、概述,下肢深靜脈血栓是一種常見的靜脈血栓，栓子脫落可導(dǎo)致肺栓塞，危及生命。下肢深靜脈血栓是指下肢筋膜內(nèi)靜脈內(nèi)血栓形成，包括小腿深靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌肉靜脈竇）、腘靜脈、股淺靜脈、股總靜脈、髂靜脈. 腔靜脈濾過器（VCF）是為預(yù)防上、下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動(dòng)脈栓塞而設(shè)計(jì)的一種濾過裝置。近年來濾器的設(shè)計(jì)經(jīng)過不斷改進(jìn)，已達(dá)到既能截獲栓子，又能保持下腔靜脈通暢的效果，并大大降低了并發(fā)癥發(fā)生

2、率。,二、腔靜脈濾器的分類,永久性濾器：Permanent Filter臨時(shí)性濾器: Temporal Filter可回收濾器：Retrievable Filter,常見永久性濾器,可回收濾器,三、濾器植入適應(yīng)證,下腔靜脈、髂股靜脈及下肢深靜脈內(nèi)存在游離、懸浮的較大血栓下腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)存在血栓，但伴有抗凝治療禁忌證已經(jīng)發(fā)生肺栓塞并有可能再次發(fā)生肺栓塞者慢性肺動(dòng)脈高壓伴高凝血狀態(tài)老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)各種血栓清除術(shù)前骨

3、盆及下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生深靜脈血栓者感染所致下腔靜脈內(nèi)膿毒性血栓栓子伴有下肢靜脈血栓形成的原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤上腔靜脈系統(tǒng)血栓，已發(fā)生或可能發(fā)生肺栓塞者，可于上腔靜脈內(nèi)置入濾器,下腔靜脈直徑過大或過小，與濾器設(shè)計(jì)值不符經(jīng)股靜脈途徑植入時(shí)，股靜脈、髂靜脈或下腔靜脈內(nèi)有血栓經(jīng)頸靜脈途徑植入時(shí)，頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈干、上腔靜脈內(nèi)有血栓孕婦，X線輻射影響胎兒廣泛或嚴(yán)重的肺栓塞，病情兇險(xiǎn)，生命垂危者,四、濾器植入禁忌證,五、

4、濾器植入患者準(zhǔn)備,全面體格檢查，如為下肢深靜脈血栓形成，需檢查并記錄雙下肢皮溫，足踝、小腿、膝及大腿周徑凝血機(jī)能測定，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）。作肝、腎功能生化檢測腹部平片及CT穿刺部位備皮向患者和家屬介紹濾器置入術(shù)的指征、操作過程、并發(fā)癥及其處理，簽手術(shù)知情同意書術(shù)前30分鐘肌注安定10mg,六、濾器置入前準(zhǔn)備腔靜脈造影,下腔靜脈造影，以了解下腔靜脈

5、管徑、有無彎曲、有無血栓，并確定雙腎靜脈開口的位置，作好標(biāo)記腎靜脈水平或其下4cm下腔靜脈內(nèi)存在血栓時(shí)，濾器則應(yīng)置放在腎靜脈水平之上 雙側(cè)髂股靜脈均有血栓或下腔靜脈內(nèi)存在血栓時(shí)，應(yīng)從一側(cè)頸內(nèi)靜脈（常經(jīng)右側(cè)）或肘前靜脈置入濾器的選擇宜根據(jù)下腔靜脈形態(tài)、病程、血栓大小及游離程度而定。新鮮和較短的血栓可選用臨時(shí)性濾器，較長及全下肢深靜脈血栓則宜選用永久性濾器,下腔靜脈濾器植入術(shù)的常見并發(fā)癥,下腔靜脈阻塞肺栓塞和肺栓塞復(fù)發(fā)濾器變形濾

6、器移位、遷徙至右心和肺動(dòng)脈濾器支腳穿透血管壁濾器折斷穿刺點(diǎn)出血穿刺點(diǎn)血栓形成感染,術(shù)前護(hù)理,1、心理護(hù)理：為了防止栓子脫落造成肺栓塞，要求患者絕對臥床休息，由于疼痛和限制下床活動(dòng)，給生活及工作帶來不便，使患者異常痛苦和極端焦慮，護(hù)理人員應(yīng)以極大的同情心關(guān)心和體貼患者，向患者及家屬介紹疾病特點(diǎn)、注意事項(xiàng)、手術(shù)放置濾器的必要性，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，積極配合治療和護(hù)理。2、嚴(yán)密觀察病情變化使用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)24h監(jiān)護(hù)，密切觀察

7、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。如患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、血壓下降、脈搏增快等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮肺栓塞的可能，立即將患者平臥，避免翻動(dòng)、深呼吸、咳嗽等劇烈活動(dòng)，給予高濃度吸氧，通知醫(yī)生，積極配合搶救。同時(shí)要注意患側(cè)肢體的觀察，如患肢的皮溫、腫脹、顏色、疼痛、麻木、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。,術(shù)前護(hù)理,3、絕對臥床休息向患者說明臥床休息的重要性，絕對臥床休息1~2周，抬高患肢20°~30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，使患

8、肢高于心臟水平，可減輕疼痛，并有利于靜脈回流，還可使血栓緊貼于靜脈內(nèi)膜。改變不良的生活習(xí)慣，絕對戒煙，進(jìn)食低鹽、低脂肪、低糖、高蛋白、富含纖維素的食物，多飲水，保持大便通暢，避免因用力排便導(dǎo)致腹壓升高，影響下肢靜脈回流。,術(shù)后護(hù)理,1、術(shù)后常規(guī)護(hù)理①使用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)24h監(jiān)護(hù)，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化及患肢皮膚顏色、溫度、腫脹、肢端循環(huán)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，觀察敷料有無滲血和穿刺部位有無血腫。②絕對臥床休息，經(jīng)

9、頸靜脈穿刺處應(yīng)用沙袋壓迫6h，注意有無悶氣、胸痛、呼吸方式的改變，防止血、氣胸的形成；經(jīng)股靜脈穿刺處，術(shù)后應(yīng)用沙袋壓迫6~8h ，觀察穿刺局部有無滲出，穿刺處有無血腫，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及皮膚溫度、顏色情況。,術(shù)后護(hù)理,2、使用溶栓藥物的護(hù)理：為預(yù)防術(shù)后感染，防止血栓再次形成，術(shù)后當(dāng)天給予靜脈滴注抗生素，患肢足背靜脈注射溶栓藥物、抗凝劑和血管擴(kuò)張劑。1）、使用藥物尿激酶、低分子肝素鈣。2）、方法NS50ml+尿激酶40萬U，用5號頭

10、皮針在患肢選擇足背靜脈緩慢靜推，低分子肝素鈣1支臍周注射。3）、觀察用藥后的不良反應(yīng)在用藥的過程中注意觀察口腔黏膜、牙齦、皮膚等處有無出血傾向，穿刺部位有無滲血及血腫，有無腹痛、嘔血、便血等；監(jiān)測出、凝血時(shí)間。4）、用藥注意事項(xiàng)：尿激酶直接使無活性的纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w維蛋白溶解酶，使血栓溶解。劇烈振蕩和室溫下超過8h，均可使配置好的尿激酶活性降低，在使用過程中應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，不用酸性溶液稀釋，以免效價(jià)降低。注射時(shí)注射速度應(yīng)

11、緩慢。溶栓后患肢不宜過早下床活動(dòng)，患肢不宜過冷或過熱。,術(shù)后護(hù)理,3、穿刺部位的選擇一般選擇足背靜脈，使用2根止血帶和頭皮針，這是利用下肢交通支的生理功能，在小腿下1/3處扎一根止血帶，以阻斷淺靜脈，使淺靜脈內(nèi)壓力增高；當(dāng)溶栓藥物注入1/3時(shí)，使用另一根止血帶扎在小腿上1/3處，將剩余的2/3溶栓藥全部注入，溶栓藥物通過交通支進(jìn)入深靜脈以達(dá)到更好的療效。,病史簡介,患者，李淑英，女，52歲，系“腰腿痛1月余伴發(fā)熱3天”入院 患者1月余

12、前無明顯誘因下出現(xiàn)腰部隱痛，呈持續(xù)性，主要位于脊柱，活動(dòng)后加重，休息時(shí)可緩解，余無明顯不適。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT提示右腎囊腫，于3.8行微創(chuàng)切除，但手術(shù)后疼痛未能緩解。后漸出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛，且腰部不能直立。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎MRI示：腰4.5，骶1.2椎體結(jié)核，合并腰5椎體壓縮骨折，椎體周圍、腰大肌旁寒性膿腫形成；腰2-3、3-4、4-5椎間盤輕度膨出；腰3、4椎體少許終板炎；腰椎退行性改變 。4.22收住我院4.23轉(zhuǎn)入我科，患者主訴仍有

13、腰痛，向右下肢放射 。4.28患者右下肢腫脹明顯。立即前往B超室行B超檢查：右下肢血液流速緩慢，未見明顯血栓形成。4.30患者訴右下肢腫脹較前日加重 ,急診B超提示右側(cè)髂外靜脈、股總靜脈內(nèi)血栓形成，右下肢皮下軟組織水腫。擬施手術(shù)：右下肢靜脈造影+下腔靜脈濾器植入+靜脈球囊擴(kuò)張+導(dǎo)管溶栓術(shù)5.2左下肢置管處予以鞘內(nèi)注射尿激酶30萬u后拔管局部換藥，根據(jù)血凝結(jié)果，“濾網(wǎng)”可根據(jù)患者1月后病情確定是否摘除。,護(hù)理診斷及措施,P1:疼痛—

14、與肢體腫脹，椎體病變有關(guān),I1: 觀察和記錄：密切觀察患者患肢疼痛的部位, 程度、動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、色澤和感覺I2:囑患者絕對臥床休息，抬高患肢,促進(jìn)靜脈回流并降低靜脈壓，減輕疼痛與水腫。I3:疼痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑使用止疼藥I4:非藥物性措施：觀察病情，傾聽患者主訴，分散病人注意力，如聽音樂 ，加強(qiáng)與患者的溝通,護(hù)理診斷及措施,P2：有出血的可能—與使用抗凝藥物有關(guān) I1： 觀察內(nèi)容：皮膚有無出血點(diǎn)，有無牙齦出血、鼻腔

15、出血、皮膚黏膜出血，有無黑便 I2：生活指導(dǎo):用軟毛牙刷牙，動(dòng)作輕柔；囑病人不用硬尖物剔牙、挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血；清淡飲食I3:治療護(hù)理：保護(hù)病人靜脈，避免反復(fù)穿刺；穿刺點(diǎn)部位延長按壓時(shí)間，避免出血；及時(shí)檢查凝血酶原值，調(diào)整溶栓藥物劑量I4:預(yù)防出血：禁止按摩患肢，臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作幅度過大,護(hù)理診斷及措施,P3：有皮膚完整性受損的可能—與長期臥床肢體腫脹有關(guān) I1：加強(qiáng)巡視，予以定時(shí)翻身I2：

16、向患者及家屬反復(fù)宣教翻身重要性，鼓勵(lì)其床上活動(dòng)，保持皮膚及床單位清潔干燥I3：預(yù)防性保護(hù)皮膚，如使用氣墊床、三角墊等I4：加強(qiáng)營養(yǎng),護(hù)理診斷及措施,P4:體溫高于正?！c手術(shù)后炎癥吸收有關(guān) I1：絕對臥床休息。嚴(yán)密觀察病情變化，體溫高于38.5℃時(shí)，應(yīng)每4小時(shí)測量一次體溫、脈博、呼吸I2：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多進(jìn)食，多吃水果，多飲水，保證每日攝水量達(dá)2500ml-3000ml，不能進(jìn)食者

17、，應(yīng)按醫(yī)囑從靜脈路補(bǔ)充營養(yǎng)與水分，同時(shí)監(jiān)測患者的尿量和出汗情況以便調(diào)整補(bǔ)液量I3：及時(shí)擦干汗液，更換衣被，防止著涼。I4：加強(qiáng)口腔護(hù)理,飲食前、后均應(yīng)漱口，保證口腔衛(wèi)生。口唇干燥者可涂以液狀石蠟或稀甘油。,護(hù)理診斷及措施,P5：有便秘的可能—與長期臥床有關(guān) I1：鼓勵(lì)病人多飲開水，多食含粗纖維豐富的食物和水果，培養(yǎng)病人定時(shí)排便的習(xí)慣I2：鼓勵(lì)加強(qiáng)床上活動(dòng)，也可用排便動(dòng)作以鍛煉提肛肌的收縮I3：提供病人最佳排便環(huán)境，協(xié)助病

18、人采取最佳的排便姿勢I4：予以心理護(hù)理，緩解病人羞怯心理,護(hù)理診斷及措施,P6：有感染的可能I1： 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染I2 ：嚴(yán)密監(jiān)測體溫，保持穿刺點(diǎn)敷料的清潔干燥I3：病房減少陪客，定時(shí)空氣消毒，嚴(yán)格無菌操作I4 ：告知患者注意防寒保暖，避免感冒進(jìn)食營養(yǎng)豐富的食物，增強(qiáng)免疫力,護(hù)理診斷及措施,P7：知識缺乏—缺乏疾病相關(guān)知識及注意事項(xiàng) I1: 健康宣教，向患者及其家屬介紹術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)I2:術(shù)后加

19、強(qiáng)營養(yǎng)，囑其進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素食物，增強(qiáng)抵抗力I3 :術(shù)后注意防寒保暖，以免感冒I4 :對病人疾病給予相關(guān)指導(dǎo)，使其了解自身疾病的發(fā)病原理，主要癥狀，藥物使用以及自我護(hù)理,出院指導(dǎo),1、用藥指導(dǎo)出院后，囑患者按時(shí)服用抗凝藥物，如華法林1片，每天1次，以預(yù)防新的血栓形成，并注意觀察皮膚、黏膜有無淤血、瘀斑，牙齦有無出血現(xiàn)象，定期到醫(yī)院復(fù)查出、凝血時(shí)間,根據(jù)出、凝血時(shí)間調(diào)整藥物劑量。在日常生活中，注意飲食營養(yǎng)，避免進(jìn)食

20、過多含維生素K類食物（如動(dòng)物肝臟、花生、芝麻、松子等）而影響抗凝劑的應(yīng)用效果。,出院指導(dǎo),2、預(yù)防靜脈血栓形成由于患者有深靜脈血栓病史，或者患者身體肥胖、肢體制動(dòng)或肢體癱瘓，應(yīng)采取積極措施，防患于未然，注意勞逸結(jié)合，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)、按摩肢體等能促進(jìn)靜脈回流，減少靜脈淤滯。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、控制體重、戒煙、減少動(dòng)物脂肪的攝入、控制感染均可減少血栓形成，適量口服抗凝劑可有效預(yù)防靜脈血栓，也是靜脈血栓形成高危傾向患者的長期預(yù)防措施。飲食